7例患者平均对接时间（10.29± 2.03）min, 平均手术时间（110.71± 15.66）min, 平均切除输尿管距膀胱壁长度（11.14± 2.92）cm, 平均出血（128.57± 15.66）mL, 术后3 d内和术后6个月肌酐分别为（92.72± 12.81）、（94.38± 6.8）μ mol/L, 随访时间为22.6个月（16~29.4个月）。均通过单次定位对接完成手术。所有患者术后6~12周拔出输尿管支架管。5例肿瘤患者术后24 h内行吡柔比星单次膀胱灌注, 术后病理均为尿路上皮癌, 其中高级别4例、低级别1例; pT₁期1例、pT₂期2例、pT₃期2例。pT_2-3期4例患者中, 3例患者接受辅助化疗（GC方案, 4周期）, 1例拒绝化疗。1例pT₃期接受化疗患者及1例pT₂期拒绝化疗患者术后16个月出现肝、肺、骨、脑多处转移死亡, 但末次影像学检查未见患侧肾脏输尿管及手术区域复发表现。1例pT₁期未接受化疗患者术后20个月膀胱内复发。1例术前诊断输尿管狭窄患者, 拔出支架管后再次出现肾积水, 输尿管镜探查无法通过梗阻处, 后行肾造瘘术。术后前2年每3个月复查一次, 随后每年复查2次。复查项目包括影像学检查及膀胱镜检查等（表2）。

表2

表2

表2 患者随访情况 患者 诊断 分期 分级 辅助化疗（GC方案） 术后6个月血清 肌酐/（μ mol· L-1） 患侧肾输尿管 随访情况 1 输尿管尿路上皮癌 pT2 H 否 72 无异常 多发转移, 死亡 2 输尿管尿路上皮癌 pT2 H 是 121 无异常 无复发, 转移 3 输尿管狭窄, 孤立肾 — — — 94 无异常 肾盂输尿管无扩张 4 输尿管尿路上皮癌 pT3 H 是 87.7 无异常 多发转移, 死亡 5 输尿管尿路上皮癌 pT3 H 是 107 无异常 无复发, 转移 6 输尿管狭窄, 孤立肾 — — — 105 肌瓣输尿管吻合口狭窄 肾盂输尿管无扩张 7 输尿管尿路上皮癌 pT1 L 否 74 无异常 膀胱内复发

表2 患者随访情况

自1992年Nezhat等^[4]报道通过腹腔镜手术治疗输尿管梗阻以来, 越来越多的研究显示腹腔镜手术较开放手术有出血更少、住院时间更短及恢复更快的优点。但涉及上尿路重建的普通腹腔镜手术, 对外科医生的要求较高, 需要丰富的腔镜手术经验、精细的缝合操作等。而对于复杂的腔镜手术, 达芬奇机器人手术系统可以缩短医生手术学习曲线, 更高效地完成手术。现阶段机器人辅助手术正逐步替代原有的开放手术和普通腹腔镜手术, 多个学科都可以应用机器人完成相应手术操作。它具有的3D视野、10倍术区放大、颤动过滤、灵活机械臂手腕及精准传动等特点让医生在手术区有着直观的感受和更精细的操作^[5]。因此机器人腹腔镜手术处理输尿管肿瘤、狭窄和损伤与普通腹腔镜手术相比创伤更小也更安全, 同时具有开放手术相同的治疗效果。机器人辅助腹腔镜手术可以应用于多种输尿管手术当中, 特别是涉及上尿路重建的手术, 如输尿管部分切除术、输尿管吻合术、输尿管膀胱再植术、膀胱腰大肌悬吊术及膀胱肌瓣术等^{[6, 7]}。

上尿路尿路上皮癌占尿路上皮癌的5%, 手术是目前主要的治疗方式^[8]。无论肿瘤的位置如何, 肾输尿管全长切除术+膀胱壁袖状切除术是标准治疗方式。对于低危的上尿路尿路上皮癌, 也可优先选择保留肾脏的手术, 生存率与根治性手术相似。当需要尽可能保留患者术后肾功能时, 一些高危输尿管肿瘤也可行保留肾脏的治疗方式^[9]。Seisen等^[10]回顾性分析586例输尿管部分切除术与3 692例肾输尿管全长切除术后患者情况, 结果表明两者的5年肿瘤特异性生存率、总生存率、无远处转移率、无复发率无明显差异。Lane等^[11]研究发现接受肾输尿管全长切除术患者术后eGFR下降约21%, 这使得近61%的术后患者无法使用铂类药物化疗, 特别是70岁以上患者, 一大部分患者无法在根治术后接受铂类药物化疗^[12]。本资料中5例肿瘤患者术后可能需要辅助化疗, 因此我们选择了保留肾脏的手术治疗。手术前后患者血肌酐平均值分别为110.86 μ mol/L和92.72 μ mol/L, 术后6个月血肌酐94.38 μ mol/L, 患者肾脏功能未受显著影响。

研究表明, 肌层浸润性上尿路尿路上皮癌预后不佳, pT₂/pT₃期患者 5年疾病特异性生存率< 50%, pT₄期患者5年疾病特异性生存率< 10%^[9]。本文5例肿瘤患者中有2例术后16个月因全身多发转移死亡, 但患者末次影像学检查并未见患侧肾输尿管及手术区域内复发。肾输尿管全长切除术后膀胱内复发是一种常见情况, 约29%患者术后平均22.2个月出现膀胱内复发^[13], 本资料中1例患者术后20个月出现膀胱复发, 这与其他相关报道结果相符, 该患者再次行经尿道膀胱肿瘤激光汽化切除术, 术后病理为低级别非浸润尿路上皮癌。

传统机器人远端输尿管手术多采用截石位, 镜头12 mm Trocar位于中线, 8 mm Trocar以中线为对称线置入腹腔。而处理中上段输尿管时需重新调整患者体位, 重新定位对接机械臂, 某些情况下还要新增Trocar孔位^{[6, 7, 14]}, 增加了手术步骤。单一体位对于同时切除中上段输尿管及行膀胱肌瓣术难度较大, 目前未见相关报道。Ye等^[15]提出一种定位对接方案以完成肾输尿管全长切除术加膀胱壁袖状切除术, 方案为采用患者背侧垂直入路床旁机械臂系统, 将8 mm Trocar套入12 mm Trocar中, 提前穿刺置入Trocar, 在手术中处理不同区域时调整机械臂与不同Trocar对接来完成手术。Zargar等^[16]则采用人体中线处直线方式设计Trocar孔位, 单次对接床旁机械臂完成肾输尿管全长切除术加膀胱壁袖状切除术, 但术中存在机械臂间相互碰撞。本资料中患者取健侧卧位, 机械臂由足侧与人体成45° 路入, 使用3条机械臂, 适当扩大8 mm Trocar相对距离, 这样既能保证机械臂与镜头臂之间不发生碰撞, 也能增加机械臂在手术区域的活动范围, 同时避免二次定位对接增加手术时间及步骤。相比其他机器人辅助腹腔镜输尿管重建手术, 手术时间相对较短, 虽然估计出血量稍多, 但患者无术中紧急输血, 这可能与一些病例游离范围较大, 病灶粘连较重有关。1例患者拔除支架管当日即出现肾积水表现, 输尿管镜及导丝无法通过吻合处, 随后行肾造瘘术, 这可能与术中处理输尿管残端时影响到血液供应有关。

本资料患者切除的输尿管长度为（11.14± 2.92） cm, 均可通过膀胱肌瓣术重建上尿路, 我们总结经验如下。术前应充分评估拟切除的输尿管距膀胱壁长度, 当近端输尿管切除部位超过髂外动脉以上时（或拟切除术长度> 8 cm时）, 可采用本术式, 但术中应注意以下几点：①充分游离膀胱前间隙, 必要时游离健侧膀胱壁, 使膀胱可以充分拉向患侧。②膀胱肌瓣需注意基底部的宽度, 同时输尿管游离时也应注意对其血供的保护。③吻合输尿管残端与膀胱肌瓣时应注意进针方向与输尿管平行, 减少缝合对输尿管血供的影响, 确保输尿管无扭转、无张力, 打结时避免吻合口缩窄。

本文病例数较少, 缺少机器人辅助腹腔镜肾输尿管全长切除术为对照, 随访时间也较短, 因此有一定的局限性。随着机器人系统的发展, 新一代机器人手术系统da Vinci Xi正逐步在国内开展。Xi系统特殊结构可以使定位对接时间减少到7 min。与Si相比术中降低了机械臂之间的碰撞概率, 简化了Trocar定位等。特别是行肾输尿管全长切除术时, 镜头可随时调换到其他机械臂上, 从而使多区域手术操作更简便快捷^[17]。对于目前Si系统, 单次定位对接机器人辅助腹腔镜行输尿管长段切除加膀胱肌瓣术, 可用于治疗中上段输尿管肿瘤或输尿管狭窄等。但该术式仍需更多病例及更长时间随访来进一步优化手术步骤和验证远期疗效。