临床实际工作中, 对于最常见的临床型VC, 手术适应证的选择主要参考三大指南以及专家共识^[7], 包括：⑴VC合并精液质量异常, 男方不育而女方生育能力正常; ⑵曲张合并同侧睾丸萎缩; ⑶VC伴随久治不愈的疼痛、前列腺炎、附睾炎等, 经保守治疗无效; ⑷Ⅱ 度以上的VC伴随睾酮水平下降。虽然精索静脉结扎手术可缓解因静脉曲张所造成的疼痛^[8], 但在提高生育率方面, 一直存在不同的观点。Baazeem等^[9]的Meta分析纳入了4项随机对照试验, 结果显示精索静脉结扎手术虽然可以改善患者的精液质量, 却不能提高配偶的自然受孕率。而Kim等^[10]纳入7项随机对照试验的Meta分析也得出了相同的结论。不过, Kirby等^[11]和Esteves等^[12]分别通过Meta分析却发现, 精索静脉结扎手术不但可提高患者配偶的受孕率, 还能够提高活胎出生率。但遗憾的是, 这两项Meta分析所纳入的研究都是回顾性研究。尽管精索静脉结扎手术在提高受孕率上存在争议, 但提高精液质量的作用是肯定的。欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology, EAU）指南提出出治疗伴发的VC可为原因不明的男性不育症或精液质量异常的患者带来潜在益处, 并作为1a类证据推荐^[13]。

对于亚临床型的VC, 围绕手术指征的争议不多。Yamamoto等^[14]、Grasso等^[15]和Unal等^[16]先后在上世纪末就已经通过随机对照试验分别证实, 精索静脉曲张手术对提高亚临床型VC患者配偶的自然受孕率是无效的。也有学者认为针对亚临床型的VC患者进行手术可以显著提高配偶受孕率, 并通过研究加以证实^[17], 但受限于研究非随机对照, 结果有待进一步验证。目前EAU、中华医学会泌尿外科分会（Chinese Urology Association, CUA）指南、专家共识等不建议对亚临床型VC进行手术治疗^[7]。

处于青春期的男性也是VC的好发人群。这部分人群由于处于生长发育阶段, 就诊的主诉往往不是不育或疼痛, 而是体检时发现双侧睾丸大小不一致。此外, 还有部分患者的VC是继发于胡桃夹综合征而被发现。不少研究表明青春期的VC与睾丸生长减缓有关, 并且萎缩的睾丸对精液质量的影响相对更大^{[18, 19, 20]}。对这部分患者进行预防性的精索静脉结扎手术, 虽然可以改善睾丸的生长发育情况, 但是并不能显著提高精液质量。更重要的是, 并非所有的青少年VC患者婚后都会出现不育。并且有学者发现对青少年VC患者进行预防性的精索静脉结扎手术对于日后妊娠率的改善尚无法进行有效评估, 并且这一做法还存在过度治疗的嫌疑^[21]。因此, EAU指南仅推荐其作为睾丸生长停滞有严格记录的青少年患者的治疗措施。对于青少年型VC的手术适应证, CUA指南的推荐是曲张伴有同侧睾丸的体积缩小。在临床实际工作中, 结合指南以及一些专家共识^[7], 大多数外科医师接受的指征包括：⑴曲张程度达到Ⅱ 度以上; ⑵患侧睾丸体积较健侧缩小超过20%; ⑶VC合并精液质量异常; ⑷VC并发严重的相关症状; ⑸双侧VC。同时是否手术也还需结合患者的意愿加以适当选择。

近年随着微创技术的不断进步, 传统的精索静脉结扎术逐步朝微创方向发展。腹腔镜精索静脉结扎术最早可追溯到1991年, 由Sanchez等^[24]和Aaberg等^[25]报道, 目前该术式已成为应用最广泛的微创治疗VC术式之一。依照结扎方法的不同, 可分为高选择性精索静脉高位结扎术与集束性精索内血管高位结扎术, 其区别在于结扎静脉的同时是否将动脉和淋巴管一并结扎。腹腔镜精索静脉高位结扎术相比传统开放手术, 优势更显著：⑴具备腔内放大作用, 可使得视野更清晰, 结扎更准确、安全; ⑵结扎位置更高, 可有效避免漏扎所造成的曲张复发; ⑶手术切口小, 出血少, 术中无需游离提睾肌, 利于术后快速康复; ⑷可以在一次术中同时处理双侧病变; ⑸对精液质量的改善更加显著^{[26, 27]}。除了最常见的三孔法或两孔法外, 经脐单孔腹腔镜精索静脉结扎术的研究也被报道^[28], 相比传统的腹腔镜方法, 单孔法手术切口更美观, 但精液质量改善方面并无显著差异, 并且手术时间相对更长^{[29, 30]}。除了Trocar数量的变化, 近年还有免气腹腹腔镜精索静脉高位结扎术的报道^{[31, 32]}。该术式除了具备传统腹腔镜精索静脉高位结扎术的优势外, 还能避免CO2气腹对患者呼吸、循环系统的影响, 并且在麻醉方式的选择上更灵活, 不失为一种安全经济的新方法^[33]。

机器人手术系统具有放大的三维视野、超越人手灵活程度的机械臂, 以及无可比拟的操作稳定性, 这使得其在泌尿系肿瘤切除及尿路重建领域大放光彩。不少学者受到启发, 开始尝试将其应用于男科领域中。Shu等^[34]2008年首先报道了应用da Vinci机器人手术系统进行的精索静脉高位结扎术。结果显示该方法安全、有效, 患者术后恢复快, 更重要的是, 术中可以有效消除医师手部颤抖, 但主要问题是费用高昂。近5年国内的机器人制造商也如雨后春笋般不断崛起, 围绕国产化的机器人手术系统不断进行相关研究及测试。周翔等^[35]率先尝试应用国产“ 图迈” 机器人接入5G网络, 在相隔5800公里的两地对患者进行机器人辅助腹腔镜下精索静脉高位结扎术并获得成功。与传统手术方法相比, 机器人精索静脉高位结扎术在手术技术设备、可靠性及安全性上有所提升, 但费用高昂的主要问题也相对突出, 更重要的是, 由于缺少多中心大规模的随机对照研究以及长时间的随访, 截至目前尚没有得出该术式能够改善精液质量及精子活力有统计学差异的结论^{[36, 37]}。

显微技术很早就已经应用于外科领域。1992年美国康奈尔大学康奈尔医学中心的Goldstein等^[38]最先报道了保留精索内动脉及淋巴管的精索静脉高位结扎术。借助显微镜的立体放大视觉, 可以清晰辨认静脉、动脉、淋巴管及神经, 使手术结扎效率大幅提高。此外利用3D视频显微系统进行手术的研究也被报道^[39]。目前该术式衍生出经外环口下方及上方两种入路^[40], 经外环口下方入路逐渐被广泛应用, 成为治疗VC的首选术式之一^[41]。

多数学者认为低位结扎能有效阻断与精索内静脉交通的所有静脉, 并且可同时处理引带静脉等精索内静脉系统以外的其他静脉, 有效避免漏扎造成的复发。大量研究表明, 在改善精液质量、预防并发症发生、防止术后复发、快速康复等方面, 显微外科手术要显著优于传统开放手术甚至腹腔镜手术^{[42, 43, 44]}。但缺点也同样显著, 对于没有显微镜设备的基层医院不友好, 而这部分医院恰恰是接诊VC患者的主力军。同时显微手术更加精细, 对外科医师的操作门槛也相对要求较高, 手术时间的延长也使麻醉及感染风险相应增加。研究表明采用微型结扎钉代替传统丝线进行结扎操作, 在保证安全的前提下可显著缩短手术时间^[45]。

介入手术严格来说属于介入放射医学的范畴。作为一种新兴的微创治疗方法, 介入精索静脉栓塞/硬化术可以作为外科手术的一种替代方案。手术经皮穿刺置入导丝引导, 通过造影确定病变位置后通过注入泡沫硬化剂或弹簧栓子进行栓塞, 从而封闭精索静脉达到治疗目的。根据入路的不同, 分为经阴囊蔓状静脉丛或腹股沟精索静脉途径的顺行法以及经股静脉途径的逆行法两种^[46]。研究表明顺行法的成功率相对更高, 该术式的优势在于局麻操作, 术后疼痛轻, 恢复快, 并发症相对较少。不过受限于栓子不稳定且容易移位, 导致术后复发率相对较高, 并且该术式操作难度大、门槛高、射线暴露多以及手术费用高昂等问题限制了其被广泛推广应用^[47], 国内目前应用不多。

精索静脉结扎术后的睾丸萎缩, 绝大多数是结扎睾丸动脉造成的。所以, 学术界对于精索静脉高位结扎术中睾丸动脉是否保留, 长期以来一直存在不同的观点。传统观点认为, 精索静脉结扎术中保留睾丸动脉, 可显著改善精液质量、降低复发率, 并能预防睾丸萎缩、鞘膜积液、附睾炎等并发症的发生^{[48, 49]}。而反对者则认为, 除了睾丸动脉外, 睾丸和附睾还有输精管动脉及提睾肌动脉供血, 结扎睾丸动脉并不影响睾丸的血液供应^[50]。而单独将静脉从血管束中分离结扎显著增加手术难度及时长, 也相应增加副损伤的风险。研究表明结扎睾丸动脉后精子活力较保留睾丸的患者提升更显著。采用何种方法, 目前尚无统一的标准, 主要还是参照术者经验及手术使用何种设备^[51]。但是, 保留睾丸动脉无疑有利于减少睾丸萎缩以及鞘膜积液等并发症发生, 从这一角度出发, 笔者认为如果能利用显微外科或腹腔镜等在术中清晰辨认睾丸动脉, 加以分离并保护仍是利大于弊。

精索静脉结扎术后睾丸鞘膜积液的发生率为3%~40%, 淋巴管误伤是直接原因。毫无疑问的是, 保留淋巴管对于预防术后睾丸鞘膜积液至关重要。但问题是, 淋巴管极其细小且色泽透明, 单靠肉眼难以分辨。Schwentner等^[52]报道, 在显微外科精索静脉结扎术中通过注射异硫蓝可有效提高精索内淋巴管的辨识度, 并显著降低术后鞘膜积液的发生率。

无论采用何种术式, VC患者术后都存在复发的风险。研究表明术后复发率为1.05%~14.97%。主要原因一部分是术中漏扎精索静脉以及引带静脉造成, 另一部分则是术后出现回流静脉梗阻或所建立的静脉侧支功能异常所致^[53]。所以术中仔细辨认、避免遗漏是预防复发的关键。对于复发的判断标准, 国外有少部分学者以触诊作为诊断标准^[54]。不过CUA指南仍建议在手术后6个月, 以多普勒超声检查及触诊结果异常作为诊断标准。

附睾炎也是常见并发症之一, 主要与睾丸动脉损伤造成附睾组织缺氧、继发感染有关。此外, 腹腔镜手术所导致的生殖股神经损伤以及经腹股沟途径的髂腹股沟神经损伤也较为常见, 这些主要与术者的经验相关。另外, 腹腔镜手术后的阴囊气肿、皮下气肿也是腹腔镜手术的特有并发症。