引用本文
马光, 李红阳, 宋殿宾, 马红亮, 李俊鹏, 辛立升, 王志勇. 经尿道钬激光整块切除术与等离子电切术治疗高危非肌层浸润性膀胱癌的比较研究[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(6): 396-401.
Ma Guang, Li Hongyang, Song Dianbin, Ma Hongliang, Li Junpeng, Xin Lisheng, Wang Zhiyong. A comparetive study of transurethral holmium laser en bloc resection versus plasma electrosurgery for high-risk non-muscle invasive bladder cancer. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(6): 396-401.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.06.008
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经尿道钬激光整块切除术与等离子电切术治疗高危非肌层浸润性膀胱癌的比较研究
马光1,*, 李红阳1, 宋殿宾1, 马红亮2, 李俊鹏1, 辛立升1, 王志勇1
1承德医学院附属医院:泌尿外科,承德 067000
2承德医学院附属医院:神经外科,承德 067000
通信作者: 马光,toaleau28@21cn.com
收稿日期: 2022-09-13
基金项目:承德市科学技术研究与发展计划项目（202006A056）
摘要

目的:探究经尿道钬激光整块切除术与等离子电切术治疗高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的临床效果。方法:纳入2018年3月至2020年3月我院96例高危NMIBC患者,随机分为电切组（48例）和钬激光组（48例）,分别行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术、经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术治疗。比较两组手术情况、术后康复情况、血清炎性因子[高迁移率族蛋白1（HMGB1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）]、微小RNA-200b（miR-200b）、miR-119a水平、并发症发生率。术后随访2年,比较两组复发、转移及生存状况。结果:钬激光组相比电切组出血量少[（20.86±5.08）ml vs.（23.71±5.42）ml],膀胱持续冲洗时间[（13.15±3.62）h vs.（17.08±5.13）h]、导尿管留置时间[（2.38±1.16）d vs.（4.17±1.42）d]和住院时间短[（5.03±1.37）d vs.（5.92±1.45）d],并发症总发生率低[4.17%（2/48）16.67% vs.（8/48）],差异均具有统计学意义（ P<0.05）。钬激光组相比电切组术后3 d血清HMGB1、IL-6、TNF-α水平低,两组患者术后3个月相比术前血清miR-200b水平高,miR-119a水平低,差异均具有统计学意义（ P<0.05）。术后随访2年,钬激光组脱落2例,电切组脱落4例。钬激光组复发率、转移率较电切组低,差异具有统计学意义（ P<0.05）。结论:与经尿道膀胱肿瘤等离子电切术比较,采用经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术治疗高危NMIBC疗效可靠,且能明显减轻手术创伤,降低术后并发症发生率,促进术后康复,减少肿瘤复发和转移。

关键词: 膀胱肿瘤; 钬; 并发症
A comparetive study of transurethral holmium laser en bloc resection versus plasma electrosurgery for high-risk non-muscle invasive bladder cancer
Ma Guang1,*, Li Hongyang1, Song Dianbin1, Ma Hongliang2, Li Junpeng1, Xin Lisheng1, Wang Zhiyong1
1Department of Urology, the Affiliated Hospiital of Chengde Medical University, Chengde 067000 ,China
2Department of Neurosuegery, the Affiliated Hospiital of Chengde Medical University, Chengde 067000 ,China
Corresponding author: Ma Guang, toaleau28@21cn.com
Abstract

Objective: To investigate the clinical effect of transurethral holmium laser en bloc resection and plasma electrosurgery in the treatment of high-risk non-muscle invasive bladder cancer （NMIBC）.Methods: 96 patients with high-risk NMIBC in our hospital from March 2018 to March 2020 were selected and randomly divided into electrosurgery group （48 cases） and holmium laser group （48 cases）. The holmium laser group was treated with en bloc holmium laser resection of the bladder tumor through the urethra. The operation conditions （operation time, blood loss）, postoperative rehabilitation （continuous bladder irrigation time, urinary catheter indwelling time, hospital stay）, tthe incidence of complications and serum inflammatory factors [High mobility group protein 11 （HMGB1）, interleukin-6 （IL-6）, tumor necrosis factor alpha （TNF-α）], microRNA-200b （miR-200b）, miR-119a levels, postoperative follow-up 2 Years, the recurrence, metastasis and survival status of the two groups were statistically compared.Results: Compared with electrosurgery group, holium laser group had lower hemorrhagic volume [（20.86±5.08）ml vs. （23.71±5.42）ml], duration of persistent bladder irrigation [（13.15±3.62）h vs. （17.08±5.13）h], duration of catheter indwelling [（2.38±1.16）d vs. （4.17±1.42）d], and short hospital stay [（5.03±1.37）d vs. （5.92±1.45）d], and lower overall complication rate [4.17%（2/48）16.67%vs（8/48）], with statistical significance （ P<0.05）.Serum levels of HMGB1, IL-6, and TNF-α were lower in the holimu laser group than in electrosurgery group at 3 days postoperatively, and the differences in serum levels of miR-200b and miR-119a were significant （ P<0.05）.After postoperative follow-up of 2 years, 2 patients in the holium laser group and 4 in the electrosurgery group had radiographic drops.The recurrence and metastasis rates were lower in the holium laser group than in the electrosurgery group, and the difference was statistically significant （ P<0.05）.Conclusion: Compared with transurethral plasma electroresection of bladder tumor, transurethral en bloc resection of bladder tumor with holmium laser in the treatment of high-risk NMIBC has a reliable effect, and can significantly reduce the surgical trauma, reduce the incidence of postoperative complications, and promote postoperative recovery. Reduce tumor recurrence and metastasis.

Keyword: bladder tumor; holmium; complications

膀胱癌是我国发病率最高的泌尿生殖系统肿瘤, 在世界恶性肿瘤中发病率居第9位, 死亡率居第13位[1, 2]。非肌层浸润性膀胱癌（nonmuscleinvasive bladder cancer, NMIBC）是膀胱癌常见类型, 约占初发膀胱癌的70%[3]。NMIBC的治疗方法主要为经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumors, TURBT）, 其疗效确切[4, 5]。但近年研究发现, TURBT易引起闭孔神经反射, 严重者甚至导致膀胱穿孔, 且电切过程中脱落的肿瘤细胞可能导致术后复发[6]。为解决TURBT存在的问题, 许多新的手术方式开始应用, 特别是钬激光手术因创伤小、围手术期并发症少, 有望成为腔内切除膀胱肿瘤的理想方法[7]。为此, 本研究探讨了经尿道钬激光整块切除术与等离子电切术治疗高危NMIBC的临床效果。

1 资料与方法
1.1 临床资料

纳入2018年3月至2020年3月我院高危NMIBC患者96例, 随机数字表法分为钬激光组和电切组, 每组48例。钬激光组采用经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术治疗, 电切组采用经尿道膀胱肿瘤等离子电切术治疗。纳入标准：⑴符合高危NMIBC诊断标准[8]; ⑵初发患者; ⑶具备膀胱癌手术指征[9]; ⑷已签署知情同意书。排除标准：⑴淋巴结及远处转移; ⑵严重肝肾功能障碍; ⑶严重心脑血管疾病; ⑷血液系统疾病; ⑸自身免疫性疾病; ⑹合并其他恶性肿瘤; ⑺感染、关节炎等疾病。

1.2 手术方法

电切组：采用经尿道膀胱肿瘤等离子电切术治疗, 腰硬联合麻醉, 膀胱截石位, 经尿道置入Fr 27 0lympus连续灌洗电切镜, 冲洗液为生理盐水, 常规探查, 明确肿瘤位置、大小、数量、与周围组织关系等情况, 确定切除顺序及方法后将病灶组织完整切除, 电切功率160 W, 电凝功率80 W, 电切深度至浅肌层, 完成后对病灶周围2 cm范围内正常黏膜组织行电灼处理, 随后冲洗术区, 吸出切除组织送病理检查, 确认无出血后留置Fr 22三腔导尿管。

钬激光组：采用经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术治疗, 麻醉、体位等与电切组相同, 经尿道置入操作镜、钬激光光纤, 冲洗液为生理盐水, 常规探查, 明确肿瘤位置、大小、数量、与周围组织关系等情况, 确定切除顺序及方法后进行切除, 功率设置为50~80 W, 能量1.0~1.5 J, 术中根据切除、止血需求适当调整功率, 于距离肿瘤基底外1.0~1.5 cm处将膀胱黏膜切开, 钝性剥离瘤体, 切除深度达肌层, 整块切除肿瘤组织, 完成后对病灶周围2 cm内正常黏膜组织行钬激光灼烧处理, 随后冲洗术区, 吸出切除组织送病理检查, 确认无出血后留置Fr 22三腔导尿管。

术后治疗：两组术后均放置导尿管, 术后24 h内常规行吉西他滨灌注化疗, 保留1 h, 随后每周进行1次灌注化疗, 8次后改为每月1次, 总疗程1年。

1.3 观察指标

⑴两组手术和术后康复情况。⑵两组术后病理分期准确性, 术后取病灶组织送病理检查, 与术前病理分期比较, 统计准确性。⑶两组术前、术后3 d血清炎性因子[高迁移率族蛋白1（high mobility group protein 1, HMGB1）、白细胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、肿瘤坏死因子α （tumour necrosis factor-α , TNF-α ）], 采集患者术前、术后3 d空腹静脉血3 ml, 离心取血清, 采用免疫比浊法（试剂盒：上海劲马生物科技）测定血清HMGB1水平, 采用酶联免疫吸附法（试剂盒：郑州安图生物工程）检测血清IL-6、TNF-α 水平。⑷两组术前、术后3个月血清微小RNA-200b（miR-200b）、miR-119a水平, 采集患者术前、术后3个月空腹静脉血3 ml, 离心取血清, 采用实时荧光聚合酶链式反应（PCR）（试剂盒厂家：德国Qiagen）检测。⑸两组术后3个月内并发症发生率。⑹术后随访2年, 于术后3个月接受第1次膀胱镜检查, 之后每3个月均需进行1次膀胱镜检查, 持续2年, 统计比较两组复发、转移及生存状况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS22.0对数据进行分析。计量资料符合正态分布用均数± 标准差 （$\bar{x}± s$） 表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ2检验或Fisher精确检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

两组患者年龄、性别、病理分期等基线资料差异无统计学意义（P>0.05; 表1）。

表1 两组患者基线资料比较 （n=48）
2.2 两组患者手术及术后康复情况比较

钬激光组相比电切组出血量少, 膀胱持续冲洗时间、导尿管留置时间和住院时间短, 差异具有统计学意义（P< 0.05; 表2）。

表2 两组患者手术及术后康复情况比较 （n=48, $\bar{x}± s$）
2.3 两组患者病理分期准确性比较

钬激光组术后病理分期：Tis 7例, Ta 15例, T1 26例; 与术前病理分期相比, 准确性率100.00%（48/48）; 电切组术后病理分期：Tis 9例, Ta 19例, T1 20例; 与术前病理分期相比, 准确率为97.92%（47/48）; 两组术后病理分期准确率比较, 差异无统计学意义（P=1.000）。

2.4 两组患者炎性因子水平比较

两组患者术后3 d血清HMGB1、IL-6、TNF-α 水平较术前均明显升高, 但钬激光组较电切组水平低, 差异具有统计学意义（P< 0.05; 表3）。

表3 两组患者炎性因子水平比较 （n=48, $\bar{x}± s$）
2.5 两组患者miR-200b、miR-119a水平比较

两组术后3个月血清miR-200b水平均较术前明显升高, miR-119a水平均较术前明显降低, 差异具有统计学意义（P< 0.05）。见表4。

表4 两组患者miR-200b、miR-119a水平比较 （n=48, $\bar{x}± s$）
2.6 两组患者并发症比较

钬激光组相比电切组并发症总发生率低, 差异具有统计学意义（P< 0.05; 表5）。

表5 两组患者并发症比较 [n=48, n（%）]
2.7 两组患者随访结果比较

术后随访2年, 钬激光组脱落2例, 电切组脱落4例。钬激光组复发率、转移率较电切组低, 差异具有统计学意义（P< 0.05）。两组生存率差异无统计学意义（P> 0.05）。见表6。

表6 两组患者随访结果比较 [n=48, n（%）]
3 讨论

TURBT被认为是治疗NMIBC的“ 金标准” , 其技术成熟, 普及度广, 疗效可靠[10, 11]。本研究中采用TURBT治疗高危NMIBC患者, 术中能准确观察肿瘤部位、数量、大小及其与膀胱颈、输尿管开口处的关系, 从而完整切除病灶组织, 手术时间短, 出血量少, 安全可靠, 但TURBT术后并发症发生率较高, 与国内既往研究[12]结果基本一致。分析其原因在于, TURBT术中高频电流易引发闭孔神经反射, 增加手术风险, 严重者可导致膀胱穿孔、髂血管损伤出血等。由此可见, TURBT并不是治疗高危NMIBC患者的最理想方法。

近年研究显示, 经尿道膀胱肿瘤整块切除术治疗NMIBC能减少手术创伤, 降低并发症发生率[13]。基于此本研究采用经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术治疗高危NMIBC患者, 结果显示其出血量少于等离子电切术, 并发症总发生率明显低于等离子电切术术后, 进一步说明经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术能减轻手术创伤性, 降低并发症发生率, 治疗高危NMIBC患者的安全性更高。这是因为钬激光整块切除术相较于等离子电切术具有更强的切割能力, 且属于非接触式切割, 切割范围和切割深度控制更加精确, 切割过程中创面层次清晰, 能有效避免不必要创伤, 且能封闭深层毛细血管及淋巴管, 从而减轻手术创伤, 减少出血量[14, 15]。此外, 钬激光切除不会刺激闭孔神经, 引发闭孔神经反射, 减少膀胱穿孔、髂血管损伤等发生风险, 能有效提高手术安全性[16]。

本研究还发现, 采用经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术能明显缩短患者术后膀胱持续冲洗时间、导尿管留置时间、住院时间, 这与其能减轻手术创伤、降低并发症发生率有关。但也有研究认为经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术并不能明显缩短NMIBC患者住院时间[17]。与本研究结果存在一定差异, 这可能与研究对象不同、术后治疗措施存在差异有关。

本研究结果显示, 与等离子电切术比较, 经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术治疗能进一步下调术后短期内血清HMGB1、IL-6、TNF-α 水平。其中HMGB1具有致炎细胞因子作用, 其水平升高能引起并加重炎症反应, IL-6、TNF-α 为促炎因子, 各指标水平升高提示手术创伤引起炎症反应加重[18, 19]。由此可见, 经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术能减轻手术操作引起的炎症反应, 这是因为其手术创伤小, 对机体的创伤性刺激更低, 此项结果从分子学层面说明经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术在减轻手术创伤方面具有明显优势。

此外, 有报道指出miR-200b、miR-119a表达水平与膀胱癌发生发展密切相关, 其中miR-200b表达缺失可促进肿瘤细胞上皮间质转化, 膀胱癌患者癌组织及血清中miR-200b普遍发生甲基化, 导致miR-200b表达水平降低, 促进肿瘤进展; 而miR-119a则在膀胱癌患者癌组织及血清中表达增高, 发挥促进肿瘤增殖、侵袭的作用[20, 21]。本研究发现, 采用经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术与等离子电切术治疗高危NMIBC患者, 均能明显上调血清miR-200b水平, 同时能下调血清miR-119a水平, 说明两种手术方法治疗高危NMIBC患者的疗效相当。而钬激光整块切除术术后病理分期准确率达到100.00%, 等离子电切术术后1例患者病理分期结果与术前结果存在差异, 这是因为其能完整切除病灶组织, 有助于术后准确判定病理分期, 而等离子电切术需要分块切除病灶组织, 可能会影响术后病理检查结果。

本研究通过随访发现, 采用经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术与等离子电切术治疗高危NMIBC患者的存活率均较高, 但钬激光整块切除术能明显降低术后复发率和转移率, 有助于改善患者预后情况, 疗效更佳。原因考虑为等离子电切术术中采用分块切除的方法, 常需挤压瘤体, 可导致癌细胞入血, 且电切除导致较多的肿瘤细胞散落, 从而增加肿瘤复发及转移风险; 而钬激光能实现膀胱肿瘤的整块切除, 且能进行更精准切除, 切除过程中还能封闭深层毛细血管及淋巴管, 可一定程度减少术中癌细胞释放、扩散, 减少肿瘤细胞散落及进入血液, 最终达到减少复发和转移的目的。

综上可知, 经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术与等离子电切术均为治疗高危NMIBC患者的可靠方法, 其中经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术具有创伤小、术后并发症少、恢复快等优势, 更符合膀胱肿瘤外科治疗原则, 且能明显减少肿瘤复发和转移, 有助于改善患者预后, 值得推广应用。

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