16例患者手术均成功完成, 未发生严重并发症, 无中转开腹。手术时间80~220（110± 40.5）min; 出血量50~220 （70± 50.5）ml; 引流管留置时间7~10（8.0± 0.8）d。术后住院7~12（8.0± 2.1）d; 术后3例患者出现发热, 5例出现腰痛, 对症治疗后缓解。术后8~12周拔除双J管。随访7~48（21± 12.3）个月。所有患者术后影像学显示肾积水减轻, 肾图提示肾功能均有显著改善。2例患者术后出现吻合口狭窄, 行球囊扩张术后好转。

钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇-铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式激光, 能通过石英光纤传送, 可以击碎各种成分尿路结石, 在泌尿系结石腔内治疗中广泛应用^[1]。钬激光的波长为2140 nm, 位于水的吸收范围, 碎石机制包括光机械机制和光热机制。光热机制是指钬激光产生能量被水吸收后温度升高进而汽化形成微气泡, 大量微气泡形成传递激光能量的汽化通道, 结石吸收激光能量后温度急速升高, 高温使结石发生热分解, 最终消融结石。微汽泡膨胀或破碎过程中产生冲击波击碎结石是光机械机制。目前认为, 光热机制在钬激光碎石过程中发挥主要作用, 而光机械机制则起冲散结石碎片的作用^[6]。

钬激光碎石术后输尿管狭窄或闭锁的主要原因有：⑴结石嵌顿：结石长期刺激输尿管局部黏膜充血水肿, 管壁纤维增生。⑵合并感染：上尿路感染慢性炎性刺激促进局部炎性肉芽组织生长。⑶输尿管黏膜内残留结石：输尿管黏膜内结石碎片诱导炎症和纤维化。⑷手术操作中对输尿管黏膜的直接损伤或穿孔。⑸钬激光热损伤：长时间钬激光碎石导致局部高温, 对输尿管黏膜、肌层甚至浆膜层造成热灼伤, 损伤局部呈凝固样坏死, 组织修复后形成病理性瘢痕。输尿管狭窄或闭锁多发生于嵌顿性结石患者, 结石长期慢性刺激使输尿管在术前或已有梗阻炎症和纤维化, 加之术中组织吸收激光能量产生热损伤, 共同造成输尿管黏膜及肌层损害^{[7, 8]}。

治疗输尿管狭窄的常用方法包括腔内手术和重建手术。腔内治疗因创伤小、操作简便等优势广泛应用于输尿管狭窄的治疗中, 包括内切开、球囊扩张等方法, 但临床疗效受狭窄长度、数量及狭窄原因等多方面影响, 术后再狭窄发生率高^{[3, 7, 9]}。输尿管闭锁患者通常无法通过腔内治疗, 需要将闭锁段切除后进行重建手术。对于钬激光碎石术后输尿管闭锁患者进行重建手术仍是一项挑战性的工作^{[4, 5]}。既往通常采取开放手术, 如今随着微创技术和设备不断进步, 腹腔镜手术在获得和开放手术相同治疗效果的同时, 又弥补了开放手术创伤大、并发症多等不足^[5]。

钬激光碎石术后闭锁段输尿管与周围组织广泛严重黏连和瘢痕, 导致输尿管游离和闭锁段输尿管位置的判断成为手术难点。腹腔镜下对输尿管闭锁段的精准定位是保证手术效果的关键因素。目前输尿管闭锁段位置及长度的判断大多依靠医师在镜下直视或分离剪裁输尿管时的手感判断, 具有较强的主观性及盲目性。国内外学者尝试通过染料或荧光系统等方式以期对病变管腔更精准定位^{[10, 11, 12]}。然而, 荧光显影技术在灌注程度及血供判断上仍依赖术者的主观判断, 缺乏远期效果观察, 且需要昂贵的设备和耗材, 未在临床广泛应用。

关于如何在镜下对闭锁段输尿管进行准确定位, 我们的方法如下：⑴钳夹法：对于闭锁段较长患者, 充分游离输尿管后, 术者通过钳夹触觉感受闭锁输尿管与正常输尿管的区别判断闭锁输尿管^[13], 这需要操作者具有丰富的临床经验, 主观性较强。⑵导丝或导管法：充分游离输尿管后, 在闭锁段上方输尿管扩张处切开, 顺行置入导丝或输尿管导管, 根据置入导丝或导管的长度判断闭锁输尿管近端位置^[14]; ⑶尿管法：由于导丝或导管较软, 可能存在管腔内打折导致测量不准确的问题。用Fr8或Fr10一次性尿管代替导丝或导管, 增加测量准确性。尿管较导丝或导管粗, 这需要闭锁段近端输尿管积水扩张明显, 管径较大, 使导尿管能够通畅置入。无论是导丝、导管或尿管法均只能确定闭锁段的近端位置, 无法准确判断闭锁段的远端, 因此需要结合术前对于闭锁段长度的确定, 从闭锁段近端逐渐向远端剪切直到正常输尿管。⑷双镜法：采用顺行输尿管软镜和逆行输尿管硬镜方法, 通过观察从输尿管内透出的光亮定位输尿管闭锁段^[15]。相较于导丝或导管法等方法, 顺行软镜与逆行输尿管镜联合双镜法在术中定位更精确。

输尿管端端吻合术的原则是在保证良好血液供应的前提下利用两断端建立一个无张力的致密吻合口^[16]。钬激光碎石术后的输尿管闭锁患者周围黏连严重, 输尿管顺应性差。为确保重建后的管腔有良好的局部血管供应, 在手术时既要确保将闭锁段完全切除, 又要防止过多的游离导致输尿管缺血, 造成术后再狭窄, 同时在手术时尽量保持器械在输尿管筋膜外操作, 避免造成输尿管的二次损伤。足够的输尿管长度是减少吻合张力的条件。陈华等^[5]认为此术式的患者最佳狭窄或闭锁长度应< 3cm, 否则可能因张力过大导致手术失败。本组患者有3例狭窄段长度超过3cm, 通过充分游离肾脏并进行腰大肌固定, 使吻合张力减少, 成功实施吻合。同时输尿管吻合时, 前后壁均进行间断缝合, 这样不仅有助于减少吻合口张力, 也可以避免缝线脱落导致漏尿, 这些患者需要有替代治疗预案, 如肠代输尿管或自体肾移植等方式。近年来应用口腔黏膜进行输尿管的修复重建, 为输尿管重建术带来了新的选择^{[17, 18]}。输尿管吻合后再狭窄也是需要面对的临床问题, 本组2例患者出现术后再狭窄, 我们通过球囊扩张术取得较好效果。

综上所述, 由于黏连严重, 输尿管顺应性差等因素, 钬激光碎石术后输尿管闭锁的治疗是临床难题。腹腔镜下充分游离黏连和疤痕组织, 准确判断并切除闭锁段输尿管, 无张力吻合等是保证手术效果的前提。本组患者数量较少, 随访时间较短, 远期疗效仍需进一步评估。