病例1和病例2的AVS结果显示左侧肾上腺静脉中的儿茶酚胺水平明显高于血液中的儿茶酚胺水平, 提示嗜铬细胞瘤。除此之外, 左侧肾上腺静脉中的儿茶酚胺水平也明显高于右侧, 提示优势侧在左侧, 与CT表现符合。病例3的AVS结果显示左侧肾上腺静脉中的儿茶酚胺和皮质醇水平明显高于血液中的儿茶酚胺和皮质醇水平, 提示嗜铬细胞合并皮质醇增多症可能, 而且左侧明显高于右侧, 提示优势侧在左侧, 与CT表现符合。病例4的AVS结果显示右侧肾上腺静脉的儿茶酚胺水平明显高于血液中的儿茶酚胺水平, 提示嗜铬细胞瘤, 且右侧高于左侧, 提示右侧为优势侧。4例患者术后病理均为嗜铬细胞瘤, 其中病例3的肿瘤累及肾上腺皮质全层, 与其皮质醇增多症的表现符合。

嗜铬细胞瘤的诊断主要包括临床表现、激素定性、影像学定位三个方面。临床表现：嗜铬细胞瘤以持续性/阵发性入血的方式分泌过量的儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）, 会导致患者的血压表现存在很大差异, 可能出现“ 头痛、心悸、出汗” 三联征和血压持续性或阵发性升高的典型症状, 也可能出现非特异性临床表现如腹痛、恶心、呕吐、脑卒中、癫痫、脑血管痉挛、心源性休克、心律失常及心肌损害等副交感神经兴奋症候群, 甚至部分患者可能没有任何症状。由于嗜铬细胞瘤的临床表现多样化, 其诊断往往并不容易^[4]。激素定性诊断：最常见的是儿茶酚胺类物质的测定, 但是由于其间断分泌入血, 半衰期短, 代谢较快的特点, 往往难以捕捉到。有鉴于此, 发展出检测血/尿儿茶酚胺代谢产物, 如甲氧基肾上腺素、去甲氧基肾上腺素、香草基扁桃酸等。相较于传统血尿儿茶酚胺检查, 它们有半衰期延长, 不受儿茶酚胺短期分泌及服药影响的优点, 但检测敏感性及特异性仍有待提高^[5]。影像学通常从瘤体大小、密度及CT值三个方面进行判断。⑴瘤体大小：嗜铬细胞瘤瘤体最大径一般> 3cm, 瘤体越大, 嗜铬细胞瘤的可能性越大, 因此小体积的嗜铬细胞瘤常会被漏诊^[6]。⑵嗜铬细胞瘤在CT平扫时常出现坏死、出血、条状分隔影、囊性变等^[7]。而皮质腺瘤多表现为均匀密度; 增强后嗜铬细胞瘤主要表现为不均匀强化, 而皮质腺瘤可以出现不均匀强化、均匀强化、异常强化, 两者缺乏明确的界限^[8]。⑶分别用平扫和增强的CT值鉴别嗜铬细胞瘤和皮脂腺瘤的标准并未统一, 国内有研究以平扫CT值29 HU和增强CT值54 HU作为嗜铬细胞瘤的诊断切点, 前者灵敏度为100%, 特异度为84.7%; 后者灵敏度为97.8%, 特异度仅76.7%^[9]。

病例1有明显高血压病史, 但血儿茶酚胺及其代谢产物正常或仅轻度升高, CT增强虽然提示瘤体有明显强化, 但瘤体体积< 3cm, 影像学特征不典型。病例2既往无高血压病史, 血儿茶酚胺及其代谢产物正常或者仅轻度升高, CT增强提示瘤体强化明显并有液化坏死, 肾上腺嗜铬细胞瘤和皮质癌均有可能。病例3有高血压、低血钾、库欣面容等临床表现, 激素检查提示皮质醇及ACTH水平升高, 大小剂量地塞米松试验不被抑制, 立卧位高血压两项正常, CT增强提示瘤体强化不明显, 虽然初筛和确诊试验排除原发性醛固酮增多症, 但嗜铬细胞瘤和非ACTH依赖的肾上腺肿瘤均有可能。病例4无高血压病史, 虽有血儿茶酚胺六项部分指标升高, 但双侧肾上腺都有占位性病变, 且影像学特征不典型, 无法确定优势侧。由此可见, 上述4例患者仅仅依靠临床表现、激素水平和影像学特征尚不能做出明确的定性和定位诊断。在不能有明确的定性和定位诊断时进行手术会出现以下不足：⑴三种手术的术前准备时间和方式完全不同, 特别是嗜铬细胞瘤和皮质醇增多症的患者, 如果能在术前明确诊断, 采用更具针对性的术前准备, 则可以显著提高手术的安全性; ⑵手术方式不同, 对于较大的肾上腺皮质癌, 出于手术难度大及无瘤原则的考虑, 通常建议行开放手术。⑶手术切除范围不同, 皮质醇增多症和嗜铬细胞瘤一般只需要切除瘤体, 而原发性醛固酮增多症和肾上腺皮质癌则需要行肾上腺全切术。综上所述, 术前有明确的定性和定位诊断有着重要意义。

AVS是运用导管穿刺静脉选择性插入肾上腺静脉后采集血样, 通过检测相关指标来判断生理、病理学改变的一种介入检查方法。这是一项有创性检查, 其并发症包括肾上腺血肿、术后疼痛、造影剂外溢、肾上腺静脉栓塞和肾上腺梗死等。AVS的并发症与对解剖结构不够了解、动作粗暴、反复插管、肾上腺静脉内对比剂注入过多过快、导管头端滞留肾上腺静脉内时间过长等因素有关^[10]。因此, 术者应熟悉肾上腺静脉的解剖及变异特点、术中精细操作以减少并发症的发生。AVS由于其对技术水平要求较高, 费用不菲, 有一定的并发症及假阴性率, 目前该技术的应用绝大多数仅限于区域性核心三甲医院, 相当的基层医院尚未有能力开展AVS检查。

AVS主要用于鉴别原发性醛固酮增多症的病因, 原发性醛固酮增多症诊疗的中国专家共识均推荐 AVS作为功能分型诊断的金标准^{[11, 12]}, 但将AVS用于肾上腺嗜铬细胞瘤的定性和定位诊断还少见报道, 目前存在争议的地方主要在于如何解读儿茶酚胺数值, 因为其数值变化范围较大^[13]。通过该4例患者, 我们发现AVS能够直接采集肾上腺区域的儿茶酚胺类物质及其代谢产物, 与外周血相比, 儿茶酚胺类物质及其代谢产物水平明显升高, 更能反映其激素分泌的真实性, 显著提高检测的敏感性和特异性。另外还可以同步测定皮质醇和醛固酮激素, 对于判断是否同时合并其他类型的肾上腺疾病也起到了关键作用。

综上病例, 我们认为可以在以下情况下对怀疑嗜铬细胞瘤的患者行AVS检查：⑴临床表现不典型、儿茶酚胺水平无明显升高, 影像学特征不明显, 但临床不能排除嗜铬细胞瘤的患者; ⑵肿瘤累及肾上腺皮质, 合并出现皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症表现, 需进行鉴别诊断的患者; ⑶对于双侧肾上腺占位, 血浆儿茶酚胺升高时, 可行AVS检查, 了解优势侧。本研究的局限性在于直接比较儿茶酚胺绝对数值大小, 是否需要像原发性醛固酮增多症引入皮质醇指标, 对醛固酮进行标化后再进行比较尚有疑惑。另外AVS是一项侵入性操作, 存在一定的失败率和并发症, 且费用较高, 大多数基层医院尚未开展, 用于嗜铬细胞瘤定性和定位诊断需要严格把握适应证。