通过孤立肾患者来研究PN术后AKI的相关危险因素是一个很好的选择^[14]。孤立肾肾肿瘤是行PN的绝对适应征之一^[15], 并且通过SCr、BUN等传统肾功能指标来评估肾功能过程中消除了健侧肾对于滤过率的影响^[16]。因此基于SCr等指标可以很好地反映术前术后孤立肾的肾功能变化, 选取这部分患者进行分析有利于我们进一步探究PN对于肾功能的影响。

患者入院后及术后第一天接受血液检查, 以明确血象、生化、凝血等围手术期血液指标变化情况, 并及时采取对应的治疗措施。本研究所有AKI患者均为术后第一天或第二天被诊断。被诊断为AKI的患者将会给予密切临床观察, 增加术后相关检查频率, 并及时行相关治疗。本研究中我们使用KDIGO标准, 依据SCr上升水平来确定患者是否发生了AKI。

近年来, 随着微创泌尿外科技术的发展, 过去曾作为“ 金标准” 的开腹肾部分切除术的评价指标逐渐被以机器人和腹腔镜为代表的微创手术所验证^{[17, 18, 19]}, 微创手术相对于开放手术有术中较少的失血量、术后恢复更快、患者痛苦更小等优势, 微创PN的推广是不可逆转的潮流。本次研究纳入的孤立肾患者全部接受了微创手术治疗。依据肿瘤位置、大小、数量、血管毗邻、术者经验及偏好、患者意愿及经济条件情况等选择施行常规腹腔镜下PN或是机器人辅助腹腔镜PN。常规腹腔镜优势在于较好的经济效益, 对于优势位置的肿瘤具有良好的切除率, 总体时间相对较短。相比之下, 机器人拥有灵活的腔内机械腕, 对于处理解剖复杂、困难位置的肿瘤具有独特的优势, 然而, 机器人辅助腹腔镜手术需安装机器人相关器械, 总体手术时间相较于常规腹腔镜更长。在此次研究中发现, 手术总体时间并非AKI的危险因素, 进一步分析常规腹腔镜亚组和机器人亚组的AKI发生率亦无统计学差异（P=1.000）, 考虑使用机器人或常规腹腔镜行PN后患者发生AKI概率相仿。临床仍应把患者的肿瘤学表现作为选择常规腹腔镜或是机器人手术方式的主要参考依据。

孤立肾患者在PN后发生AKI的风险很高。研究结果表明孤立肾患者的AKI发生率为54%, 而对侧肾脏功能正常患者的AKI发生率为5%~20.5%^{[20, 10, 14]}。本研究73.9%的患者发生了AKI, 高于其他研究所得出的数据^{[9, 21]}。相比之下, 该研究剔除了所有行开放PN、低温灌注PN及功能性孤立肾患者以控制两组患者基线水平, 样本量较其他研究偏小, 纳入AKI患者较非AKI患者更多。之前的一项研究表明, 患有糖尿病的孤立肾患者PN后更容易发生AKI, 糖尿病患病史是AKI的风险因素之一^[22]。而在本次研究中我们未发现相同的现象, AKI组和非AKI组患者糖尿病史、空腹血糖值含量无明显统计学差异, 行单因素分析后糖尿病史、空腹血糖值也非危险因素。Zhang、Zabell等^{[9, 14]}的研究也发现糖尿病史不是PN后AKI的危险因素。Kim等^[22]的研究也表明空腹血糖与AKI不直接相关。需要更大规模样本及进一步研究来判断糖尿病史及术前空腹血糖等指标是否为影响孤立肾患者发生AKI的危险因素。

根据以往的研究, WIT是AKI发生的强相关因素^{[23, 24]}。阻断肾门血管后, 每一分钟对于术后肾功能的保护都很重要。与之前的研究相同^{[21, 22]}, 本次研究中WIT是AKI发生的主要危险因素, AKI组WIT明显长于非AKI组[（20.50± 7.27 ）min vs （14.83± 9.01 ）min, P=0.035]。单因素及多因素分析也证实WIT是导致AKI的危险因素（P=0.045; P=0.023）。更短的WIT往往意味着AKI发生率更低, 可能保留患者更多的远期肾功能。除WIT之外, 本次研究未发现其他术中因素在两组人群中的差异, 这些因素也非术后AKI发生的危险因素。这也鼓励外科医师, 对于预计术中WIT较短的孤立肾肾肿瘤患者, 可采取手术切除肿瘤, 在实现肿瘤根治性切除的同时而仍能保持相对较低的AKI发生率。

本研究也存在一些局限性。采取了较为严格的排除标准, 没有纳入低温灌注、间断钳夹血管等减少WIT技术的样本, 且没有纳入开放手术患者, 是一个小样本量的回顾性研究, 需要更多的前瞻性和更大样本的研究来验证结果, 尤其是判断WIT在术后发生AKI时起的作用。此外, 既往几项肾部分切除术相关研究显示^{[25, 26, 27]}, 基线肾功能（SCr）、eGFR更差的患者PN术后更易发生AKI。本研究中观察两组人群SCr、eGFR存在区别, 但未达到统计学差异（P=0.073; P=0.127）, 考虑可能为样本量较小未能达到统计学显著性, 需更大样本以证实孤立肾肿瘤患者基线肾功能水平与术后AKI的关系。

本研究PN术由不同的术者完成, 因为手术方式及习惯偏好不同, 可能会造成一定的混杂偏倚; 同时本研对象是解剖性孤立肾患者。孤立肾相比于双肾, 通常处于高滤过状态。孤立肾与双肾患者生理情况不同, 因此本次研究的结论不能直接外推至双肾患者, 需要探索双肾人群PN后发生AKI的危险因素。没有纳入麻醉相关数据, 未考虑麻醉药物及相关操作对术后肾功能造成的影响。

孤立肾患者接受PN后具有较高AKI发生率, 其发生主要与术中WIT相关。需要更多样本以分析基线肾功能、糖尿病、空腹血糖等因素对于孤立肾肿瘤患者行PN后发生AKI之间的关联。