引用本文
赵宗勇, 贾卓, 王保军, 黄庆波. 肾上腺肝融合来源的肝内肾上腺皮质腺瘤1例报道并文献复习[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(5): 352-356.
Zhao Zongyong, Jia Zhuo, Wang Baojun, Huang Qinbo. Intrahepatic adrenocortical adenoma of adrenal origin for adrenal hepatic fusion: a case report and review of the literature. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(5): 352-356.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.05.013
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肾上腺肝融合来源的肝内肾上腺皮质腺瘤1例报道并文献复习
赵宗勇1, 贾卓△, 王保军2,*, 黄庆波2
1聊城市第三人民医院泌尿外科,聊城 252000
2中国人民解放军总医院第三医学中心泌尿外科医学部,北京 100039
通信作者：王保军,baojun40009@126.com

△共同第一作者

收稿日期: 2022-08-04
摘要

肾上腺肝融合来源的肝内肾上腺皮质腺瘤十分罕见,且与肝脏肿瘤鉴别困难,常规后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术常难以切除,术前应进行充分评估,必要时应联合多学科共同讨论,制定合适手术策略。本文报道了肾上腺肝融合来源的肝内肾上腺皮质腺瘤患者1例,并结合相关文献复习探讨肾上腺肝融合组织来源的肝内肾上腺皮质腺瘤的诊断及相关手术策略。

关键词: 肾上腺皮质腺瘤; 肾上腺
Intrahepatic adrenocortical adenoma of adrenal origin for adrenal hepatic fusion: a case report and review of the literature
Zhao Zongyong1, Jia Zhuo△, Wang Baojun2,*, Huang Qinbo2
1Department of Urology, Liaocheng Third People’s Hospital, Liaocheng 252000, China
2Department of Urology, the Third Medical Center, General Hospital of PLA, Beijing 100039, China
Corresponding author： Wang Baojun, baojun40009@126.com
Abstract

Intrahepatic adrenocortical adenoma derived from adrenal hepatic fusion are rare and difficult to differentiate from liver tumors, and conventional retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy is often difficult to remove. Thorough preoperative evaluation should be performed, and if necessary, multidisciplinary discussion should be held to develop appropriate surgical strategies.Here we present a case of an adrenocortical adenoma of adrenal fusion origin in the adrenal liver and review the literature in relation to the diagnosis of adrenocortical adenoma of adrenal fusion tissue and related surgical strategies.

Keyword: adrenocortical adenoma; adrenal adenoma

肝脏实质中的肾上腺皮质肿瘤起源包括肾上腺皮质肿瘤直接侵犯或附着于肝脏实质、肾上腺肝融合组织发生瘤变、肝内异位的肾上腺组织（肝内肾上腺残余瘤）发生瘤变[1]。目前国外报道有7例肾上腺肝融合来源的肝内肾上腺肿瘤, 多被误诊为肝肿瘤, 行肝部分切除术。国内仅报道有肝内异位肾上腺组织发生瘤变的肾上腺皮质腺瘤[2, 3, 4, 5, 6], 尚未发现肾上腺肝融合来源的肿瘤的文献报道, 本文报道了1例肾上腺肝融合来源的肝内肾上腺皮质腺瘤。

1 临床资料

患者, 男性, 48岁, 因“ 体检发现右侧肾上腺区占位2月余” 入院。无阵发性心悸、大汗、面色苍白等症状, 后于我院内分泌科诊疗, 完善相关激素化验及功能评估, 排除功能性肾上腺肿瘤。

查体：未见阳性体征。 腹部超声提示肝右后叶低回声结节。行腹部平扫+增强CT见右侧肾上腺区可见类圆形低密度影, 大小约2.7 cm× 3.0 cm, 增强扫描轻度强化。行肾上腺磁共振平扫+动态增强见右侧肾上腺外侧多血供脂质肿块, 约3.2 cm× 2.7 cm, 稍长T1、稍短T2异常信号影; 皮质期呈中等强化, 髓质期、延迟期呈稍低信号。考虑：肾上腺皮质腺瘤可能, 病变绝大部分嵌入肝脏, 与肝脏分界不清。相关激素化验包括血皮质醇、立位血浆醛固酮/血浆肾素活性比值、24h尿醛固酮、甲氧基肾上腺素等未见异常。AFP2.14 ng/mL, 肝功能正常。

术前诊断为右侧肾上腺无功能瘤, 肝肿瘤不除外。拟行后腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术, 术中见肿瘤绝大部分位于肝脏内, 考虑肿瘤为肝脏来源, 肝胆外科医师台上会诊考虑为肝细胞癌, 因后腹腔镜下无法阻断肝门, 不能在后腹腔镜下完成手术, 改行腹腔镜下肝S6段+右肾上腺切除术。手术切除标本见图1。患者术后恢复顺利, 术后4d拔除引流管并出院。术后1年对患者进行复查和随访, 未见明显异常。

图1 术后标本情况
A： 肿瘤组织; B：肝组织; C：肾上腺组织

术后病理诊断：肾上腺皮质腺瘤, 肿瘤大小为3 cm× 3 cm× 1.5 cm, 肿瘤压迫周边肝组织致萎缩、变性, 大部分肿瘤包膜消失, 且与周围肝组织界限不清。免疫组化结果： CgA（-）, CK（-）, Inhibin-α （+）, Ki-67（+3%）, MelanA（-）, S-100（-）, Syn（部分+）。见图2。

图2 术后病理图片
A：箭头处为肝细胞与肿瘤细胞融合（HE染色× 100）; B：箭头处为肿瘤与正常肾上腺结合处（HE染色× 100）; C：肿瘤与肝脏、肾上腺结合处（HE染色× 40）; D：肿瘤组织Ki-67（+3%）（免疫组化× 100）; E：肿瘤组织Inhibin-α （+）（免疫组化× 100）; F：肿瘤组织Syn（部分+）（免疫组化× 100）; G：肿瘤组织CS-100（-）（免疫组化× 100）; H：肿瘤组织MelanA（-）（免疫组化× 100）; I：肿瘤组织CK（-）（免疫组化× 100）

2 讨论

肾上腺肝融合（adrenal hepatic fusion, AHF）定义为右侧肾上腺皮质和肝实质细胞的紧密结合。Honma报告了在636例尸检中有63例（9.9%）发现AHF, 表明这是一种相当常见的解剖现象。在老年人群中AHF发生率较高[7]。有研究认为, 肾上腺肝融合的机制：（1）肾上腺皮质细胞和肝细胞间未形成包膜, 且实质细胞结合 ; （2）肾上腺皮质细胞和肝细胞间未分化出脂肪细胞[8]。

由于肾上腺皮质细胞和肝实质细胞紧密结合, 从理论上, 任何肾上腺或肝脏病变都可能发生在肾上腺肝融合中。根据文献报道, 肾上腺肝融合的临床意义如下：⑴ 肾上腺肝融合可作为肝细胞癌和肾上腺恶性肿瘤转移的途径, 因为融合的实质组织之间没有包膜, 肝细胞癌可能很容易通过肾上腺肝融合转移到右肾上腺[9]。相反肾上腺恶性肿瘤可通过肾上腺肝融合转移到肝脏[10]。也有肾上腺皮质腺癌和肝细胞癌同时出现的报道[11]。⑵良性肾上腺病变（如肾上腺皮质腺瘤）可能被误诊为肾上腺、肝脏恶性肿瘤和肝脏转移瘤[12, 13, 14, 15, 16, 17]。⑶肾上腺肝融合可能是结核分枝杆菌病原体向肝脏传播的途径[18]。

我们报道的该例AHF来源的肝内肾上腺皮质腺瘤（intrahepatic adrenocortical adenoma, IAA）, 虽然术前经过科内讨论并请肝胆外科会诊, 考虑为肾上腺来源的皮质腺瘤可能性大, 不除外肝肿瘤, 建议常规进行后腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术, 术中见肿瘤与肾上腺相连, 但肿瘤绝大部分位于肝脏内, 无法切除肿瘤, 遂再次请肝胆外科台上会诊, 考虑肿瘤不除外位于肝脏S6段的肝脏来源肿瘤, 后改变体位与肝胆外科医师联合行经腹腔右肾上腺+肝S6段切除术。我们所诊疗这例AHF来源的IAA, 有术前诊断的不确定性, 同时也有手术的曲折性, 为了提高对AHF来源的IAA的认识, 因此结合该病例, 通过查阅文献, 探究AHF来源的IAA的诊疗方案。

AHF来源的肝内肾上腺肿瘤的临床特征取决于其激素分泌状况, 这些肿瘤为功能性或非功能性的。功能性的肿瘤会分泌醛固酮、糖皮质激素或性激素, 会导致库欣综合征、醛固酮增多症、肾上腺性征异常症, 常伴有临床症状及化验结果异常, 再结合影像学检查及核医学, 一般可明确诊断。然而, 与功能性肿瘤相比, 非功能性AHF来源的肝内肾上腺皮质腺瘤无临床症状, 化验结果多无异常, 明确诊断极为困难, 一般在体检时或诊疗其他疾病时被发现, 本文病例便属于这一类。

如果在肾上腺附近发现肝肿块, 实验室结果显示肝病毒标记阴性, 血清标记如甲胎蛋白和PIVKA-Ⅱ 滴度正常, 肝脏和肾上腺可能的融合应进行放射学检查[16]。对于AHF来源的肝内肾上腺皮质腺瘤的影像学检查, 我们可以选择彩超、平扫+增强CT、MRI、PET/CT。平扫CT上富含脂质的肾上腺皮质腺瘤的衰减值在-2到16 Hu之间, CT值< 10 Hu几乎是100%的特异性, 因此, 平扫CT诊断富含脂质的肾上腺腺瘤, 有71%的敏感性, 98%的特异性[19, 20]。另外, 低脂性肾上腺皮质腺瘤在平扫CT上通常表现为10 Hu以上的CT值, 单纯依靠平扫CT不能更好地诊断, 因此需要通过强化CT进一步诊断[19, 21]。

本例患者CT为外院结果, 无法获得肿瘤平扫CT值。MRI上含脂质肾上腺腺瘤显示：相对于IP图像, OP序列信号下降。OP图像上信号下降的定性视觉检查通常足以诊断富含脂质的腺瘤。MRI对肾上腺腺瘤的脂质含量检测更为敏感, 当平扫CT不能确定时, 用MRI可以检测出更多富含脂质的腺瘤[22]。PET/ CT上大多数肾上腺腺瘤显示FDG的摄取低于肝脏, 只有一小部分（约3%）报告显示FDG摄取高于肝脏。因此, PET-CT有助于鉴别偶然发现的肾上腺肿瘤, 特别是患者有原发恶性肿瘤的情况[23, 24, 25]。

AHF来源的IAA鉴别诊断应包括肝肿瘤、其他肾上腺肿瘤、肝转移瘤、右肾上腺转移瘤、肝内肾上腺残余瘤以及其来源的肾上腺皮质腺瘤[14]。既往文献报道中, 表1共报道7例AHF的IAA, 其中5例术前被误诊为原发性肝肿瘤[12, 13, 14, 15, 16, 17], 4例行肝部分切除+肾上腺切除术, 1例术中送快速病理诊断为肾上腺皮质腺瘤, 仅行肿瘤切除术。有1例术前被误诊为转移性肝肿瘤。因该患者患有直肠癌, 误诊为直肠癌的孤立性肝转移, 但在冠状位CT图像上发现肝肿瘤与右肾上腺之间相连, 经多学科讨论, 经皮超声引导下穿刺活检, 术后病理证实为AHF来源的IAA[17], 未行手术治疗, 在直肠癌生存期内随访观察1年, 肿瘤无明显变化。有1例患者术前诊断为醛固酮瘤, 由于肿瘤约80%~90%嵌入肝实质, 虽然行腹腔镜右肾上腺切除, 但未能切除嵌入肝实质的肿瘤, 后在CT引导下行经肝射频消融术治疗未切除的醛固酮瘤[15]。

表1 肾上腺肝融合来源的肝内肾上腺肿瘤文献报道

综上所述, 由于AHF的IAA在影像学表现与原发性或转移性肝肿瘤相似[21], 但肿瘤与右肾上腺之间的联系可能是准确诊断的关键发现。在影像学上, 当肿瘤与肾上腺及肝脏同时紧密结合时, 应考虑到肾上腺肝脏融合来源的肾上腺皮质腺瘤; 当肿瘤与肾上腺无关联时, 应考虑为肝内肾上腺残余瘤、肝肿瘤、肝转移瘤等。而且PET/ CT上FDG的低摄取有助于诊断AHF引起的IAA。当患者合并病毒性肝炎、肝肿瘤标记物阳性或患有其他恶性肿瘤时, 单纯通过影像学难以诊断, 此时可考虑通过经皮穿刺活检来确定肿瘤的来源和性质, 从而避免术中不确定性[17], 但也要注意既往有穿刺活检AHF的IAA误诊为肝细胞癌的报道[16]。对于有功能的AHF的IAA, 依据临床表现、内分泌诊断及影像学表现, 一般可做出AHF的IAA的诊断。对于无功能AHF的IAA 特别容易误诊肝肿瘤, 因此多学科讨论是十分必要的, 术前诊断出AHF的IAA, 对于较小的腺瘤可避免不必要的手术, 对于较大的肿瘤以及有功能的腺瘤, 可行肿瘤切除术, 在必要时须行肝段切除。有手术指证的AHF的IAA术前应与肝胆外科医师联合制定合适手术入路, 经腹腹腔镜右肾上腺肿瘤切除+肝脏部分切除术和经后腹腔腹腔镜右肾上腺肿瘤切除+肝脏部分切除术都是可选择的手术方式[26, 27, 28, 29]。

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