近年关于靶向药物治疗RCC合并下腔静脉癌栓的报道越来越多, 研究表明, 术前行靶向药物治疗后, 5%~44%患者癌栓水平下降, 28%~91%患者癌栓水平维持不变, 5%~28%癌栓出现进展^[5]。对于肾癌合并Ⅲ /Ⅳ 级下腔静脉癌栓患者, 根据患者意愿可尝试术前行2~4个月靶向药物治疗, 如癌栓降级, 则可降低手术难度及风险, 可提高手术成功率; 同时对于Ⅰ 级和Ⅱ 级癌栓患者, 术后使用靶向药物治疗, 也可延长患者的无病生存期, 使患者生存受益^[6]。但靶向药物治疗可能导致癌栓与静脉壁粘连加重, 增加完整剥离癌栓的手术难度, 故一般建议术前停药2周以上^[7]。由于靶向药物治疗RCC合并下腔静脉癌栓目前缺乏高等级证据支持, 故靶向药物的使用应该遵循个体化原则。

研究表明, 在接受肾切除术和癌栓取出术的一系列患者中, 4.4%的患者术前发生过肺栓塞, 对于有闭塞性下腔静脉肿瘤或近期发生血栓栓塞事件的患者均可从术前抗凝治疗中获益^[8]。首选低分子量肝素, 从首次门诊确诊开始给药, 末次给药时间为术前24h。无法耐受长期低分子量肝素或存在其他使用禁忌证的患者可以使用华法林, 国际标准化比值目标值为2~3, 至少应在术前5d停用并桥接至手术^[9]。一般建议术后48h在排除活动性出血的情况下恢复给药, 对于癌栓完全清除的患者建议药物持续时间为6个月, 对于未完全清除肿瘤或癌栓的患者建议无限期给药。

对RCC合并下腔静脉癌栓患者, 行肾动脉栓塞主要适用于存在原发病灶出血或一般情况较差无法耐受手术者, 主要目的是控制出血, 减少肿瘤血液供应, 从而达到治疗目的。一些较早的研究报道表明进行肾动脉栓塞可减少术中失血量, 但根据Subramanian等^[10]和Zargar等^[11]最近研究表明, RCC伴下腔静脉癌栓患者常规术前行肾动脉栓塞在减少失血量和并发症方面并没有使患者受益, 还可能增加围手术期并发症和死亡率, 故不建议术前常规使用。

目前对于术前是否行下腔静脉滤网置入仍无统一标准。Blute等^[12]建议避免对肿瘤可切除的患者术前放置下腔静脉滤网。因为它可能导致肿瘤侵入到滤网内部, 增加癌栓完整切除的难度。但是, 对于接受了抗凝治疗仍然发生肺栓塞的患者或具有抗凝禁忌证患者, 可根据患者病情由医师决定是否置入下腔静脉滤网。如果需要置入下腔静脉滤网, 建议在术前48h内置入, 以降低癌栓浸润滤网的风险^[9]。对于手术难以完全清除癌栓的患者, 建议在术中或术后即刻置入滤网以治疗残留癌栓^[13]。

根据术前CT或者MRI评估癌栓情况, 对于较小的、圆形的、无血管壁附着的癌栓, 通常可以选择挤压癌栓所在的上端下腔静脉壁将癌栓挤回肾静脉。术中需要充分游离暴露肾静脉以及IVC, 并在癌栓浸润的IVC近心端使用血管钳阻断, 避免因挤压致癌栓脱落进入右心房引起肺栓塞^[14]。根据张旭教授提出的“ 301分级” , 对于左侧0a级癌栓, 手术策略是行肾癌根治性切除术。对于0b级癌栓, 先左侧卧位分离下腔静脉, 暴露并离断左肾静脉, 然后换右侧卧位行左肾肿瘤根治性切除术^[15]。在切除标本并整块取出癌栓后, 下腔静脉应使用肝素生理盐水溶液冲洗, 并检查是否存在癌栓残留, 然后用血管缝线缝合血管。

它的可行性和安全性已在最近的系列研究中得到证实^[16]。首先游离出3~5 cm肾下IVC, 横断腰静脉, 分离肾蒂及IVC, 沿IVC继续剥离显露左肾静脉和肾上IVC, 必要时离断肝短静脉。依次阻断远心端IVC、对侧肾静脉（左肾患病需阻断右肾动脉）和近心端IVC, 在肾静脉开口处进行下腔静脉切开术, 然后沿切口向上延伸至癌栓顶端上方, 如果癌栓未侵入IVC壁, 则可以安全地完成癌栓切除^[17]。针对“ 301分级” 所定义的第一肝门以上第二肝门以下的Ⅱ 级下腔静脉癌栓, 所采取的手术方式是先翻举肝右叶, 离断2~5根肝短静脉, 不阻断第一肝门血流, 将肝脏的右叶向左侧旋转, 在IVC壁的右侧做切口, 防止在近心端癌栓难以清除的情况下, 切口向上延伸损伤第二肝门, 充分显露肝后段IVC后切开取栓, 此方法可避免因完全阻断肝脏血流而造成的肝脏缺血损伤^{[4, 18]}。术中可使用腔静脉镜检查, 以确保癌栓完全清除^[19]。

首先游离并结扎患肾动脉, 暴露出IVC, 尝试将癌栓固定在对侧肾静脉水平。对于左侧肿瘤, 我们还需要夹闭右肾动脉。如果可以安全地挤出癌栓, 最好在肝静脉下方夹闭IVC。对于较小的Ⅲ 级癌栓, 肝短静脉结扎和肝内IVC暴露有助于癌栓上方的血管阻断。对于延伸到肝静脉及其以上的Ⅲ 级癌栓需将肝叶推向尾侧, “ Pringle手法” （阻断第一肝门20min后恢复肝脏血流5min）可将肝脏对热缺血的耐受时间延长至120min^[20]。Ciancio等^[21]通过“ Milk” 技术将肝上段的癌栓头部推至肝静脉以下水平, 实现Ⅲ 级癌栓降级为Ⅱ 级癌栓, 后续则可按Ⅱ 级癌栓的手术原则进行处理, 这样不仅有效控制了癌栓近心端, 还避免了阻断肝脏血供。若癌栓质地易碎或与腔静脉壁粘连紧密, 无法进行“ MiIk” 操作, 则推荐在完整切除腔内癌栓后, 立即重新于第二肝门下放置阻断夹以尽快恢复肝脏血供, 减少肝脏热缺血时间。

通常采用腹腔和胸腔联合入路进行治疗。首先, 通过腹腔镜控制患肾动脉, 依次游离并标记肾下IVC、肾上IVC和对侧肾静脉, 为阻断做准备。随后, 置入胸腔镜, 切开心包, 显露上腔静脉和右心房后, 游离并标记上腔静脉, 为阻断和体外循环做准备。全身肝素化后, 在无心脏骤停的情况下开始心肺转流术。使用血管夹阻断远心端IVC、对侧肾静脉和上腔静脉。然后将血液温度降低至33℃~35.8 ℃, 开始低温治疗。切开右心房以监测癌栓状态并防止其移位^[22]。在腹腔镜引导下于肾静脉口处切开IVC并暴露癌栓。如果癌栓对IVC造成局部浸润, 则需要切除下腔静脉壁的浸润部分。如果癌栓头部太大, 无法通过静脉腔, 则可以在胸腔镜引导下横断癌栓并从心房中取出上部, 在腹腔镜引导下从IVC取出下部。为尽可能减少体外循环使用, 提高Ⅳ 级癌栓患者预后, 张旭教授^[23]提出模仿开放式“ Milk” 技术, 实现Ⅳ 级癌栓“ 降级” 处理的策略, 主要通过预置肝静脉下阻断带, 将癌栓拖出肝静脉以下处理, 明显降低了体外循环时间, 改善了肝功能。对未侵犯入心包的Ⅳ 级癌栓, 在心包内放置阻断带, 完成心包内阻断后切开取栓, 可以避免体外循环^[24]。

表3

表3

表3 癌栓水平对应手术策略 癌栓水平 手术策略 0级 肾静脉开口结扎术 Ⅰ 级 通过挤压操作将癌栓挤回肾静脉, 然后在肾静脉开口水平放置血管夹。如果不能将肿瘤挤回肾静脉, 则进行IVC切开取栓术。 Ⅱ 级 游离肾下IVC约3~5 cm, 横断腰静脉, 夹闭肾下IVC、对侧肾静脉和肾上IVC, 必要时离断肝短静脉, 在肾静脉口周围开始进行腔静脉切开取栓术。 Ⅲ 级 进行全肝游离和IVC暴露, 控制肝门, 进行腔静脉切开取栓术。如果癌栓到达肝静脉上方, 必要时使用“ Pringle” 手法。 Ⅳ 级 先进行体外循环, 在胸腔镜下暴露上腔静脉和右心房; 在腹腔镜下游离肾静脉和IVC, 暴露癌栓, 胸腹联合入路取栓。

表3 癌栓水平对应手术策略

下腔静脉节段性切除术适用于下腔静脉完全阻塞、静脉腔内肿瘤粘连致密、大体积肿瘤包绕下IVC和直接侵犯腔静脉壁患者^[25]。由手术医师在术中对IVC进行评估。一般而言, 下腔静脉环周< 50%的切除可以通过一期闭合进行治疗。在必须进行IVC整块切除的情况下, 可以根据情况进行或不进行IVC重建。尽管之前在下腔静脉节段性切除术中经常使用移植物或假体重建静脉血流。然而, 近期研究表明, 在既存各种侧支循环的病例中, 无重建的下腔静脉节段性切除术是可行的^[26]。如果有下腔静脉节段性切除术的指征, 当肿瘤位于右肾时应尽可能长的保留左肾静脉, 以便左肾血流可通过生殖静脉、腰静脉和肾上腺静脉实现回流。对于左侧肿瘤, 则可通过IVC向远心端回流维持右肾血流^[27]。