高温止血是外科手术中使用最普遍且安全的止血方法, 局部的高温导致包括毛细血管在内的组织蛋自质凝结, 从而达到止血效果。临床以高温进行止血的设备主要包括电凝刀、超声刀、激光及氩气刀等, 其安全性及可行性已得到证实。

1.1.1 电凝刀 电凝刀利用高频电流产生高温, 并以刀头传递高温对靶组织实施高温止血, 同时电凝刀也是LPN中最常用的免缝合器械。Simone 等^[7]对380例接受PN患者进行回顾性分析, 其中101例患者通过单极电凝辅助无血管夹夹闭等方式行“ 零缺血” 免缝合PN术, 与传统开放手术进行比较后, 证实这种零缺血免缝合技术在保证安全性及肿瘤学效应的同时可缩短手术时间。吴斌等^[8]使用单极电凝辅助α – 氰基丙烯酸正丁酯处理肿瘤床的方式进行100余例LPN手术, 证明对≤ 4cm的低R.E.N.A.L评分RCC安全可行。与吴斌教授团队免缝合处理方式相似的是Jin 等^[9]的研究, 该研究纳入65例单极电凝病例, 并通过倾向评分匹配, 以1：3比例与152例缝合LPN病例进行分析对比, 证明了免缝合代替缝合技术的可行性及优势。

上述研究均采用单极电凝刀辅助其他材料达到免缝合目的, 而王启飞等^[10]研究结果显示仅应用单极电凝也可行浅表RCC的免缝合LPN。与此同时, 国内外的学者尝试使用双极电凝代替缝合技术并取得成功, 得到与单极电凝刀相似的研究结论^[11]。无论是双极或单极电凝刀都通过接触式导热止血, 而氩气电凝通过电凝刀头根部喷出的气流经电离后, 形成较长而密集的电弧, 对出血创面起凝血作用。李文智等^[12]对10例T1a期RCC行氩气刀免缝合LPN, 术后仅1例出现血尿, 予以卧床及止血等对症处理后好转, 证明了氩气刀也是免缝合LPN中可选择的一种方案。Hidas 等^[13]则使用氩气刀辅助生物胶的方式处理创面, 并与标准缝合组对比发现免缝合技术不仅可缩短肾脏热缺血时间（17.2 min vs. 26 min, P=0.002）, 还可减少术中出血（45.1 ml vs. 111.7 ml, P=0.001）。

1.1.2 激光 激光以高密度能量集中于组织, 产生高温使组织蛋白质固化而达到止血和切开目的。激光用于PN的研究从上世纪70年代就已经开始, Meiraz 等^[14]对20只猫行PN后得出其在PN中安全有效的结论。随后开展的激光在PN中的研究大多数为动物研究。现有的研究中, 应用于免缝合LPN的激光主要有铥激光及钬激光, 其纳入研究的病例数远不如使用电凝刀病例数多。王启飞等^[15]报道了2例RCC患者成功实施了钬激光免缝合LPN治疗。Wang 等^[16]使用铥激光行36例LPN术, 其中26例未行实质缝合。尽管激光被认为在免缝合LPN中有使用价值, 但是其在使用过程当中产生过多的烟雾及对视野的影响限制了其在LPN中的应用。

自1979年纤维蛋白粘合剂开始用于PN术以来^[17], 局部化学性止血剂在LPN中的辅助止血作用获得了泌尿外科医师的认可, 多数免缝合PN的研究中, 均通过高温对创面进行止血处理后再辅以各种止血材料以代替缝合止血。明确了局部化学性止血剂安全性后, 一些研究开始尝试在一些表浅RCC的LPN中单独使用止血剂以代替对肾实质的缝合。常用外科局部止血剂按其成分及作用机制不同可分为纤维蛋白胶、凝血酶、氧化纤维素、明胶等, 近年来一些合成、半合成的密封剂也逐渐引入临床, 其成分主要是氨基丙酸脂和戊二醛-白蛋白。多数生物胶及止血剂采用复合材料, 以弥补单一止血剂的不足, 达到更佳的止血效果。

Bak 等^[18]最早在6例RCC的LPN中使用明胶基质和凝血酶为主要成分的止血剂, 中位手术和热缺血时间分别为189 min和13 min。Johnston等 ^[19]的研究表明由纤维蛋白胶、明胶及凝血酶组成的复合止血剂可以代替实质的缝合用于不侵及集合系统的浅表RCC, 而对侵及肾窦或与肾窦相距5 mm以内的RCC应予以缝合。最近一项使用纤维蛋白胶的病例对照研究中^[20], 研究人员提出免缝合技术不仅可缩短手术及热缺血时间, 同时可能对肾功能起到一定的保护作用。氧化纤维素（ oxidized cellulose, OC）也是临床常用的止血材料, 使用简单, 生物相容性佳, 具备杀菌作用, Erne 等^[21]对38例T1期、2例T2a期RCC患者行LPN中使用氧化纤维素为主要成分的止血贴片, 与传统缝合组的对比表明止血贴片安全。

PN术中创面的缝合是一个繁琐的过程, 也是肾动脉阻断期间最耗时的部分。在提倡“ 争夺每一分钟” 的LPN手术中^[22], 免缝合理念的初衷即是为简化甚至替代这一步骤而出现。无论通过高温止血还是使用局部化学性止血剂, 都是在短时间内即达到创面止血效果, 可有效缩短总手术时间。特别是在阻断肾动脉的LPN术中, 快速处理创面后恢复残肾的血供是最理想的状态。最近一项纳入1156例T1期RCC患者的研究中^[23]也证实了免缝合技术可以有效缩短手术及肾脏热缺血时间, 提出免缝合技术在保护肾功能方面具有潜在优势。

LPN中实质的缝合重建是该术式的技术难点^[5], 而免缝合技术操作简单、易掌握, 可以在降低手术难度的同时提高初学者的信心, 有利于微创治疗RCC的推广发展。Chavali等^[24]提出较大的缝针可能会增加血管损伤和术后实质出血的风险, 而免缝合可有效地避免缝针对残肾可能造成的并发症如肾动脉假性动脉瘤或主要血管闭合等, 从而体现其减少术后并发症的优势。

LPN中免缝合的研究多以回顾性研究为主, 缺乏前瞻性的随机对照研究, 不可避免存在一定的偏倚。虽然这项技术已被证实具备与传统缝合相同的肿瘤学效应及短期肾功能保护作用, 但现阶段主要用于T1a期及部分浅表外向生长的T1b期RCC的治疗中, 而对侵及集合系统及高R.E.N.A.L评分的RCC, 其安全性及可行性仍需论证和研究。

其次, 高温止血及局部化学性止血剂均存在短板。对肿瘤床的处理中, 无论是使用电凝刀或激光, 均提倡对肿瘤床进行充分电凝, 即在肿瘤床表面形成一层“ 痂” 以达到高温止血的效果。研究证实电凝功率越高, 病理损伤深度越深^[25], 使用电凝与激光对肿瘤床的止血处理带来的热损伤也是对残肾肾功能的打击。而在集合系统破裂的创面使用局部化学性止血剂, 可能会造成止血剂流入输尿管, 导致术后输尿管梗阻^[26], 造成肾功能进一步受损。