LTPA因手术视野熟悉和操作空间较大等优点, 成为了治疗肾上腺肿瘤最广泛应用的手术方式。患者可根据需要采取不同的体位方式, 最常用的为侧卧位体位^[2], 可以将腹腔脏器推向对侧, 从而更好的暴露肾上腺及其周围结构, 但仰卧位因其不需要改变患者体位的优势可能更适用于双侧肾上腺病变。右侧肾上腺手术直接通过挑起肝脏暴露视野, 较易实施。在左侧肾上腺手术的入路途径方面, 过去更常用的为经左结肠旁沟入路, 但此方法可能增加脾脏损伤的风险, 同时使部分结肠失去固着能力, 延长术后胃肠功能恢复时间^[3]。近年来经肠系膜间隙入路因其重要血管少等优点, 在肾上腺手术中被证实可能具有更好的安全性和有效性^{[4, 5]}。

LTPA手术适应证目前已经从治疗较小的肾上腺良性肿瘤扩大到治疗较大的肿瘤、肾上腺转移瘤^[6], 甚至肾上腺皮质癌（adrenocortical carcinoma, ACC）和嗜铬细胞瘤等^[7], 但在恶性肿瘤中的应用仍存在争议。Bilimoria 等^[8]的研究发现在2117例ACC患者中, LA手术切缘阳性率高达19.4%, 而切缘阳性被证实与肿瘤转移与低分化高度相关。但也有研究者认为被划分为Ⅰ 级和Ⅱ 级的体积较小的肿瘤（≤ 5cm）, 在综合考虑住院时间和手术安全性等因素之后, 可由经验丰富的医师行LA^[9]。根据欧洲内分泌外科医生学会的指南^[10], LTPA已被证实治疗< 10cm的ACC安全有效。

Mercan等^[11]最早通过腹膜后入路行LA, 证实了其安全性和有效性, 目前该方法已得到广泛应用。Meng 等^[12]的Meta分析表明LRPA相比LTPA手术出血量更少, 手术时间、术后肠道通气时间和住院时间更短。Arezzo 等^[13]的研究表明, LRPA与LTPA相比, 不良事件发生率更低（7.1% vs. 13.7%）, 术后首次进食时间更短。我们认为这些优势结果可能与LRPA不需要移动腹腔内的器官而从腹膜后直接接触肾上腺有关, 避免了对腹腔脏器的干扰, 术后胃肠道功能恢复快。同时, 因为术后的创面渗出在腹膜后, 渗出液易随引流管流出, 避免了渗出物对胃肠道产生麻痹性刺激^[14]。对患有双侧肾上腺肿瘤的患者进行LTPA, 需要改变患者体位, 这也可能导致手术时间延长。但治疗大体积肾上腺肿瘤（> 5cm）时, LRPA术中皮下气肿、肿瘤破裂比例均高于LTPA, 且手术时间更长^[15]。这可能与腹膜后解剖标志不明确和手术操作空间小等因素有关。

同时, 一些学者也对LRPA的手术操作和理论进行了改进, 手术安全性和有效性更好。张旭团队提出的解剖性LRPA主要是利用肾上腺及肾脏周围的三层潜在解剖间隙, 在相对无血管层面进行分离, 可以充分显露肾上腺与周围组织之间的毗邻关系, 从而有利于对肾上腺病变部位及范围做出更准确的判断, 具有解剖层次清楚和术中出血少等优点。该技术为腹腔镜下肾上腺的切除, 尤其对于肥胖患者来说, 提供了重要选择依据^[16]。此外, 我院进行的经肾脏固有膜和肾脂肪囊层面的入路也具有良好的安全性和有效性^[17]。由于儿童脊柱前凸角度较小, 不适宜进行LRPA, 所以相关报道较少。Lee 等^[18]提出小儿患者可以通过较小的髋关节屈曲, 结合影像学定位来实现腰椎前凸的平坦化, 从而形成最佳的腹膜后空间, 这种俯卧折刀位是儿童LRPA安全可行的一种方法。但作者认为由于研究样本只有5例, 数量较少, 所以需要更多的临床研究来证实该方法的有效性。

综上, LRPA主要用于治疗小体积肾上腺肿瘤、或曾经做过腹部手术的患者。对儿童来说, 应优先考虑LTPA, 但特殊情况下也可采用特殊体位以达到LRPA的手术要求。

学者们对肾上腺部分切除术进行了广泛的研究和应用, 已经证实其可以更好地保留肾上腺功能。肾上腺部分切除术最初被用于治疗遗传性和散发性的双侧肿瘤, 以降低Addisonian危象发生的风险, 从而避免类固醇的替代治疗^[19]。在使用类固醇替代治疗的患者中, 恰当的类固醇用量是至关重要的。如果剂量不足, 易发生Addisonian危象; 如果剂量过多, 可能会导致肥胖、骨质疏松症、高血压和糖尿病等疾病^[20]。研究显示25%~33%的患者在进行双侧肾上腺切除术后因类固醇替代不足而发生Addisonian危象^[21]。OA中进行部分切除其安全性也并不能得到保障, 有着较高的切缘阳性率和复发率。但随着微创技术的发展, LTPA和LRPA中部分切除肾上腺被证实具有更高的安全性和有效性, 研究发现仅不到5%的病例复发^[22]。在机器人辅助下进行部分切除可能进一步提高手术安全性。也有学者认为切除ACC患者未明显受累的邻近器官如肾脏, 可从理论上增加手术切缘阴性率, 提高患者的生存率, 但目前的研究证据并不支持^[23]。