引用本文
丁彦才, 刘丽, 李飞宇, 杨涛, 马小云, 席海峰, 邵永祥, 王乔峰. 一期腹腔镜肾盂成形术联合软镜治疗肾盂输尿管连接部梗阻合并肾结石[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(5): 317-320.
Ding Yancai, Liu Li, Li Feiyu, Yang Tao, Ma Xiaoyun, Xi Haifeng, Shao Yongxiang, Wang Qiaofeng. Laparoscopic pyeloplasty combined with soft endoscope for the treatment of ureteropelvic junction obstruction with renal calculi. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(5): 317-320.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.05.006
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一期腹腔镜肾盂成形术联合软镜治疗肾盂输尿管连接部梗阻合并肾结石
丁彦才, 刘丽*, 李飞宇, 杨涛, 马小云, 席海峰, 邵永祥, 王乔峰
解放军第942医院泌尿外科,银川 750021
通信作者：刘丽, dingyancai2000@163.com
收稿日期: 2022-07-15
摘要

目的：探讨腹腔镜肾盂成形联合电子膀胱软镜或输尿管软镜治疗肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）合并肾结石 。方法：回顾性分析 2019 年 1 月至 2021 年 1 月收治的 15 例 UPJO 合并肾结石患者的临床资料,采用腹腔镜联合软镜技术,可一期利用微创技术同时从根本上处理两种疾病,达到临床治愈; 术中先利用腹腔镜游离出扩张的肾盂和输尿管上段,在扩张的肾盂拟裁剪处先切开1cm,置入电子膀胱软镜或电子输尿管软镜,直视下用三边或四边套石网篮取出结石,较大结石取出困难时置入钬激光碎石,结石清除后采用 Anderson‐Hynes 法行腹腔镜肾盂成形术 。结果：本组 15例患者均一期完成手术 ,结石均完全清除 ,1例术中置入戳卡导致肝损伤中转开放手术 。 手术时间 140~230 （140 .03 ± 36 .58）min ,术后下地时间24~72（39±17）h, 住院时间（7.0±2.2）d。 术后 8 周拔除双 J 管（D-J管） ,随访7~21个月,15例肾脏积水均明显改善,腰疼缓解,术后无严重并发症发生。结论：腹腔镜肾盂成形术联合电子膀胱软镜或电子输尿管软镜同期治疗 UPJO 合并肾结石安全 、可靠 ,具备创伤小 、恢复快,清石率高,值得临床应用。

关键词: 肾盂; 输尿管梗阻; 腹腔镜; 肾结石
Laparoscopic pyeloplasty combined with soft endoscope for the treatment of ureteropelvic junction obstruction with renal calculi
Ding Yancai, Liu Li*, Li Feiyu, Yang Tao, Ma Xiaoyun, Xi Haifeng, Shao Yongxiang, Wang Qiaofeng
Department of Urology, 942 Hospital of PLA, Yinchuan 750021,China
Corresponding author： Liu li,dingyancai2000@163.com
Abstract

Objective： To investigate laparoscopic pyeloplasty combined with electron cystoscope or ureteroscope for the treatment of ureteropelvic junction obstruction （UPJO） complicated with renal calculi.Methods： Retrospective review of the clinical data of 15 patients with renal stones treated with UPJO between January 2019 and January 2021. With the use of laparoscopy combined with soft endoscope, we can simultaneously fundamentally treat two diseases with the use of minimally invasive technique in the first stage and achieve clinical cure. The dilated renal pelvis and upper ureter was educed intraoperatively with laparoscope. The clipping of dilated renal pelvis was cut 1 cm, electron cystoscope or electron ureteralscope was implanted, stone was removed with a three- or four-sided stone basket under direct visual inspection, and larger stone was removed through holium laser lithotripsy, laparoscopic pyeloplasty was performed using the Anderson-Hynes method.Results：All patients finished the first stage of surgery in this group. Stones were completely removed. One patient was transfered to open surgery due to hepatic injury caused by intraoperative postponing card.The surgical duration was 140~230 （140.03 ± 36.58） min, the postoperative departure time was 24~72 （39 ±17） h, and the hospital stay was（7.0 ± 2.2）d. D-J ureteral stents were removed 8 weeks postoperatively and followed up for 7~21 months. Hydronephrosis were improved significantly in all 15 patients, and low back pain was relieved. No serious postoperative complications occurred.Conclusion： Laparoscopic pyeloplasty combined with electron cystoscopy or electron ureteroscopy for simultaneous treatment of UPJO with renal stone is safe and reliable, with minimal trauma, rapid recovery and high rate of stone clearance, and is worthy of clinical application.

Keyword: renal pelvis; ureteral obstruction; laparoscopy; renal calculi

肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction , UPJO）是导致肾积水和肾功能损害常见原因之一。本病的致病原因尚不明确, 常与输尿管发育不良、异位血管或纤维条索压迫、先天性肾畸形及医源性损伤有关[1]。约 20％ 的患者合并肾结石[2], 对于合并肾结石的UPJO目前无标准治疗方案 , 一期同时处理两种疾病被认为是较为理想的治疗方法 。本研究回顾性分析我院 2019 年 1 月至 2021 年3 月收治的 15 例 UPJO 合并肾结石患者的临床资料, 采用腹腔镜下肾盂成形术联合电子膀胱软镜或输尿管软镜技术来一期处理上述两种情况, 探讨其安全性及有效性, 现报道如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本组15例患者, 男9例, 女6例, 年龄17~56岁, 平均34.8岁; 左侧11例, 右侧4例, 以腰疼就诊8例, 血尿5例, 2例体检发现。术前泌尿系彩超提示肾集合系统分离4~8（5.5 ± 1.9）cm, 结石直径 0 .6~2.5 （1.10 ± 0 .70）cm; 多发结石12例, 单发> 2cm结石3例。患者术前均行泌尿系彩超、泌尿系CT三维重建（computed tomography urography, CTU）和逆行肾盂造影明确患者UPJO合并肾结石。通过术前影像学诊断明确有异位血管压迫的患者2例, 术中发现2例患者为异位血管压迫, 余均为先天性UPJO。

1.2 手术方法

患者均采用气管插管全身麻醉, IUPU法体位[3]。于结肠肝区（右侧）或脾区（左侧）纵形切开侧腹膜, 用超声刀打开结肠旁沟, 将结肠推向内下方。寻找并分离出输尿管, 沿输尿管向上打开肾周筋膜和肾周脂肪囊, 钝、锐性分离相结合暴露患侧扩张的肾盂。提起扩张的肾盂前壁, 超声刀小心游离, 充分显露肾盂前壁、后壁及梗阻段, 游离输尿管过程中注意保护异位血管及输尿管血供。于肾盂输尿管连接梗阻部上方肾盂拟裁剪处横行切开1cm。置入电子膀胱软镜或电子输尿管软镜（肥胖患者或肾结石位置深在时膀胱软镜长度不够, 需使用电子输尿管软镜或一次性电子输尿管内窥镜导管）, 发现结石后用三边或四边取石网篮取出结石; 当结石较大时用钬激光碎块化结石后用套石网篮取出。取石时注意充盈肾盂, 因此肾盂切口宜小不宜大。

取净结石后裁剪多余肾盂组织及切除输尿管梗阻段, 沿输尿管近段外侧纵形劈开1.5~2cm, 修剪输尿管, 裁剪多余, 肾盂4-0倒刺线连续缝合肾盂输尿管吻合口后壁, 缝合时保护吻合口, 无张力吻合, 在泥鳅导丝引导下置入Fr7号D-J管, 继续4-0倒刺线连续吻合肾盂输尿管前壁, 注意避免用力钳夹吻合口黏膜。可间断或连续缝合肾盂切口, 缝合完毕后观察吻合口有无漏尿。 在吻合口旁留置引流管, 用Hem-O-Lock夹闭侧腹膜, 恢复后腹膜腔, 关闭腹壁小切口, 术毕。

1.3 术后处理

术后常规处理, 腹腔引流液 < 20 ml／d则拔除引流管 , 术后24~48h下地活动, 第3d复查腹部平片查看双 J 管位置及肾结石残留情况 , 术后1周拔除导尿管 , 术后8周拔除双 J 管 , 术后第 6个月复查 CTU 判断肾积水缓解情况 。

1.4 疗效判断标准

以术后6个月随访结果作为评价指标。好转：临床症状减轻或缓解, 泌尿系彩超或泌尿系CTU提示肾盂集合系统分离较术前减轻> 50%, 无明显结石残留。治愈：临床症状缓解或消失; 泌尿系CTU提示肾盂集合系统分离< 2cm, 肾脏显影功能好转, 无结石残留。无变化或加重：临床症状与术前相比无改善或症状加重, 结石残留, 影像学资料提示肾盂集合系统分离较术前加重或无改善。

2 结果

本组 15例患者均一期完成手术 , 结石均完全清除 , 1例术中置入戳卡时导致肝损伤中转开放手术, 肝脏损伤利用氩气刀电凝止血处理, 术后输血400ml 。 手术时间140~230 （140.03 ± 36.58）min , 术中出血50~1000（220± 95）ml; 术后下地时间24~72（39± 17）h, 住院时间（7.0± 2.2）d。 术后 8 周拔除双 J 管（D-J管） , 随访7~21个月, 12例临床治愈, 3例好转。术后无严重并发症发生。复查CTU肾盂输尿管连接部通畅 , 肾内无结石残留 , 截止随访期末无积水加重及结石复发病例。具体见图1~图3。

图1 泌尿系CTU
箭头： 左侧肾盂输尿管连接部异位血管压迫

图2 腹腔镜术中所见异位血管压迫肾盂输尿管连接部

图3 腹腔镜联合一次性输尿管软镜套石网篮下取石
箭头1： 腹腔镜监视下输尿管软镜经肾盂小切口进入集合系统; 箭头2： 输尿管软镜下取石网篮取石

3 讨论

近年, 随着腹腔镜及机器人技术在UPJO 的治疗中逐步替代了开放手术[4]。然而对于合并肾结石的 UPJO 患者, 有时需先解除肾盂输尿管连接部梗阻 , 再择期治疗肾结石 , 无形中增加了患者经济负担及医保成本 。由于腹腔镜及机器人微创术中看不清肾盏内情况, 术中无法明确肾盏内结石是否一次取净, 因此, 需要辅助一些微创技术解决UPJO合并肾结石。

国内诸多学者认为对于合并解剖异常的肾结石, 如合并UPJO, 腹腔镜应作为一线选择治疗方式[5, 6, 7]。目前报道的一些术式包括腹腔镜联合经皮肾镜碎石术、腹腔镜联合输尿管硬镜或膀胱软镜碎石术[8]、机器人辅助腹腔镜联合输尿管软镜碎石术等[9] , 但这些方法各有优缺点 。

腹腔镜联合经皮肾镜技术一期处理UPJO合并肾结石, 在实际操作过程中, 如行经腹腹腔镜途径存在穿刺困难, 穿刺通道出血, 尤其是在气腹状态下影响超声定位, 对术者穿刺技术要求较高。经后腹膜腔途径联合经皮肾镜途径, 术者需要抉择先行经皮肾镜碎石取石还是腹腔镜肾盂成型术, 如结石多发且存在于不同肾盏内, 需多通道处理时并发症相应增加, 违背微创治疗理念, 在临床上仅尝试应用[6]。机器人辅助腹腔镜联合软、硬镜取石术具备良好3D视野、灵活的操控性及“ 超手腕” 缝合技巧使手术变得简单有效[5, 10]。在机器人辅助腹腔镜系统未普及前应用范围较小, 且价格昂贵。

我们采用经腹腹腔镜肾盂成型术联合膀胱软镜或电子输尿管软镜（一次性肾盂输尿管内窥镜导管）取石, 既能做到微创解决患者UPJO, 又能很好地取出结石。相较于分期手术或机器人辅助腹腔镜联合软镜取石技术, 治疗UPJO合并结石时优势明显且具有广泛的临床应用性[10]。同时, 腹腔镜联合软镜治疗UPJO合并肾结石具备以下优点：⑴腹腔镜下手术视野清晰, 可以更精细地游离扩张的肾盂及输尿管狭窄段; ⑵手术视野的放大, 可以清晰辨认因异位血管压迫导致的继发性UPJO, 同时可以给予血管保护; ⑶术中灵活多样的丝线悬吊技术[11], 可以充分暴露手术视野, 精确缝合肾盂输尿管连接部并缩短学习曲线; ⑷联合膀胱软镜或输尿管软镜, 可进入肾盂、肾盏内利用取石网篮取石, 对于较大结石, 可联合钬激光碎石后完整取石; ⑸使用一次性电子输尿管软镜及自带的显示系统, 避免了因术中进出戳卡而导致复用性软镜损坏, 降低维修成本, 同时可减少一套固定成像系统, 使手术效率提高, 成本降低。

本组15例患者治愈率达到92.3%, 治疗效果明显。1例患者为54岁成年女性, 身高154cm, BMI 18kg/m2, 腹腔容量及空间相对狭小, 在置入镜头孔戳卡时导致肝脏损伤, 肝脏实质破裂1cm左右, 出血凶猛, 短期内出血量近1000ml, 迅速转开腹手术, 肝胆外科协助用氩气刀止血, 止血彻底后常规开放手术完成肾盂成型术及电子膀胱软镜取石术, 术后恢复良好, 无严重并发症发生。

此术式不足之处是手术时需要两套手术显示系统或具备分屏功能的手术显示系统, 我们后期采用一次性输尿管内窥镜导管取石碎石, 其自带的电子显示屏, 体积小, 高清视野, 携带方便, 可解决此不足; 同时, 取石时肾盂切口过大会导致肾盂、肾盏无法充盈, 软镜进入后无良好视野导致取石及碎石困难; 因此, 术中肾盂切口大小以软镜能方便进入为标准, 可有效缩短手术时间, 取石、碎石效率明显提高。综上所述, 此项技术安全有效, 值得临床推广应用。

参考文献
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