引用本文
马雪中, 王旭, 魏云飞, 卢超, 王耀辉, 徐国江, 徐彦. 认知融合靶向穿刺和系统穿刺在PI-RADS评分5分前列腺癌诊断中的比较[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(4): 258-262.
Ma Xuezhong, Wang Xu, Wei Yunfei, Chao Lü, Wang Yaohui, Xu Guojiang, Xu Yan. Comparison of cognitive fusion targeted puncture and systematic puncture in the diagnosis of prostate cancer with PI-RADS score of 5. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(4): 258-262.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.04.009
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认知融合靶向穿刺和系统穿刺在PI-RADS评分5分前列腺癌诊断中的比较
马雪中1, 王旭1, 魏云飞1, 卢超2, 王耀辉3, 徐国江1, 徐彦1,*
1江苏省中医院,南京中医药大学附属医院：泌尿外科,南京 210029
2江苏省中医院,南京中医药大学附属医院：放射科,南京 210029
3江苏省中医院,南京中医药大学附属医院：病理科,南京 210029
通信作者：徐彦, xuyan3615@sina.com
收稿日期: 2022-04-25
基金项目:江苏省中医药管理局基金（MS2021018）
摘要

目的：探讨认知融合靶向穿刺和系统穿刺在多参数磁共振(mp-MRI)PI-RADS(V2)评分5分前列腺活检患者中的临床诊断价值。方法：纳入我院泌尿外科2021年1~12月期间收治的疑似PCa患者80例,根据穿刺方式分为认知融合靶向穿刺组14例和认知融合靶向穿刺联合系统穿刺组66例。观察术后并发症发生情况,根据病理结果,分析不同穿刺方式两组患者的PCa诊断阳性率。结果： 80例患者中,87.5%(70/80)的患者最终经病理学诊断为PCa。认知融合靶向穿刺组和认知融合靶向穿刺联合系统穿刺组的PCa诊断阳性率分别为92.86%(13/14)和86.36%(57/66),两组患者PCa诊断阳性率不存在统计学差异(P>0.05)。两组肉眼血尿的发生率(15.07% vs 17.92%)、尿潴留发生率(6.85% vs 7.55%)、术后感染发生率(4.11% vs 4.72%),差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在不同年龄、tPSA、fPSA/tPSA水平PCa诊断阳性率无明显差异(P>0.05);当患者年龄>60岁、tPSA>10μg/L 、fPSA/tPSA<0.15时,两组患者PCa阳性率均出现相应的升高。结论：认知融合靶向穿刺在MRI高度怀疑前列腺癌(PI-RADS评分5分)的患者中能以更少的针数达到与靶向穿刺联合系统穿刺相当的PCa检出率,并且有助于减少活检不良事件的潜在发生。

关键词: 多参数磁共振成像; 前列腺肿瘤
Comparison of cognitive fusion targeted puncture and systematic puncture in the diagnosis of prostate cancer with PI-RADS score of 5
Ma Xuezhong1, Wang Xu1, Wei Yunfei1, Chao Lü2, Wang Yaohui3, Xu Guojiang1, Xu Yan1,*
1Department of Urology,Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine, Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China
2Department of Radiology,Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine, Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China
3Department of Pathology, Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine, Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China
Corresponding author: Xu Yan, xuyan3615@sina.com
Abstract

Objective： To investigate the clinical diagnostic value of cognitive fusion targeted puncture and systematic puncture in prostate biopsy patients with multiparametric magnetic resonance （mp-MRI） PI-RADS（V2） score of 5 points.Methods： A total of 80 patients with suspected prostate cancer （PCa） who were admitted to the Department of Urology in our hospital from January to December 2021 were included. According to the puncture method, they were divided into a cognitive fusion targeted puncture group （14 cases） and a cognitive fusion targeted puncture combined with systematic puncture group （66 cases）. The incidence of postoperative complications was observed, and the positive rate of PCa diagnosis in the two groups of patients with different puncture methods was analyzed according to the pathological results.Results： Among the 80 patients, 87.5% （70/80） were finally diagnosed as PCa by pathology. The positive rates of PCa diagnosis in the cognitive fusion targeted puncture group and cognitive fusion targeted puncture combined with systematic puncture group were 92.86% （13/14） and 86.36% （57/66）, respectively. There was significant difference in the positive rates of PCa diagnosis between the two groups. No significant difference existed in the incidence of gross hematuria （15.07% vs. 17.92%）, urinary retention （6.85% vs. 7.55%）, and postoperative infection （4.11% vs. 4.72%） between the two groups （ P>0.05） . No significant difference was found in the positive rate of PCa diagnosis between the two groups at different ages, tPSA, and fPSA/tPSA levels （ P>0.05）. The positive rate all showed a corresponding increase in two groups.Conclusion： Cognitive fusion targeted biopsy can achieve a PCa detection rate comparable to that of targeted biopsy combined with systematic biopsy with fewer needles in patients with highly suspected PCa （PI-RADS score of 5） on MRI, and It is helpful to reduce the potential occurrence of biopsy adverse events.

Keyword: multiparametric magnetic resonance imaging; prostaticneoplasms

近年随着物质生活提高、医疗技术的进步, 我国前列腺癌（prostate cancer, PCa）发病率呈逐年升高趋势[1]。为了提高诊断效率, 前列腺穿刺活检术的穿刺针数由最初的6针逐渐发展为12针乃至饱和性穿刺[2]。增加穿刺针数理论上可增加PCa检出率, 但已有研究指出, 盲目增加穿刺针数并不能显著提高PCa的阳性检出率[3, 4]。并且前列腺穿刺是一种有创操作, 过多的穿刺反而可能导致出血、感染及周围器官损伤等诸多并发症的发生, 因此需针对每个患者进行个体化与精准化的考量。

多参数磁共振（multi parametric-magnetic resonance imaging, mp-MRI）检查是目前公认的诊断PCa的经典影像检查手段, 对PCa诊断及病灶定位具有重要的参考价值。检查常用序列有T2加权像（T2 weighted imaging, T2WI）、弥散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）、动态对照增强成像（dynamic contrast enhanced, DCE）、磁共振波谱（magnetic resonance spectrum, MRS）等, 前列腺影像报告和数据系统第二版（prostate imaging reporting and data system, PI-RADS V2）评分已成为诊断PCa的重要指标[5]。mp-MRI在前列腺活检中发挥着越来越重要的作用, 一方面通过影像定位, PCa的活检阳性率可得到提高; 另一方面结合影像分析对肿瘤风险进行评分, 可以避免一些不必要的穿刺[6]。鉴于此, 本研究回顾性分析80例PI-RADS（V2）评分5分行前列腺穿刺活检患者的临床资料, 评估经会阴前列腺认知融合靶向穿刺和认知融合靶向穿刺联合系统穿刺对诊断前列腺癌的差异, 报道如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

纳入我院泌尿外科2021年1~12月期间收治的疑似PCa患者80例, PI-RADS（V2）评分5分, 根据穿刺方式分为认知融合靶向穿刺组14例和认知融合靶向穿刺联合系统穿刺组66例。纳入标准：(1)直肠指诊发现前列腺可疑结节; (2)TRUS或MRI发现可疑病灶; (3)前列腺特异抗原（prostate specific antigen, PSA）>10μg/L; (4) PSA4~10μg/L, 游离前列腺特异抗原（free prostate specific antigen, fPSA）/总前列腺特异抗原（total prostate specific antigen, tPSA）值和（或）PSAD值异常。 排除标准：(1)处于急性感染、发热期; (2)有高血压危象; (3)心脏功能不全失代偿期; (4)有严重出血倾向疾病; (5)高血压、糖尿病等合并症控制不良; ⑹合并严重的内、外痔, 肛周或直肠病变。 前列腺穿刺活检的指征参照2019版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》[7]

1.2 PI-RADS (V2) 评分判定

所有患者在穿刺前均行多参数（T1WI、T2WI、DWI、DCE）MRI检查, 影像资料由放射科高年资影像诊断医师阅片并审核, 对前列腺磁共振信号异常区域根据PI-RADS （V2）评分标准进行评分。具体内容：1 分：非常低, 极不可能存在; 2 分：低, 不可能存在; 3 分：中等, 可疑存在; 4 分：高, 可能存在; 5分：非常高, 极有可能存在。PI-RADS评分4或5分应考虑活检。根据各序列前列腺成像特点, 前列腺外周带评分主要参考DWI, 移行带评分主要参考T2WI。

1.3 前列腺穿刺活检

1.3.1 穿刺前准备 术前晚嘱患者清淡饮食, 便秘者予开塞露提前清空肠道。患者取过度截石位, 将阴囊抬起用胶带固定于耻骨上方, 充分暴露会阴部, 消毒会阴部皮肤, 静脉麻醉满意后再抽取2%利多卡因注射液行会阴部皮下至前列腺包膜逐层浸润麻醉。

1.3.2 系统穿刺 运用BK-1202超声实时双平面探头动态扫查前列腺, 行直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检：根据前列腺动态扫描情况, 围绕前列腺外周带行系统穿刺活检, 左、右叶各6针。取出的每针前列腺标本组织置入福尔马林溶液内单独固定, 穿刺结束后会阴部予纱布加压包扎, 常规留置导尿管24h, 当出现血尿、尿潴留或尿路感染时, 给予导尿、抗感染治疗等对症处理。

1.3.2 认知融合靶向穿刺 穿刺前操作者根据磁共振报告内容认真研读影像资料, 找出影像报告所描述的DWI高信号、ADC低信号的可疑病灶所在位置（左右腺体、距直肠前壁的高度、距前列腺尖部的深度, 再结合BK双平面超声的冠状面和矢状面的实时动态探查图像, 与磁共振影像对应的可疑病灶区域进一步认知融合, 对可疑病灶区域定向穿刺1~8针。此操作的难点在于操作者对磁共振可疑病灶的识别以及超声扫描空间的理解, 需要具备一定的专科影像诊断及局部解剖的基础, 多需在专业影像医师的引导下完成。

1.4 病理诊断

穿刺标本即时送至本院病理科, 采用Gleason评分对所取标本进行组织学分级评估。按照细胞分化程度由高到低分为1~5 级, 细胞分化程度越高, 评分越低。级别 1：Gleason评分≤6 分; 级别 2：Gleason评分3+4=7分; 级别3：Gleason 评分4+3=7 分; 级别4：Gleason 评分4+4、3+5、5+3 =8 分; 级别 5：Gleason 评分9~10 分[8]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布用均数±标准差 （$\bar{x}±s$） 表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用Fisher精确检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

两组患者PI-RADS（V2）评分5分, 年龄50~89岁, 中位年龄73岁, tPSA水平2.33~154μg/L。两组患者年龄、tPSA、fPSA/tPSA比值等差异无统计学意义（P> 0.05）, 具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较
2.2 两组PCa诊断效率比较

80例患者经病理学诊断, PCa诊断阳性率为87.5%（70/80）。认知融合靶向穿刺组和认知融合靶向穿刺联合系统穿刺组的PCa诊断阳性率分别为92.86%（13/14）和86.36%（57/66）, 两组患者PCa诊断阳性率不存在统计学差异（P> 0.05）。根据患者的年龄、tPSA、fPSA/tPSA等指标进行分层分析, 两组患者在不同年龄、tPSA、fPSA/tPSA水平的亚组中PCa诊断阳性率无明显差异（P> 0.05）; 当患者的年龄> 60岁、tPSA> 10μg/L 、fPSA/tPSA< 0.15时, 两组患者的PCa阳性率均出现相应的升高。见表2。

表2 两组患者前列腺穿刺阳性结果分布情况比较 n（%）
2.3 两组患者术后并发症比较

认知融合靶向穿刺组与认知融合靶向穿刺联合系统穿刺组肉眼血尿的发生率分别为14.29%（2/14）和13.64%（9/66）; 尿潴留发生率分别为7.14%（1/14）和7.58%（5/66）; 术后感染发生率分别为7.14%（1/14）和6.06%（4/66）, 差异无统计学意义（P> 0.05）。

3 讨论

mp-MRI是目前前列腺疾病最常用的检查手段, 随着近年PI-RADS评分标准的发布, 诊断效率有了进一步提升。研究表明mp-MRI在指导前列腺穿刺活检方面, 具有非常重要的参考价值[6, 9, 10]。PI-RADS（V2）评分主要是从影像医师的角度分析T2WI、DWI及DCE等多个序列的前列腺影像检查图像, 对前列腺的影像可疑区域进行主观评分, 评分越高, PCa的发生概率越大[5]。Vargas等[11]以根治手术的病理结果为对照, 认为PI-RADS（V2）评分可准确识别94%~95%的病理学体积> 0.5ml的肿瘤病灶, 但对< 0.5ml且Gleason评分大于4+3的肿瘤病灶诊断能力有限。

越来越多的研究表明, 与经直肠前列腺穿刺活检相比, 经会阴前列腺穿刺活检具有类似的诊断准确性, 而经会阴前列腺活检更安全, 可以显著降低感染和直肠出血的风险[12]。Sigle等[13]的研究表明, 未预防使用抗生素的经会阴前列腺穿刺活检是一种安全的方法, 术后无发热和脓毒症发生, 穿刺针数的增加并不会显著增加并发症的发生概率。

Snir等[14]的研究表明, 在前列腺认知MRI/TRUS融合穿刺活检中, mpMRI病灶的发现和高PSA密度值有助于提高临床有意义PCa的检出率。另外一项单中心研究[15]认为, 认知MRI/超声融合经会阴靶向加随机前列腺穿刺活检时, PSAD和PI-RADS评分较高的患者更有可能被诊断为PCa。

目前, MRI靶向引导前列腺穿刺活检有三种主要技术：认知MRI/超声（US）融合穿刺活检、软件MRI/US融合穿刺活检和腔内MRI引导穿刺活检。认知融合方法要求操作医师查看MRI影像, 并在超声上认真地记录可疑病变的位置, 并将活检枪导向可疑目标; 软件MRI/US融合技术将MRI影像与US探头上的实时图像融合在一起, 通过软件将MRI影像上的可疑病变位置转换为超声图像上的标记, 再进行可疑目标穿刺; 腔内MRI引导技术需使用MRI兼容的活检工具, 在MRI的实时引导下进行穿刺活检, 其应用受到可用性和成本的限制[16, 17, 18]。

本研究采用认知融合和PI-RADS（V2）评分相结合的方法, 选择PI-RADS（V2）评分5分的疑诊PCa患者, 一组患者在实时超声引导下, 根据磁共振检查结果经会阴对异常信号区进行靶向穿刺, 另一组患者在此基础上同时经会阴进行系统穿刺。由于穿刺后24h内常规留置导尿管, 虽然术前未预防性使用抗生素, 两组患者术后尿潴留与感染的发生率均较低, 术后未发生发热或脓毒血症等严重并发症; 两组患者直接分析和分层结果显示前列腺穿刺阳性结果无明显差异, 靶向穿刺能以更少的穿刺针数达到靶向穿刺联合系统穿刺相当的穿刺阳性率; 当年龄> 60岁、tPSA> 10μg/L、fPSA/tPSA< 0.15时, 两组患者的PCa阳性率均出现明显的升高。

有研究表明随着MRI对PCa怀疑程度的增加, 靶向穿刺检出率也随之增加, PI-RADS评分3、4、5分对应PCa检出率为12%、29%、74%[19]。本研究PI-RADS评分5分的患者进行靶向穿刺和靶向+系统穿刺对应PCa检出率为92.86%和86.36%, 表明MRI高度怀疑PCa（PI-RADS评分5分）的患者在行靶向穿刺的基础上加入系统穿刺并不能增加穿刺的阳性率, 提高检出效果。并且, 随着系统穿刺的加入, 针数随之增加, 导致活检相关不良事件发生的潜在风险增加。因此我们认为, MRI高度怀疑PCa（PI-RADS评分5分）的患者靶向穿刺能以较少的针数检出与靶向穿刺联合系统穿刺阳性率相当的效果, 并且有助于减少出血、感染等活检不良事件的潜在发生。

本研究仍存在以下不足。首先, 本研究样本量小, 且是回顾性、单中心研究, 不及多中心、前瞻性研究准确性高。另外对于磁共振图像的解读不同阅片者由于经验不同有着很强的主观性, 尤其对于可疑区的选择和对可疑区的靶向穿刺, 高度依赖穿刺操作者的经验, 可能会影响靶向穿刺准确性。

综上所述, 当年龄> 60岁、tPSA> 10μg/L 、fPSA/tPSA< 0.15时, 两组患者的PCa阳性率均出现明显的升高。此外, 结合PI-RADS评分的认知融合靶向穿刺可以实现穿刺目标的精准化定位, 在MRI高度怀疑PCa（PI-RADS评分5分）的患者中能以更少的针数达到与靶向穿刺联合系统穿刺相当的检出率, 并且有助于减少活检不良事件的潜在发生, 值得临床推广。

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