引用本文
柯春锦, 龙恭伟, 刘正浩, 阮伟强, 李乐, 田继华, 甘家骅, 曾星, 胡志全, 杨春光. 非肌层浸润性膀胱癌行经尿道膀胱肿瘤切除术联合卡介苗灌注后复发危险因素分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(4): 252-257.
Ke Chunjin, Long Gongwei, Liu Zhenghao, Ruan Weiqiang, Li Le, Tian Jihua, Gan Jiaye, Zeng Xin, Hu Zhiquan, Yang Chunguang. Risk factors for recurrence of non-muscle invasive bladder cancer after transurethral resection of bladder tumour combined with Bacillus Calmette-Guérin perfusion. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(4): 252-257.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.04.008
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非肌层浸润性膀胱癌行经尿道膀胱肿瘤切除术联合卡介苗灌注后复发危险因素分析
柯春锦, 龙恭伟, 刘正浩, 阮伟强, 李乐, 田继华, 甘家骅, 曾星, 胡志全*, 杨春光
华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科, 武汉 430030
通信作者：胡志全, huzhiquan2000@163.com
收稿日期: 2022-04-22
摘要

目的：探索非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)行经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)联合卡介苗(BCG)灌注后复发的危险因素。方法：选取我院近5年行膀胱内BCG灌注患者作为研究对象,收集患者人口学特征、组织分级、TNM分期、肿瘤是否多发、是否有膀胱癌病史、BCG灌注后尿FISH结果、BCG灌注后复发和进展等临床资料。归纳和总结队列资料特征,应用Cox比例风险回归分析识别复发或进展的危险因素。结果：研究共纳入69例患者,男性58（84.06%）例,女性11（15.94%）例,中位年龄64（55.25~70.00）岁。根据BCG灌注后是否复发分为复发组10例和非复发组59例。BCG灌注后FISH阳性患者均复发,阴性患者均未复发。与非复发组比较,复发组在性别、年龄、膀胱内非BCG灌注史、BCG灌注不良反应等方面均未见明显差异（ P>0.05）,但TNM分期晚、组织分化差、有膀胱癌病史、肿瘤多发、BCG灌注后FISH阳性的患者更容易复发（ P<0.05）。单因素Cox回归分析显示FISH阳性、TNM分期、肿瘤多发与肿瘤复发及进展密切相关（ P<0.05）,但组织学分级与疾病的进展未见相关性（ P=0.064）,而与复发具有相关性（ P=0.038）。多因素Cox回归分析证实FISH阳性[HR=12.746,95% CI：3.828-79.541, P=0.002]是复发的独立危险因素。结论：FISH阳性、TNM分期、肿瘤多发是膀胱癌复发及进展的危险因素。电切术后行BCG灌注且FISH阴性患者的随访间隔可以适当延长,阳性患者推荐增加镜检频率。

关键词: 非肌层浸润性膀胱癌; TURBT; BCG灌注; 荧光原位杂交; 预后
Risk factors for recurrence of non-muscle invasive bladder cancer after transurethral resection of bladder tumour combined with Bacillus Calmette-Guérin perfusion
Ke Chunjin, Long Gongwei, Liu Zhenghao, Ruan Weiqiang, Li Le, Tian Jihua, Gan Jiaye, Zeng Xin, Hu Zhiquan*, Yang Chunguang
Department of Urology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China
Corresponding author: Hu Zhiquan, huzhiquan2000@163.com
Abstract

Objective： To explore the risk factors for recurrence of non-muscular invasive bladder cancer （NMIBC） after transurethral resection of bladder tumour （TURBT） combined with Bacillus Calmette-Guérin （BCG） perfusion.Methods： Patients with intravesical BCG perfusion in our hospital in recent 5 years were selected as subjects. Clinical data including basic demographic characteristics of patients, fluorescence in situ hybridization （FISH） test results after BCG perfusion, TNM stage, tumor histological grade, multiple tumors, history of bladder cancer, recurrence and progression after BCG perfusion were collected. The characteristics of queue data were generalized and summarized. Cox proportional risk regression analyses were used to identify risk factors for recurrence or progression.Results： A total of 69 patients were enrolled, including 58 （84.06%） males and 11 （15.94%） females, with a median age of 64 （55.25-70.00） years. According to the recurrence or not after BCG perfusion, the patients were divided into recurrence group （ n=10） and non-recurrence group （ n=59）. After BCG perfusion, all patients withpositive FISH recurred, while none of the patients with negative FISH recurred. There were no significant differences in gender, age, non-BCG perfusion history in bladder and BCG adverse perfusion reactions between the non-recurrent group and the recurrent group （ P>0.05）, but patients with later TNM stage, poor tissue differentiation, bladder cancer history, multiple tumors, and positive FISH after BCG perfusion were more likely to relapse （ P<0.05）. Univariate Cox proportional risk regression analysis showed that positive FISH after BCG perfusion, TNM stage, and multiple tumor were closely correlated with tumor recurrence and progression （ P<0.05）, but there was no correlation between histological grade and disease progression （ P=0.064）. The histological grade was correlated with disease recurrence （ P=0.038）. Multivariate Cox proportional hazard regression confirmed that positive FISH after BCG perfusion was an independent risk factor for recurrence [HR： 12.746, 95% CI： 3.828-79.541, P=0.002].Conclusions： Positive FISH after BCG perfusion, TNM clinical stage and multiple tumors were risk factors for recurrence and progression of bladder cancer. After BCG perfusion, the follow-up interval of patients with negative FISH can be appropriately extended, while patients with positive FISH should be followed closely and the follow-up interval should be appropriately shortened.

Keyword: non-muscular invasive bladder cancer; transurethral resection of bladder tumour; Bacillus Calmette-Guérin perfusion; fluorescence in situ hybridization; prognosis

近十几年随着环境改变、生活和医疗水平的不断提高以及国家对肿瘤筛查工作的不断推进, 我国膀胱癌的发病率和死亡率整体上呈上升态势[1, 2]。非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC）属于膀胱浅表肿瘤（Ta、T1期和原位癌）, 占新发膀胱癌的70％~75％[3, 4]。根据危险分层方法可分为低、中和高危, 以预测肿瘤的复发和进展。目前对于中高危NMIBC, 欧洲泌尿外科协会和美国泌尿科协会推荐经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor, TURBT）结合膀胱内卡介苗（Bacillus Calmette-Gué rin, BCG）灌注[5, 6, 7], 但据报道治疗后肿瘤的复发率和进展率仍然很高, 失败率高达40%[8, 9, 10, 11]。而准确预测BCG治疗失败可以将上述风险降到最低, 同时可以在早期考虑其他治疗方案, 例如阿特珠单抗、纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、Avelumab、Durvalumab等免疫治疗, 或者全身化疗、放疗、二次电切、根治性膀胱切除术等。但是, 目前尚无判断BCG灌注后是否复发的有效工具, 为此, 我们回顾性分析了69例行TURBT联合BCG灌注后患者的资料, 报道如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科2015年9月至2020年8月行TURBT联合BCG灌注NMIBC患者的相关资料。本研究主要的观察终点事件是复发和进展。直到最后一次随访, 仅2例患者死亡, 因此根据是否复发将患者分为复发组10例和非复发组59例。复发定义为膀胱BCG灌注后发现的任何肿瘤（膀胱镜活检或术后病理）, 不论分级或分期, （由于无法判断是否为首次手术未能彻底切除, 2~6周内的二次电切发现的肿瘤不纳入）。进展定义为非浸润性向浸润性分期的增加, 或组织学分级由低度恶性潜能和低级别向高级别进展, 或发生临近组织器官侵犯和转移。纳入标准：(1)年龄大于18岁; (2)术后病理证实为NMIBC; (3)在我院泌尿外科研究所有FISH检测的相关数据。排除标准：(1)使用吉西他滨、沙培林等非BCG灌注患者; (2)非膀胱尿路上皮癌; (3)未按要求灌注; (4)电子病历系统中相关临床资料不完善。

1.2 方法

TURBT手术方法：术前向患者膀胱内注入生理盐水, 保持膀胱处于半充盈状态。患者取截石位, 经尿道置入膀胱镜, 观察膀胱及输尿管口, 确定肿瘤位置、大小及切除范围。设置电切镜电切功率为130 W, 电凝功率60 W, 仔细切除瘤体及其周围2 cm范围内正常组织, 并对瘤体周围黏膜和肌肉层进行电凝处理; 术后将所有标本送检。

灌注方案：必塞吉（成都生物制品研究所有限责任公司, 中国, 国药准字S20123007）用法：每次2瓶（120 mg）, 加40~50 ml生理盐水摇匀, 经导尿管导入。疗程：1次/周, 连续6次; 1次/2周, 连续3次; 1次/月, 连续10次。每次灌注药液停留膀胱内的时间为2h, 停留时间内仰卧位、俯卧位、左侧卧位、右侧卧位四种体位交换进行。

1.3 监测指标

收集数据包括人口学基本特征、BCG灌注后的FISH检测结果、肿瘤分级、TNM分期、肿瘤是否多发、是否有膀胱癌病史、是否有其他药物膀胱内灌注史、卡介苗灌注情况、灌注不良反应、BCG灌注后复发和进展情况等等。预后数据通过电子病历系统和电话沟通获得。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布用均数±标准差 （$\bar{x}±s$） 表示, 组间比较采用t检验。不符合正态分布的计量资料以中位数（M）和四分位数间距（Q1, Q3）表示, 组间比较采用非参数检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ2检验, 当数据量有限时, 使用Fisher精确检验。Cox回归分析复发和进展危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

本次纳入研究的患者有69例, 其中男性58（84.06%）例, 女性11（15.94%）例, 中位年龄64（55.25~70.00）岁。BCG灌注后FISH阳性患者有6例, 阴性12例, 阳性患者均复发, 阴性均未复发。阳性患者无复发生存时间为8（4.25~12.00）个月, 阴性无复发生存时间为18.50（6.00~35.50）个月。与非复发组比较, 复发组在性别、年龄、膀胱内非BCG灌注史等方面均未见明显差异（P>0.05）, 但TNM分期晚、组织分化差、有膀胱癌病史、肿瘤多发、BCG灌注后FISH阳性的患者更容易复发（P<0.05）。详见表1。

表1 两组患者基线资料比较
2.2 BCG灌注后复发及进展的单因素分析

Kaplan-Meier和单因素Cox比例风险回归分析阐明了BCG灌注后FISH阳性、肿瘤TNM分期、肿瘤多发与肿瘤的复发及进展密切相关（P<0.05）, 但组织学分级与疾病的进展未见相关性（P=0.064）, 而与复发具有相关性（P=0.038）, 详见表2。

表2 膀胱癌BCG灌注后复发和进展的单因素分析
2.3 多因素Cox回归分析BCG灌注后复发及进展的危险因素

多因素Cox比例风险回归证实BCG灌注后FISH阳性[HR=12.746, 95% CI：3.828-79.541, P=0.002]是独立的复发危险因素, 详见表3。

表3 多因素COX回归分析BCG灌注后复发及进展危险因素
3 讨论

尿路上皮癌是常见的泌尿系肿瘤之一, 在临床工作中以膀胱尿路上皮癌最为常见, 在膀胱癌中占比90%[12, 13]。世界范围内, 膀胱癌发病率占恶性肿瘤的第9位, 在男性中处于第7位, 女性排在第10位以后[12]。我国2015年膀胱癌发病率为5.80/10万[1, 2]。膀胱癌具有发病率髙, 易复发, 预后较差等特点, 它是一种直接严重威胁患者生活质量和生存时间的癌症, 因此研究者们对于膀胱癌的早期诊断和预后监测尤为重视。

本研究发现BCG灌注后, FISH阳性与肿瘤复发及进展风险之间有着显著相关性（P<0.05）。这一发现与诸多研究的结论是一致的, Mengual等[14]研究发现BCG灌注后FISH阳性的患者肿瘤复发风险比阴性患者高2.7倍（95％CI：1.18-6.15, P=0.017）; Lotan等[15]在一项前瞻性多中心试验中验证了NMIBC患者接受BCG治疗后, FISH阳性患者复发风险增加3.3倍; Whitson等[16]回顾性评估了42例接受BCG、BCG加干扰素或丝裂霉素诱导膀胱内治疗的患者, 多因素分析显示, 高级别疾病（HR=5.3, P=0.05）、>6分的危险评分（HR=4.7, P=0.02）和BCG灌注治疗后FISH阳性（HR=6.7, P<0.01）是复发的显著预测因素; Liem等[17]在一篇Meta分析中提到BCG治疗后FISH阳性的复发风险比：6周时HR=2.23 （95% CI： 1.31-3.62）, 3个月时HR=3.70 （95% CI： 2.34 - 5.83）, 6个月时HR=23.44 （95% CI： 5.26-104.49）; Kamat等[18]发现患者在开始接受BCG治疗6周、3或6个月后, 复发的可能性是对照组的3~5倍, 疾病进展的可能性是对照组的5~13倍。

本研究由于是回顾性研究, 加上FISH检测的费用相对较高, 所以患者在TURBT术后复查FISH的次数较少且不规律, 因此本研究无法对FISH检测结果按时间进行分层分析, 故得出的风险比是整体分析所得。FISH阳性患者复发率为100%, 无复发生存时间为仅为8（4.25~12.00）个月, 意味着BCG治疗后FISH阳性患者半年内复发率很高。Liem等[8]在研究中也提到了BCG治疗后FISH阳性患者的中位无复发时间为6 （3~28）个月, 因此BCG灌注后FISH阳性患者应密切随访, 适当缩短随访间隔, 而阴性患者均未复发, 所以随访间隔可以适当延长, 综上可知 BCG灌注后可以尝试定期（灌注后6周、3个月、6个月、9个月）行FISH检测以判断BCG灌注是否有效。BCG治疗后FISH阳性患者的治疗方案如何制定需要进一步研究和探讨, 因为需要平衡肿瘤预后、生存质量和手术带来的并发症, 如果都接受膀胱根治术, 那么过度治疗的风险很大。

针对BCG灌注后FISH阳性患者为何易复发和进展做出如下分析。膀胱癌易发生非随机的染色体改变, 结构性异常的染色体包括1、3、5、9、11、17、21号等, 染色体数目发生异常的染色体有1、3、7、9、10、11、Y、15、17号[19]。p16基因缺失是尿路上皮癌发生的早期事件和初始步骤, 3、7、17染色体的不稳定性与非整倍体性与尿路上皮癌的浸润行为有关[20, 21]。FISH的原理是采用荧光标记DNA探针, 利用探针与被检测样本DNA碱基对的互补性, 在探针和样本的DNA杂交后, 通过荧光显微镜检测荧光信号而得出结果, 从而检测细胞、组织样本中的染色体或基因异常[20, 22, 23]。2000年, Sokolova等[20]研究者挑选出10个膀胱尿路上皮癌最容易出现异常的染色体及染色体位点, 运用UroVysion试剂盒检测并比较正常人和膀胱尿路上皮癌患者的尿液标本, 最终确定了3号染色体、7号染色体、17号染色体与9p21异常的联合检测为最佳组合, 敏感性可达到84.2％, 特异性为91.8％。美国食品和药品监管局（Food and Drug Administration, FDA）分别在2001年和2005年批准UroVysion探针（3、7、17号染色体与9p21组合探针）用于可疑膀胱癌患者的尿液检测和膀胱癌患者的术后复发监测。膀胱肿瘤TURBT术后的随访监测措施主要有影像学、膀胱镜、FISH、BTA stat和细胞学。影像学和膀胱镜检查主要取决于主观可见变化, 并且依赖于实际肿瘤复发的检测。此外, 膀胱镜是一种有创操作, 且某些情况下无法进行（如急性炎症扩散、膀胱容量过小、骨关节畸形、尿道畸形或狭窄、老年患者不能耐受等）。尿脱落细胞学、BTA stat的敏感度较FISH明显较低, 且受感染和炎症反应的影响[24, 25]。FISH基于遗传畸变, 基因突变可以在癌症发展的早期阶段被识别出来, 并在进一步恶变的过程中成为临床检测的重要指标。

然而, 本研究也有一定的局限性, FISH检测费用比膀胱镜贵, 患者BCG灌注后检测数据较少且检测时间不规律, 这也是我国医疗条件所决定的。此外本研究是单中心回顾性研究, 没有多中心大数据进行相互验证。

综上所述, BCG灌注后FISH阳性、组织分化差、分期晚、肿瘤多发是膀胱癌复发及进展的危险因素。BCG灌注后FISH阴性患者的随访间隔可以适当延长, 阳性患者应密切随访, 适当缩短随访间隔。BCG灌注后可以尝试定期（灌注后6周、3个月、6个月、9个月）行FISH检测以判断BCG灌注是否有效。

参考文献
[1] Chen W, Zheng R, BAADE P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2): 115-132. [本文引用:2]
[2] Chen W. Cancer statistics: updated cancer burden in China[J]. Chin J Cancer Res, 2015, 27(1): 1. [本文引用:2]
[3] CUMBERBATCH M, JUBBER I, BLACK P C, et al. Epidemiology of bladder cancer: a systematic review and contemporary update of risk factors in 2018[J]. Eur Urol, 2018, 74(6): 784-795. [本文引用:1]
[4] SIEGEL R L, MILLER K D, JEMAL A. Cancer statistics, 2017[J]. CA Cancer J Clin, 2017, 67(1): 7-30. [本文引用:1]
[5] FLAIG T W, SPIESS P E, AGARWAL N, et al. Bladder cancer, version 3. 2020, NCCN clinical practice guidelines in oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2020, 18(3): 329-354. [本文引用:1]
[6] BABJUK M, BURGER M, COMPÉRAT E M, et al. European association of urology guidelines on non-muscle-invasive bladder cancer (TaT1 and carcinoma in situ) - 2019 update[J]. Eur Urol, 2019, 76(5): 639-657. [本文引用:1]
[7] CHANG S S, BOORJIAN S A, CHOU R, et al. Diagnosis and treatment of Non-Muscle invasive bladder cancer: AUA/SUO guideline[J]. J Urol, 2016, 196(4): 1021-1029. [本文引用:1]
[8] LIEM EIML, BAARD J, CAUBERG ECC, et al. Fluorescence in situ hybridization as prognostic predictor of tumor recurrence during treatment with Bacillus Calmette-Guerin therapy for intermediate- and high-risk non-muscleinvasive bladder cancer[J]. Med Oncol, 2017, 34(10): 172. [本文引用:2]
[9] BRAUSI M, ODDENS J, SYLVESTER R, et al. Side effects of Bacillus Calmette-Guerin(BCG)in the treatment of intermediate-and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the bladder: results of the EORTC genito-urinary cancers group rand omised phase 3 study comparing one-third dose with full dose and 1 year with 3 years of maintenance BCG[J]. Eur Urol, 2013, 65(1): 69-76. [本文引用:1]
[10] PANSADORO V, EMILIOZZI P, DE PAULA F, et al. Long-term follow-up of G3T1 transitional cell carcinoma of the bladder treated with intravesical bacille Calmette-Guérin: 18-year experience[J]. Urology, 2002, 59(2): 227-231. [本文引用:1]
[11] SHELLEY M D, KYNASTON H, COURT J, et al. A systematic review of intravesical bacillus Calmette-Guérin plus transurethral resection vs transurethral resection alone in Ta and T1 bladder cancer[J]. BJU Int, 2001, 88(3): 209-216. [本文引用:1]
[12] 黄健. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南(2019版)[M]. 北京: 科学出版社, 2020: 27-84. [本文引用:2]
[13] JEMAL A, SIEGEL R, XU J Q, et al. Cancer statistics, 2010[J]. CA Cancer J Clin, 2010, 60(5): 277-300. [本文引用:1]
[14] MENGUAL L, MARÍN-AGUILERA M, RIBAL M J, et al. Clinical utility of fluorescent in situ hybridization for the surveillance of bladder cancer patients treated with bacillus Calmette-Guérin therapy[J]. Eur Urol, 2007, 52(3): 752-759. [本文引用:1]
[15] LOTAN Y, INMAN B, DAVIS L G, et al. Evaluation of the fluorescence in situ hybridization test to predict recurrence and /or progression of disease after bacillus Calmette-Guérin for primary high grade nonmuscle invasive bladder cancer: results from a prospective multicenter trial[J]. J Urol, 2019, 202(5): 920-926. [本文引用:1]
[16] WHITSON J, BERRY A, CARROLL P, et al. A multicolour fluorescence in situ hybridization test predicts recurrence in patients with high-risk superficial bladder tumours undergoing intravesical therapy[J]. BJU Int, 2009, 104(3): 336-339. [本文引用:1]
[17] LIEM E, ODDENS J R, VERNOOIJ R, et al. The role of fluorescence in situ hybridization for predicting recurrence after adjuvant bacillus Calmette-Guerin in patients with intermediate and high risk nonmuscle invasive bladder cancer: a systematic review and Meta-Analysis of individual patient data[J]. J Urol, 2020, 203(2): 283-291. [本文引用:1]
[18] KAMAT A M, DICKSTEIN R J, MESSETTI F, et al. Use of fluorescence in situ hybridization to predict response to bacillus Calmette-Guerin therapy for bladder cancer: results of a prospective trial[J]. J Urol, 2011, 187(3): 862-867. [本文引用:1]
[19] ZHANG J, ZHENG S, GAO Y, et al. A partial allelotyping of urothelial carcinoma of bladder in the Chinese[J]. Carcinogenesis, 2004, 25(3): 343-347. [本文引用:1]
[20] SOKOLOVA I A, HALLING K C, JENKINS R B, et al. The development of a multitarget, multicolor fluorescence in situ hybridization assay for the detection of urothelial carcinoma in urine[J]. J Mol Diagn, 2000, 2(3): 116-123. [本文引用:3]
[21] HALLING K C, KING W, SOKOLOVA I A, et al. A comparison of cytology and fluorescence in situ hybridization for the detection of urothelial carcinoma[J]. J Urol, 2000, 164(5): 1768-1775. [本文引用:1]
[22] LEVSKY J M, SINGER R H. Fluorescence in situ hybridization: past, present and future[J]. J Cell Sci, 2003, 116(14): 2833-2838. [本文引用:1]
[23] WIEGANT J, RIED T, NEDERLOF P M, et al. In situ hybridization with fluoresceinated DNA[J]. Nucleic Acids Res, 1991, 19(12): 3237-3241. [本文引用:1]
[24] LAWRENTSCHUK N, DAVIS I D, BOLTON D M, et al. Diagnostic and therapeutic use of radioisotopes for bony disease in prostate cancer: current practice[J]. Int J Urol, 2007, 14(2): 89-95. [本文引用:1]
[25] LIANG Q, ZHANG G, LI W, et al. Comparison of the diagnostic performance of fluorescence in situ hybridization (FISH), nuclear matrix protein 22 (NMP22), and their combination model in bladder carcinoma detection: a systematic review and meta-analysis[J]. Onco Targets Ther, 2019, 12: 349-358. [本文引用:1]