引用本文
于长江, 侯皓中, 权鹏鹤, 范效铮, 张龙龙, 马帅军, 秦卫军, 杨晓剑. 机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治性切除术后回肠膀胱术和原位新膀胱术效果分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(4): 246-251.
Yu Changjiang, Hou Haozhong, Quan Penghe, Fan Xiaozheng, Zhang Longlong, Ma Shuaijun, Qin Weijun, Yang Xiaojian. Analysis of the propensity score of ileal bladder and orthotopic neobladder after robot-assisted laparoscopic radical resection of bladder cancer. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(4): 246-251.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.04.007
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机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治性切除术后回肠膀胱术和原位新膀胱术效果分析
于长江, 侯皓中, 权鹏鹤, 范效铮, 张龙龙, 马帅军, 秦卫军, 杨晓剑*
空军军医大学西京医院泌尿外科,西安 710032
通信作者：杨晓剑, yangxiaojianxjh@163.com
收稿日期: 2022-04-15
摘要

目的：比较机器人辅助腹腔镜下膀胱癌根治性切除术后回肠膀胱术和原位新膀胱术围手术期治疗效果。方法：回顾性分析了2015年1月到2021年12月于空军军医大学第一附属医院泌尿外科行机器人辅助腹腔镜下膀胱癌根治性切除术后回肠膀胱术和原位新膀胱术患者的人口学和临床病理资料,共纳入50例回肠膀胱术患者和21例原位新膀胱术患者。根据年龄、性别、年龄调整的Charlson共病指数(aCCI)、新辅助化疗史、外科手术史进行1:1倾向性评分匹配（PSM）,比较两组的围手术期资料和并发症。结果：PSM前原位新膀胱术组相比回肠膀胱术组年龄较小[（54.05±4.75） vs.（58.82±9.95） 岁]、aCCI值低[（3.29±0.85） vs.（3.90±1.09）]、住院时间短[10（11,12） vs.12（11,14） d]、淋巴结阳性率低[9.5%（2/21） vs.20%（10/50）],差异具有统计学意义（ P<0.05）。PSM前后原位新膀胱术组相比回肠膀胱术组手术时间长[540（490,580） min vs.375（330,400） min;520（490,580） min vs.375（310,400） min],差异有统计学意义（ P<0.05）。发热和肾积水分别是原位新膀胱术组30 d内和90 d后的显著并发症,PSM后发热仍然是原位新膀胱术组30 d内的显著并发症,差异有统计学意义（ P<0.05）。结论：机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治性切除术后原位新膀胱术安全可行,且与回肠膀胱术相比,术后早期和中晚期并发症并不显著增加。

关键词: 机器人外科手术; 腹腔镜; 膀胱肿瘤
Analysis of the propensity score of ileal bladder and orthotopic neobladder after robot-assisted laparoscopic radical resection of bladder cancer
Yu Changjiang, Hou Haozhong, Quan Penghe, Fan Xiaozheng, Zhang Longlong, Ma Shuaijun, Qin Weijun, Yang Xiaojian*
Department of Urology, Xijing Hospital, Air Force Military Medical University, Xian 710032, China
Corresponding author: Yang Xiaojian, yangxiaojianxjh@163.com
Abstract

Objective： To compare the perioperative outcomes of robotic-assisted laparoscopic radical resection of bladder cancer with ileal bladder and orthotopic neobladder.Methods： The demographics of patients undergoing robotic-assisted laparoscopic radical resection of bladder cancer after ileal bladder surgery or orthotopic neobladder surgery in the Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University from January 2015 to December 2021 were retrospectively analyzed. The clinicopathological data of 50 patients with ileal bladder surgery and 21 patients with orthotopic neobladder were included. The 1：1 propensity score matching （PSM） was performed according to age, sex, age-adjusted Charlson comorbidity index （aCCI）, history of neoadjuvant chemotherapy, and history of surgery, and perioperative data and complications were compared between the two groups.Results： The patients in the pre-PSM neobladder group was younger [（54.05±4.75） vs. （58.82±9.95） years], aCCI value was lower [（3.29±0.85） vs. （3.90±1.09）], hospital stay was shorter [10 （11, 12） vs. 12（11, 14） d] and lymph node positive rate was lower [9.5% （2/21） vs. 20% （10/50）] than those in the ileal bladder group with the difference being statistically significant （ P<0.05）. The operative time in the orthotopic neobladder group before and after PSM was longer than that in the ileal bladder group [540 （490, 580） min vs. 375 （330, 400） min; 520 （490±580） min vs. 375 （310,400） min] with the difference being statistically significant （ P<0.05）. Fever and hydronephrosis were the main complications within 30 days and after 90 days in the orthotopic neobladder group, respectively. Fever after PSM was still a main complication within 30 days in the orthotopic neobladder group, and the difference was statistically significant （ P<0.05）.Conclusion： Orthotopic neobladder after robot-assisted laparoscopic radical resection of bladder cancer is safe and feasible, and compared with ileal bladder , there is no significant increase in early and middle-late postoperative complications.

Keyword: robotic surgery; laparoscopy; bladder tumors

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一, 其中肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer, MIBC）占20%~25%[1]。根治性膀胱切除术（radical cystectomy, RC）加尿流改道（urinary diversion, UD）是MIBC的标准术式, 可显著提高患者生存率, 减少肿瘤的复发转移。UD是膀胱切除术后最重要的重建治疗环节, 选择何种尿流改道方式可直接影响术后并发症的发生以及患者的生活质量。随着手术方式和仪器的改进, UD的方式也从简单的输尿管皮肤造口发展到力求模拟重建储尿和排尿更接近正常生理功能的新膀胱。回肠膀胱术（Bricker ）是RC后经典的尿流改道方式之一, 也是当今使用最广的UD方式[2]。但近20年来逐渐发展起来的原位尿流改道（原位新膀胱术）由于其低内压、高容量, 保留正常的排尿习惯, 以及避免挂尿袋对患者心理和社会活动造成影响等优势[3], 已逐步在各大医疗中心使用, 并受到泌尿外科医师的广泛认可。随着机器人在泌尿外科手术中的应用[4, 5], 机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱切除术（robot-assisted laparoscopic radical cystectomy, RARC）后回肠膀胱术和原位新膀胱术在我国大型三甲医院也逐步开展。为比较RARC术后两种尿流改道方式, 本文回顾性分析了2015年1月至2021年12月于空军军医大学西京医院泌尿外科行术后回肠膀胱术和原位新膀胱术的患者资料, 现报道如下。

1 资料与方法
1.1 研究对象

回顾性分析我院泌尿外科行RARC术患者71例, 其中尿流改道方式采用回肠膀胱术50例, 采用原位新膀胱术21例。所有患者肿瘤病理分期均按照2010年美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）TNM系统确定[5]。纳入标准：手术方式为RARC, 术后行回肠膀胱术或原位新膀胱术; 术后病理确诊为MIBC; 排除标准：手术过程中中转开腹; 临床资料不完整; 合并其他肿瘤; 术后30d内死亡。

1.2 尿流改道方式

所有入组患者均采用体内尿流改道方式, 具体手术方式如下：

回肠膀胱术：选取距回盲部20cm处量取约20cm回肠段, 一次性直线切割闭合器恢复回肠连续性。在回肠膀胱的近端切开回肠肠壁, 将输尿管黏膜与肠黏膜行端侧吻合（bricker法）。回肠膀胱于右下腹处切开引出, 将肠袢与腹壁各层间断缝合固定。

原位新膀胱术：距回盲部25cm处分离截取60~65cm长的回肠, 然后用一次性直线切割闭合器恢复回肠的连续性。远端40cm长的回肠组成 U形并沿着回肠对系膜缘切开, 以构建贮尿囊。近端 20~25cm的回肠保持原样作为输出道。将输出道近端关闭后, 采用端侧吻合技术将输尿管吻合于回肠近端。将肠管的内侧缘连续缝合形成贮尿囊的后壁。将贮尿囊折叠并缝合（前壁）, 在完全闭合之前, 在U形贮尿囊的最低位切一纽扣大小的开口, 用 2-0 可吸收线将其与膜部尿道吻合, 先缝合吻合口后壁, 经尿道插入Fr 20 Foley 双腔导尿管, 轻轻牵引导尿管, 使回肠膀胱颈易于靠紧尿道。新膀胱前壁留置造瘘管, 于腹壁另外戳口引出。然后用2-0的可吸收线连续缝合尿道前壁, 最后完全闭合贮尿囊。

1.3 监测指标

收集患者年龄、性别、肿瘤病理学分期、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后住院时间、住院次数、围手术期并发症、随访信息等临床资料。并根据年龄、性别、年龄校正Charlson合并症指数（age-adjusted Charlson comorbidity index, aCCI）、新辅助化疗史、外科手术史等基线资料进行倾向性评分匹配 。

1.4 术后随访

通过门诊、电话、调查问卷等方式进行随访, 截止时间2021年12月31日, 所有患者每3个月进行一次体格、血常规、尿常规、生化检查, 每6个月行胸腹部和盆腔CT。随访内容包括患者生存状态、肿瘤复发转移状态等。

1.5 统计学方法

使用SPSS26.0统计软件进行分析。符合正态分布计量资料用均数±标准差 （$\bar{x}±s$） 表示, 组间比较采用t检验。不符合正态分布者以中位数（M）和四分位数间距（Q1, Q3）表示, 组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ2检验或Fisher精确检验。采用1：1倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM）分析回肠膀胱术组和原位新膀胱术组基线资料的差异, 以最大限度地减少选择偏差。设置卡钳值（CUT-OFF 值）为0.02, 以年龄、性别、aCCI评分、新辅助化疗史等为自变量, 通过多因素 Logistic回归分析评估变量的倾向性评分。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 PSM前后两组患者基线资料比较

所有入组患者均顺利完成手术, 无中转其他手术方式。PSM前原位新膀胱术组相比回肠膀胱术组年龄较小、aCCI值低, 差异具有统计学意义（P< 0.05; 表1）。PSM后两组基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 PSM前后两组患者基线资料比较
2.2 PSM前后两组患者围手术期指标比较

PSM前原位新膀胱术组相比回肠膀胱术组住院时间短、淋巴结阳性率低, 差异具有统计学意义（P< 0.05）。PSM前后原位新膀胱术组相比回肠膀胱术组患者手术时间长, 差异具有统计学意义（P< 0.05）。PSM后原位新膀胱术组相比回肠膀胱术组淋巴结阳性率低, 但差异无统计学意义（P=0.335）。具体见表2。

表2 PSM前后两组患者围手术期指标比较
2.3 PSM前后两组患者并发症比较

PSM前原位新膀胱术组相比回肠膀胱术组90 d并发症中肾积水概率高, PSM前后术后30 d并发症中发热概率高。差异具有统计学意义（P< 0.05）。PSM后原位新膀胱术组90 d并发症中肾积水概率仍高, 但差异无统计学意义。具体见表3。到末次随访结束, 回肠膀胱术组随访时间6~72个月, 中位随访28个月。原位新膀胱术组随访时间8~64个月, 中位随访24个月。回肠膀胱术组 50例患者中5例发生盆腔淋巴结转移, 2例发生肝转移, 1例发生肺转移。原位新膀胱术组21例患者中2例发生盆腔转移, 无肝转移及肺转移发生。

表3 PSM前后术后并发症比较 n（%）
3 讨论

本研究膀胱根治性切除术和尿流改道均在机器人辅助腹腔镜下完成, 无1例中转开腹。PSM前原位新膀胱术组相比回肠膀胱术组年龄较小、aCCI值低。出现不同的年龄构成比主要由患者的主观需求和医师的选择造成的。年轻的膀胱癌患者预期寿命更长, 对复杂的原位分流技术有更好的耐受性, 更容易从术后并发症中恢复, 或是年轻人想要获得更好的生活质量和社会形象的需求更加强烈[6]。Su[7]等通过Seer数据库纳入5480例膀胱癌患者的调查研究中, 原位新膀胱组较回肠膀胱术组更年轻（63岁vs. 69岁, P<0.01）, 这与我们的研究现状相一致。在本研究中, PSM前原位新膀胱术组相比回肠膀胱术组住院时间短、淋巴结阳性率低, 而在PSM后, 这种差异缩小, 无统计学意义, 出现这种情况可能与原位新膀胱术组PSM前更趋于年轻化, ACCI评分低有关。

目前, 关于膀胱癌根治性切除术后原位新膀胱术和Bricker回肠膀胱术比较的国内外研究进展较少, 没有确切的临床证据表明哪一种尿流改道方式最优。Porreca等[8]报道了RARC后回肠膀胱术和原位新膀胱术的结果, 回肠膀胱术组与原位新膀胱术组相比总手术时间短[（368±35）min vs. （412 ±19） min）]、尿流改道手术时间短[（104±17.3） min vs. （172±14.5 ） min）]、术中失血量少[（384±54.2） vs. （425±61.3） ml）]。本研究手术时间相比上述研究结果长, 可能原因为样本量太小或本中心正处于学习曲线初始阶段。随着体内尿流改道经验的积累, 手术时间随着开展相关手术例数的增多会减少[9]。

RC术后并发症和远期生活质量的差异主要由尿流改道的方式决定。一项大样本研究共纳入18782例回肠膀胱术患者和6282例原位新膀胱术患者, 结果相比回肠膀胱术组, 原位新膀胱术组并发症发生率更低（51％ vs. 54 %, P< 0.001）[10]。 Wei等[11]的队列研究显示, 回肠膀胱术组的30d内短期并发症的发生率低于原位新膀胱术组（68.6% vs. 81.3%）。在1013例同时接受RC和尿流改道手术的患者中, 587例（58%）手术后90d内至少经历了一次并发症。感染最常见（24%）, 其次是泌尿生殖道相关并发症（17%）、胃肠道相关并发症（15%）和伤口相关并发症（9%）[12]。在PROMETRICS 2011这项临床研究中[13], 570 例符合条件的患者分别有164例患者接受原位新膀胱术, 338例患者接受回肠膀胱术, 研究发现不同尿流改道术后30d内和90d后并发症没有明显差异。回肠膀胱术总体存活率和并发症发生率与原位新膀胱术相似。从术后短期并发症的发生率来看, 本研究并发症主要为发热, 其次为恶心呕吐、尿路感染。且原位新膀胱术组并发症的发生率更高（88.9％ vs. 72.2％）。原位新膀胱术组术后发热率更高可能是手术创伤引起的炎性反应, 导致内生致热源释放, 影响体温调节中枢[14]。尿路感染可能与尿液未完全排空, 留有残余尿液引起细菌定植增加有关系, 常见尿路感染相关因素包括女性、新膀胱排空不全、高BMI和糖尿病等[15]。

在患者的选择上, 原位新膀胱术的要求更高。首先年龄是很关键的选择指标, 高龄影响手术的过程和术后恢复[16]。同时高龄还与术后并发症的发生率相关[17]。Madersbacher等[18]发现年龄是影响原位新膀胱术患者长期储尿量、夜尿和尿控的重要决定因素。老年患者尿控差的原因可能是因为随着年龄的增长, 外括约肌功能下降, 或者老年患者对大小便失禁的警觉性降低。本研究PSM前原位新膀胱术组中位年龄较回肠膀胱术组低[（54.05±4.75） vs. （58.82±9.95） 岁]。为了更好地在年龄、基础相似的条件下比较两组患者的情况, 本文采用倾向性匹配评分对其年龄和aCCI等进行匹配, 使结论更加严谨。其次患者要有较好的依从性、且无智力障碍。患者需要具有了解新的膀胱排尿机制并能够在必要时插入导尿管的智力和体力。研究发现大约4%~10%的男性和15%~40%的女性患者在原位新膀胱术后5年需要进行清洁的间歇导尿。肝肾功能不全、严重的炎症性肠病等都是原位新膀胱术的绝对禁忌证。局部晚期或局部转移患者可以考虑原位新膀胱术。Gakis等[19]报道了接受原位新膀胱术的43例局部晚期膀胱癌患者, 其中17例（43%）伴有远处转移。总共有40例（93%）患者直到死亡仍保持满意的原位新膀胱术功能。总之, 除非较短的预期寿命或不能进行原位重建, 否则局部晚期或转移性膀胱癌并不是原位新膀胱术的绝对禁忌证[20]。本研究原位新膀胱术组患者肝肾功能良好, 3 例患者处于T4期, 术后患者恢复良好, 无干扰新膀胱功能的并发症发生。

尿流改道首要目的是改善患者的生活质量, 其本身不会影响膀胱全切和淋巴结清扫的质量, 也不会对癌症控制和生存终点产生重大影响。Yossepowitch等[21]比较膀胱全切后214例原位新膀胱术和269例回肠膀胱术患者的预后资料, 包括膀胱癌切除后的生存率、局部复发率和尿路复发率, 发现调整病理分期后, 两组患者的癌症特异性生存率（CSS）没有差异。Madersbacher等[22]分析了原位新膀胱术对患者的影响, 平均随访72个月发现总体生存率和并发症发生率与回肠膀胱术患者相似。一些研究表明原位新膀胱术患者生存率显著提高不是由于手术选择本身, 而是选择的患者群体更年轻, 这些患者的合并症较少, 肿瘤的分期较早。本研究截至末次随访, 原位新膀胱术组相比回肠膀胱术组复发转移少, 但差异无统计学意义, 后期生存结果还需进一步随访。

总之, RARC后原位新膀胱术是安全可行的术式。与回肠膀胱术相比, 并不会明显增加术后早期和中晚期并发症。但本研究非随机对照试验, 有一定的局限性, 且本中心开展RARC后原位新膀胱术时间较短, 且随访时间不足, 还需更多手术量积累以及更长时间的生存随访数据支持。

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