本研究通过整合多因素Logistic回归分析筛选出的RIRS术后并发尿脓毒血症的独立危险因素, 构建了列线图预测模型（图1）。根据Logistic回归分析可知女性、合并糖尿病、结石直径≥2cm、患侧结石梗阻为RIRS术后并发尿脓毒血症的独立危险因素。随后列线图模型预测的评分如下：女性为39.7分、合并糖尿病为47.3分、结石≥2cm为100.0分、患侧结石梗阻为68.1分。随后对预测RIRS后并发尿脓毒血症的列线图模型进行了验证, 结果提示该列线图预测模型在预测RIRS后并发尿脓毒血症方面显示出较好的一致性与区分度。综上, 本结果可有效预测患者RIRS术后并发尿脓毒血症的发生风险, 为合理有效的预防措施、改善患者预后提供参考。

随着内镜设备等不断进步, RIRS有效性、安全性显著提高, 常用于治疗泌尿系结石^{[12, 13]}。RIRS术后并发尿脓毒血症的病例数量呈增长趋势, 显著加重国内外医疗和经济负担, 仅美国每年就造成240亿元的经济损失^{[14, 15, 16]}。尿脓毒血症病情凶险, 其发生与泌尿生殖道感染有关, 总体病死率高达25%^{[17, 18]}。因此, 探讨RIRS后并发尿脓毒血症的独立危险因素意义重大, 便于尽早干预。目前, 国内外研究对RIRS后并发尿脓毒血症的危险因素没有确切的定论。最近的研究证实了尿脓毒血症的独立危险因素, Bai等^[19]回顾性分析了1421例接受输尿管镜检查和结石激光治疗的患者, 发现术前尿培养阳性或手术时间长的患者在RIRS后发生尿脓毒血症的风险较高。Southern等^[20]回顾性分析了3298例因结石而接受RIRS的患者, 发现其中7%的患者术后出现SIRS/发热性泌尿系感染。并且, 多因素Logistic回归分析结果表明女性、手术时间和术前尿培养阳性是感染并发症的独立危险因素。感染性结石梗阻的急诊减压术可能是尿脓毒血症的潜在危险因素, 然而在Pietropaolo等^[21]的研究中, 这类患者中只有1.2%在选择性取石后发生尿脓毒血症, 这表明当涉及选择性RIRS时, 最初的感染性结石梗阻不是术后尿脓毒血症的风险因素。在一项荟萃分析中, Bhojani等^[22]发现了与术后尿脓毒血症风险增加相关的六个危险因素：术前输尿管支架的置入、术前尿培养阳性、缺血性心脏病、年龄增大、手术时间延长和合并糖尿病。Chugh等^[23]对文献进行了系统性回顾, 以确定泌尿系结石RIRS术后感染相关并发症的危险因素。其中, 肥胖、老年、女性、神经源性膀胱、手术时间长和留置输尿管支架等多种因素与泌尿系感染或尿脓毒血症的风险有较高的关系; 预防性抗生素、限制支架滞留和手术时间等被认为可能的是有效的预防措施。

本研究确定了四个RIRS后并发尿脓毒血症的独立危险因素：女性、合并糖尿病、结石直径≥2cm、患侧结石梗阻。此外, 本研究的一大亮点是使用列线图量化RIRS后并发尿脓毒血症的风险。我们的研究发现, 女性这一影响因素的列线图模型评分39.7分, RIRS术后并发尿脓毒血症风险大, 与Chugh等研究一致。分析原因可能是女性尿道较粗、较短, 且尿道口位置特殊, 紧邻肛门、阴道, 易受污染, 特别是在机体免疫力低下时, 尿道感染概率高。糖尿病列线图模型评分47.3分, RIRS术后并发尿脓毒血症风险变大, 这一结果与Bhojani等^[22]的发现一致。分析原因可能是, 高血糖可直接影响中性粒细胞, 致其吞噬能力削弱; 高血糖可直接影响免疫细胞, 致其无法准确识别病原微生物; 高血糖环境利于细菌生长、繁殖; 糖尿病有可能引起尿路改变, 发生糖尿病性膀胱病等^{[22, 24]}。另外, 本研究发现了结石直径≥2cm列线图模型评分100.0分, RIRS术后并发尿脓毒血症风险大。这一结果之前的研究未提及, 分析原因可能是结石直径能衡量结石严重程度, 通常情况下, 结石直径过大会导致碎石难度增加, 易残留结石, 将助长细菌滋生, 与此同时, 在排石过程中很可能伤及尿路黏膜, 引起梗阻发生, RIRS术后并发尿脓毒血症的风险相应增加。因此, 结石直径过大情况下, 建议在实施RIRS时合理设置钬激光参数, 平衡碎石效率与效果。最后, 患侧结石梗阻列线图模型评分68.1分, RIRS术后并发尿脓毒血症风险变大。分析原因可能是患侧结石梗阻很可能引起严重肾盂积水, 形成细菌滋生的有利环境, 积水中的细菌长期存在, 且无法得到有效引流, 在RIRS实施过程中进入血液中, 进而诱发尿脓毒血症。

值得注意的是, 在本研究中年龄、既往结石手术史、术前尿常规、术前尿培养、术前有无使用抗菌药物、BUN、CRP、PCT、手术时间、结石数量在单因素分析被识别为RIRS并发尿脓毒血症的危险因素, 但在多因素回归分析中呈现出相反的结果。分析原因如下：首先, 之前的研究发现年龄> 65岁、手术时间延长、术前尿培养阳性为RIRS术后的独立危险因素^{[19, 25]}, 这一点与本研究的结果不同, 这可能跟本研究的样本量较少有关系。其次, 糖尿病等可能作为协变量被放入多因素模型中, 从而出现年龄、既往结石手术史等指标单因素分析有意义而多因素分析无意义的情况。最后, 实验室检查结果（BUN、CRP、PCT）是基于糖尿病和炎症等检查的指标, 可能使相关指标对尿脓毒血症风险的影响失去独立性。

另外, 本研究也存在一定的局限性。由于本研究仅纳入单中心临床数据, 数据量和统计数据的类型有限, 且回顾性研究降低了证据等级, 使危险因素的识别和预测模型的效果存在一定的局限性, 未来还需纳入多中心病例资料并在临床实践中进一步检验本研究所建立的列线图预测模型的可靠性和实用性。

综上所述, 本研究通过对RIRS合并尿脓毒血症的影响因素进行分析发现, 女性、有糖尿病史、结石直径≥2cm、患侧结石梗阻是RIRS后并发尿脓毒血症的独立危险因素, 基于上述指标构建的列线图模型对RIRS后并发尿脓毒血症有较好的预测效能。