引用本文
范振永, 詹扬, 刘文健, 郭立刚, 梅国徽, 王二朋, 王海江, 戴廷山. 输尿管软镜碎石术后无管化的临床研究[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(4): 235-238.
Fan Zhenyong, Zhan Yang, Liu Wenjian, Guo Ligang, Mei Guohui, Wang Erpeng, Wang Haijiang, Dai Tingshan. Clinical study of tubeless after soft ureteroscopic lithotripsy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(4): 235-238.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.04.005
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输尿管软镜碎石术后无管化的临床研究
范振永, 詹扬, 刘文健, 郭立刚, 梅国徽, 王二朋, 王海江, 戴廷山*
安徽省阜阳市第二人民医院泌尿外科,阜阳 236015
通信作者：戴廷山,fyeydts@sina.com
收稿日期: 2022-03-16
基金项目:传承创新科研项目（2020zcyb20）;阜阳市自筹经费科技项目（FK202081052）
摘要

目的：探讨术后留置双J管对单侧中上盏肾结石输尿管软镜碎石术（FURL）后疗效及安全性。方法：回顾性分析2019年4月至2021年10月安徽省阜阳市第二人民医院泌尿外科接受FURL术单侧中上盏肾结石患者122例,根据术后是否留置双J管分为未置管组57例和置管组65例。比较两组患者结石清除率、手术时间、住院时间、并发症及腰腹疼痛发生情况。结果：全部患者均顺利完成手术,镜鞘置入顺利,未见输尿管或肾脏黏膜损伤。相比未置管组,置管组手术时间长[（52.05±12.17） vs.（48.87±10.84）min],术后血尿[55.38%（36/65） vs. 26.32%（15/57）]和膀胱刺激发生率[33.85%（22/65） vs. 12.28%（7/57）]、术后7d、14d和28d腰腹疼痛发生率[55.38% vs. 33.33%; 41.54% vs. 15.79%;36.92% vs. 3.51% ]高,差异具有统计学意义（ P<0.05）。结论：对于基础身体机能状态较好、结石负荷较低的单侧中上盏肾结石患者,FURL术后不留置双J管更有助于缩短手术时间,降低术后血尿和膀胱刺激发生风险。

关键词: 肾结石; 输尿管软镜碎石术; 双J管; 疗效; 安全性
Clinical study of tubeless after soft ureteroscopic lithotripsy
Fan Zhenyong, Zhan Yang, Liu Wenjian, Guo Ligang, Mei Guohui, Wang Erpeng, Wang Haijiang, Dai Tingshan*
Department of Urology, the Second People's Hospital of Fuyang City, Anhui Province 236015, China
Corresponding author: Dai Tingshan, fyeydts@sina.com
Abstract

Objective： To investigate the efficacy and safety of postoperative indwelling double-J stent for unilateral flexible ureteroscopic lithotripsy （FURL） for upper and middle caliceal renal calculi.Methods： From April 2019 to October 2021, 122 patients with unilateral middle-upper calyceal renal calculi who underwent FURL in the Department of Urology of the Second People's Hospital of Fuyang City, Anhui Province were retrospectively analyzed. Fifty-seven patients in the no catheterization group and 65 in the catheterization group were divided according to whether or not a double J stent was left in place after surger.The stone clearance rate, operation time, hospital stay, complications and incidence of lumbar and abdominal pain were compared between the two groups.Results： All patients successfully completed the operation, and the endoscopic sheath was placed smoothly. No ureter or kidney mucosa injury was found. In the catheterization group, operative time was longer [（52.0±12.17） vs. （48.87±10.84） min], the incidence of postoperative hematuria [55.38% （36/65） vs. 26.32% （15/57）], incidence of bladder irritation [33.85% （22/65） vs. 12.28% （7/57）], and incidence of lumbar and abdominal pain at 7st, 14th and 28th day after surgery [55.38% vs. 33.33%; 41.54% vs. 15.79%; 36.92% vs. 3.51%] were higher than in no catheterization group, and the difference was statistically significant （ P<0.05）.Conclusion： Postoperative indwelling double-J stent is not helpful to shorten the operation time and reduce the risk of hematuria and bladder irritation after FURL for patients with unilateral middle-upper caliceal calculi with good basic physical function and low stone load.

Keyword: renal calculi; flexible ureteroscopic lithotripsy; double-J stent; clinical efficacy; safety

肾结石是泌尿外科常见病与多发病之一, 正常人群发病率8%~10%, 且男性多发[1]。临床治疗手段包括药物排石、体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）及外科手术[2]。早期研究显示肾结石患者经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）和输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL）后多需留置双J管, 近年研究人员却认为部分病变类型简单且不严重的肾结石患者术后仅需留置导尿管[3, 4]。为此, 本次研究纳入接受FURL术单侧中上盏肾结石患者122例, 对术后是否留置双J管的疗效及安全性进行了研究, 报道如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析2019年4月至2021年10月安徽省阜阳市第二人民医院泌尿外科接受FURL术单侧中上盏肾结石患者122例, 根据术后有无留置双J管分为未置管组57例和置管组65例。纳入标准：(1) 根据临床症状、体征、泌尿系X线平片、肾盂造影或泌尿系CT检查确诊肾结石[5]; (2)结石最大径<2cm, 且CT值≤800 HU; (3)顺利完成手术; (4)年龄≥18岁。排除标准：(1)中重度肾积水; (2)泌尿系感染或畸形; (3)肾功能异常; (4)既往泌尿系统病史或手术史。

1.2 手术方法

所有患者全身麻醉, 摆放截石位。Fr8/Fr9.8输尿管硬镜（Wolf公司, 德国）置入膀胱, 探查输尿管开口及膀胱壁, 确定患侧输尿管开口后置入斑马导丝, 再置入输尿管硬镜达患侧输尿管, 确定硬镜扩张良好后退镜。导丝引导下将Fr12/Fr14输尿管软镜鞘（Wolf公司, 德国）置入肾盂开口, 人工注水后探查肾盂及肾盏区域结石位置, 行钬激光（200μm）碎石, 设置功率≤30W。将发现的结石粉末至直径2mm以内, 如结石颗粒较大则采用套石篮取出。未置管组退镜后留置双腔导尿管（Fr16）; 置管组退镜后常规留置双J管和双腔导尿管（Fr16）。术后第1天如未见明显发热和肉眼血尿则拔除导尿管; 置管组术后28d拔除双J管。

1.3 观察指标

(1) 结石清除标准：分别于术后1d、14 d及28 d进行泌尿系平片检查, 未见患侧上尿路高密度影或高密度影直径≤4 mm[5]; (2) 手术时间; (3) 住院时间; (4) 并发症评估参照Clavien-Dindo并发症分级系统标准, 其中发热指术后48 h内体温≥38.5℃; 尿路感染指尿常规WBC计数≥1 000个/μl; 血尿指术后24h内尿常规RBC计数≥1 000个/μl, 和（或）尿隐血（4+）及以上; (5)术后腰腹疼痛视觉模拟评分（visual analog score, VAS）≥4分[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布用均数±标准差 （$\bar{x}±s$） 表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ2或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

未置管组中男性35例, 女性22例, 年龄为（47.16±13.57）岁, BMI为（22.98±2.45）kg/m2, 结石最大径为（1.38±0.52）cm, 病程为（3.09±1.52）年。结石侧别：左肾36例, 右肾21例; 结石位置：上盏32例, 中盏25例; 伴轻度肾积水10例。置管组中男性45例, 女性20例, 年龄为（48.03±13.19）岁, BMI为（22.62±2.45）kg/m2, 结石最大径为（1.32±0.60）cm, 病程为（2.98±1.46）年, 结石侧别：左肾37例, 右肾28例; 结石位置：上盏27例, 中盏28例; 伴轻度肾积水13例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者手术和住院时间比较

置管组相比未置管组手术时间长, 差异具有统计学意义 （P<0.05）; 两组住院时间差异无统计学意义（P>0.05）, 具体见表1。

表1 两组患者手术和住院时间比较 （$\bar{x}±s$）
2.3 两组患者并发症比较

全部患者均顺利完成手术, 镜鞘置入顺利, 未见输尿管或肾脏黏膜损伤; 置管组术后第1天复查泌尿系X线平片可见双J管置入正常, 5例术后泌尿道感染, 给予抗感染治疗后均好转; 术后发热3例给予物理降温、退热及抗感染处理后好转。未置管组术后发热2例接受保守治疗效果欠佳, 局麻下将双J管置入并给予积极抗感染治疗后缓解。置管组术后血尿和膀胱刺激发生率均显著高于未置管组, 差异具有统计学意义（P<0.05）, 具体见表2。

表2 两组患者并发症比较 n（%）
2.4 两组患者术后腰腹疼情况比较

置管组腰腹疼痛发生率显著高于未置管组, 差异具有统计学意义（P< 0.05）, 见表3。

表3 两组患者术后腰腹疼痛情况比较 n（%）
3 讨论

目前FURL被认为直径<2cm肾结石推荐治疗方案, 如ESWL治疗肾盂/肾盏结石失败, PCNL更适合病变较严重复杂性结石、肾盏憩室伴结石或极度肥胖人群[7]。尽管无管化PCNL在临床已获得广泛应用, 但逆行FURL、术后放置双J管是否必要仍无明确定论[8]。以往输尿管硬镜/软镜碎石术后常规留置双J管, 时间2~4周; 但相关临床研究显示双J管留置虽可发挥良好支撑及促排石效应, 但随之而来多种并发症亦严重困扰着临床医师, 包括明显疼痛、血尿、下尿路刺激、泌尿道感染、发热等[9]。也有学者报道输尿管软镜术后留置双J管相较未留置者疼痛更轻[10]。另有研究证实FURL术后留置和不留置双J管在术后尿路感染、肾绞痛及二次入院风险方面并无统计学差异[11]。

本研究置管组手术时间显著高于未置管组, 提示术后不留置双J管有助于减少手术操作时间。研究表明术后未置管一般可减少3~6min[12]。同时置管组术后血尿和膀胱刺激发生率均显著高于未置管组, 可能原因为术后留置管体对输尿管黏膜的摩擦可增加血尿发生风险, 同时留置双J管导致膀胱刺激加重[13]。此外置管组术后7d、14d及28d腰腹疼痛发生率均显著高于未置管组, 这主要与留置双J管后部分患者活动后因管腔刺激输尿管壁及膀胱壁, 导致腰腹部疼痛明显。但未置管组和置管组术后分别出现4例和3例发热, 其中置管组给予物理降温、退热及抗感染处理后好转, 这可能与感染性结石或术中水压过高、手术时间操作过长有关。未置管组接受保守治疗效果欠佳, 推测主要与残余结石进入输尿管且未及时排出继发梗阻有关, 局麻下置入双J管及接受抗感染治疗后可有效缓解症状。

输尿管硬镜和软镜手术适应证存在一定差别, 但大部分学者认为两种术式对输尿管影响及术后留置双J管的效应接近[14]。一项荟萃分析结果提示输尿管硬镜术后不留置双J管较常规置管下尿路及疼痛症状更轻, 且结石清除率接近, 因此简单输尿管结石患者采用FURL后留置双J管并非必需[15]。

中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）推荐FURL术后留置双J管需符合以下条件：输尿管水肿和（或）损伤、残余结石体积大、肾功能不全或孤立肾, 而对于简单FURL后无需留置双J管[16]。 本研究纳入患者均属于单发肾结石, 易于确定结石位置, 手术操作时间较短, 结石最大径<2cm, 体积较小, 碎石难度降低; 同时CT值≤800HU, 质地更为疏松, 术中碎石耗时短, 对于输尿管黏膜损伤更为轻微, 而位于中上盏亦显著降低术中确定结石位置和粉碎结石的难度。部分患者通过术前留置双J管2周可有效促进输尿管扩张, 为FURL操作创造良好条件; 此外无泌尿系结石病史或手术史亦有助于避免医源性输尿管狭窄发生。在上述条件下FURL术后不留置双J管并未导致结石清除率下降, 且安全性更高。

近年外科快速康复的重要性越来越受到医学界的认可, 通过加强围手术期管理, 缩短住院时间, 加快术后康复及减轻医疗负担[17]。本次研究证实术后不留置双J管在降低并发症方面具有优势, 同时术后无需取管, 亦可减少患者医疗费用, 提示FURL术后术后不留置双J管更加符合外科快速康复理念。本次研究排除肾下盏结石患者主要因肾盂肾下盏漏斗夹角<30°时输尿管镜操作及术后排石难度较大, 易导致结石清除率下降。笔者认为肾盂肾下盏漏斗夹角> 45°的肾下盏结石可通过移位技术将结石及时移至中上盏后完成碎石处理, 术后可尝试不留置双J管。但本研究属单中心回顾性报道, 整体样本量较少, 无法避免选择偏倚, 所得结论仍有待更为深入研究确证。

综上所述, 对于基础身体机能状态较好、结石负荷较低单侧中上盏肾结石患者FURL术后不留置双J管更有助于缩短手术时间, 降低术后血尿和膀胱刺激发生风险, 且结石清除效果不受影响。

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