引用本文
丁瑞, 马林林, 李博科, 霍仲超, 程海峰. 斜仰卧截石位双镜联合术对复杂肾结石患者术中体征波动、结石清除率及并发症的影响[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(4): 224-228.
Ding Rui, Ma Linlin, Li Boke, Huo Zhongchao, Cheng Haifeng. Effects of combined operation with double mirrors in the oblique supine lithotomy position on intraoperative physical sign fluctuations, stone clearance rate and complications in patients with complicated kidney stones. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(4): 224-228.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.04.003
Permissions
Copyright©2022, 《微创泌尿外科杂志》编辑部
《微创泌尿外科杂志》编辑部 版权所有
斜仰卧截石位双镜联合术对复杂肾结石患者术中体征波动、结石清除率及并发症的影响
丁瑞*, 马林林, 李博科, 霍仲超, 程海峰
河北省邯郸市中心医院泌尿外一科,邯郸 056001
通信作者：丁瑞, dr1987d@163.com
收稿日期: 2022-02-24
基金项目:河北省卫生和计划生育委员会资助项目（20181692）
摘要

目的：探讨斜仰卧截石位联合经皮肾镜取石术和输尿管软镜碎石术对复杂性肾结石患者术中体征波动、结石清除率及并发症的影响。方法：回顾性分析2017年6月至2019年10月邯郸市中心医院泌尿外科复杂性肾结石患者100例,根据体位不同分为研究组和对照组,每组50例。研究组行斜仰卧截石位联合经皮肾镜取石术和输尿管软镜碎石术,对照组行经皮肾镜取石术。比较两组术中体征波动[心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）]指标、手术指标（手术时间、住院时间、结石清除率）及术后并发症发生率。结果：相比对照组,研究组手术30min后和手术结束时HR快[（88.57±6.82） vs.（85.36±6.08）次/min;（90.38±7.28） vs.（87.07±8.54）次/min]、SBP[（124.43±12.21） vs.（129.88±13.16）mmHg;（122.21±12.65） vs.（127.67±11.73）mmHg]和DBP[（75.51±8.81） vs.（80.18±9.04）mmHg;（74.16±8.23） vs.（77.65±8.16）mmHg]低,住院时间短[（6.36±2.07） vs.（7.42±2.24）d],结石清除率高[86%（43/50） vs.68%（34/50）],差异具有统计学意义（ P<0.05）。两组手术时间和并发症差异无统计学意义（ P>0.05）。结论：斜仰卧截石位双镜联合手术有利于维持复杂性肾结石患者术中HR、SBP、DBP稳定,缩短住院时间,提高结石清除率,对手术时间和并发症发生率无明显影响。

关键词: 肾结石; 肾镜取石术; 经皮; 输尿管镜
Effects of combined operation with double mirrors in the oblique supine lithotomy position on intraoperative physical sign fluctuations, stone clearance rate and complications in patients with complicated kidney stones
Ding Rui*, Ma Linlin, Li Boke, Huo Zhongchao, Cheng Haifeng
Department of Urology, Handan Central Hospital, Hebei Province, Handan 056001
Corresponding author: Ding Rui, dr1987d@163.com
Abstract

Objective： To investigate the effect of oblique supine lithotomy position combined with percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscope lithotripsy on intraoperative signs fluctuation, stone clearance rate and complications in patients with complicated renal calculi.Methods： From June 2017 to October 2019, 100 patients with complicated renal calculi in Urology Department of Handan Central Hospital were retrospectively analyzed. They were divided into study group and control group according to body position, with 50 patients in each group. The study group underwent oblique supine lithotomy combined with percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopic lithotripsy, and the control group underwent percutaneous nephrolithotomy. The two groups were compared in terms of intraoperative signs fluctuation [heart rate （HR）, oxygen saturation （SpO2）, systolic blood pressure （SBP）, diastolic blood pressure （DBP）], surgical indexes （operation time, hospital stay, stone clearance rate） and postoperative complications.Results： The HR in the study group was faster after 30 min and at the end of the operation [（88.57±6.82） vs. （85.36±6.08） beats/min; （90.38±7.28） vs. （87.07±8.54） beats/min], SBP [（124.43±12.21） vs. （129.88±13.16） mmHg; （122.21±12.65） vs. （127.67±11.73） mmHg] and DBP [（75.51±8.81） vs. （80.18±9.04） mmHg; （74.16±8.23） vs. （77.65±8.16） mmHg] were lower, hospital stay [（6.36±2.07） vs. （7.42±2.24） d] was shorter, and stone clearance rate [86% （43/50） vs. 68% （34/50）] was higher than in the control group, and the difference was statistically significant （ P<0.05）. There was no significant difference in operation time and complications between the two groups （ P>0.05）.Conclusion： Inclined supine lithotomy position combined with double endoscopy is beneficial to maintain the stability of HR, SBP and DBP in patients with complicated renal calculi, shorten the hospital stay and improve the stone clearance rate, and has no obvious influence on the operation time and complication rate.

Keyword: renal calculi; nephrolithotomy; percutaneous; ureteroscopy

肾结石是泌尿外科常见的一种疾病, 由尿液中的一些成分如草酸、胱氨酸、钙、酸性黏多糖等在肾脏中异常聚积形成, 其临床表现为血尿、剧烈疼痛、排尿困难等, 严重者可出现身体其他部位的继发感染, 甚至诱发肿瘤[1]。复杂性肾结石包括鹿角形肾结石、巨大肾结石等, 治疗方法主要有体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、逆行输尿管软镜碎石术和开放手术等, 它们的结石清除率和术后并发症发生情况不同[2]。为了提高治疗效果, 临床医师采用了经皮肾镜取石术与输尿管软镜碎石术联合治疗肾结石, 取得了一定的效果[3]。同时不同体位对经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石有一定影响, 邹生龙[4]的研究显示术中采取斜仰卧截石位和完全俯卧位的患者碎石效果理想, 但斜仰卧截石位可有效减少术中出血量, 改善预后。基于此, 本研究探讨了斜仰卧截石位联合双镜手术对复杂性肾结石患者的治疗效果, 报道如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析2017年6月至2019年10月邯郸市中心医院泌尿外科复杂性肾结石患者100例, 根据体位不同分为研究组和对照组, 每组50例。研究组行斜仰卧截石位联合经皮肾镜取石术和输尿管软镜碎石术, 对照组行经皮肾镜取石术。纳入标准：(1) 临床经B超和CT检查, 确诊为复杂性肾结石[5]：即部分或完全鹿角形肾结石, 或结石最大直径在25mm以上的多发性肾结石; (2)临床资料完整; (3)完成术后复查随访; (4)年龄≥18岁。排除标准：(1)肾功能障碍者; (2)双肾结石或体内仅有1个肾; (3)肾结构异常者; (4)患严重基础性疾病, 有恶性肿瘤病史者; (5)术前存在尿路感染者。所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者术前行血常规、尿常规、肝肾功能、心肺功能、凝血功能检查。经B超明确结石大小、位置。通过泌尿系X线平片了解双肾的轮廓、大小和位置, 提前规划穿刺部位。术前常规预防感染：有泌尿系感染者均给予抗生素干预, 1周后复查尿常规显示无控制不良的感染时可手术。采用气管插管全身麻醉。

1.2.1 对照组经皮肾镜取石术 患者膀胱截石位：仰卧, 臀部尽量靠近手术台腿板下折床边缘, 并在臀下垫软垫, 双腿放于支腿架上屈膝呈90°, 固定双手。置入Fr 6输尿管支架管后三人分别托扶患者头部、肩胛部、臀部, 将患者翻转成俯卧位, 注意保持头、颈、胸椎在同一轴线上同步翻转。在超声引导下, 穿刺进入目标肾盏, 成功后引入导丝, 退出穿刺针, 用筋膜扩张器将操作通道扩张至Fr 24, 推入Fr 20.8经皮肾镜鞘, 寻找结石。明确结石位置后, 以37℃灌洗液冲洗, 利用钬激光（功率40~60 W, 频率10~20 Hz）碎石, 稍大的结石碎块用取石钳取出, 较小的结石碎块随灌洗液冲出。经检查无结石残留后置入双J管和肾造瘘管, 缝合固定。

1.2.2 研究组双镜联合手术 患者患侧向上, 斜仰卧45°, 腰部向外上方垫高并暴露穿刺区, 臀部后方放置小型枕头, 健侧腹部垫沙袋来固定患者体位, 完成体位摆放。在输尿管镜下向患侧插入Fr 5输尿管导管, 注入生理盐水以建立肾积水。B超引导下穿刺目标肾盏, 成功后置入斑马导丝, 在穿刺针旁开0.5 cm左右的创口, 使用筋膜扩张器扩张通道, 留置Fr 20.8肾镜鞘建立经皮肾镜通道, 置入肾镜, 钬激光（功率40~60 W, 频率10~20 Hz）碎石。后退出肾镜, 置入输尿管软镜进入肾镜无法到达的肾盏进行钬激光碎石。碎石完成后留置双J管及肾造瘘管。

术中均密切关注患者血氧饱和度等各项生命体征变化。碎石过程中, 视野清晰的前提下尽量降低灌注压力, 详细记录灌注液体进出量, 防止潴留于体内。术后24h严密监测患者生命体征, 卧床休息3d。

1.3 观察指标

(1)术中体征波动指标：患者麻醉前、术中（手术30min后）、手术结束时心率（heart rate, HR）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）、收缩压（systolic blood pressure, SBP）、舒张压（diastolic blood pressure, DBP）。(2)手术指标：手术时间、术中出血量、术后住院时间和结石清除率。术后7d复查泌尿系平片或CT平扫, 若残留结石直径>4 mm, 视为碎石不完全, 有结石残留[6]。(3)并发症：血尿、发热、尿路感染发生情况。术后24h中段尿液培养检查, 连续留取3次中段尿液, 若3次均培养出同一种致病菌, 视为尿路感染[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布用均数±标准差 （$\bar{x}±s$） 表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

两组患者年龄、性别、结石直径、结石类型等差异无统计学意义（P>0.05）, 见表1。

表1 两组患者基线资料比较 （n=50）
2.1 两组患者术中体征波动指标比较

相比对照组, 研究组手术30min后和手术结束时HR快、SBP和DBP低, 差异具有统计学意义（P<0.05）, 具体见表2。

表2 两组患者术中体征波动指标比较 （n=50, $\bar{x}±s$）
2.3 两组患者手术相关指标比较

研究组相比对照组住院时间短, 结石清除率高, 差异具有统计学意义（P<0.05）, 见表3。

表3 两组患者手术相关指标比较 （n=50）
2.3 两组患者并发症比较

研究组7例（14%）出现并发症, 其中血尿2例, 发热2例, 尿路感染3例, 对照组10例（20%）出现并发症, 其中血尿3例, 发热2例, 尿路感染5例, 两组并发症差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

随着医疗器械技术的不断发展, 腹腔镜、经皮肾镜等微创技术被应用于临床, 逐步代替传统开放手术。瞿曦等[8]研究显示, 腹腔镜联合输尿管软镜可提高输尿管狭窄的疗效, 降低术后并发症发生率。经皮肾镜临床主要用来治疗比较大的肾结石或输尿管上段结石[1], 而输尿管软镜的镜体纤细、柔软、直径2mm, 容易经尿道通过输尿管, 直达肾脏, 镜体头端在可上下弯曲180°~270°, 能到达肾镜不能达到的肾盂、肾盏, 提高结石粉碎程度[9]。王纪科等[10]研究显示, 输尿管软镜联合经皮肾镜有利于提高复杂性肾结石患者结石清除率, 降低肾功能损伤, 提高预后效果。

阚宗泉等[11]研究报道, 不同体位手术对复杂性肾结石患者血流动力学的影响不同, 其中改良弯曲俯卧位下进行手术, 可缩短手术时间, 且不会增加血流动力学异常波动的风险。本研究中, 两组患者在麻醉前、手术30min时、手术结束时的的SpO2无显著差异, 但相比对照组, 研究组手术30min后和手术结束时HR快、SBP和DBP低（P<0.05）, 与阚宗泉等[11]研究类似。提示斜仰卧截石位联合双镜技术虽可加快手术30min后和手术结束时的HR, 但在正常范围内, 且患者SBP和DBP变化范围小。分析原因：对照组患者需经历两次体位摆放, 而研究组患者在术中无需改变体位, 避免了重复搬动患者, 有利于保持HR、SBP、DBP水平的稳定。俯卧位是泌尿外科手术常用体位, 但该体位会挤压患者胸部, 降低患者心脏指数[11]。斜仰卧截石位可满足经皮肾镜和输尿管软镜的操作需求, 扩大可选穿刺面积, 为手术提供便利[12]。但斜仰卧截石位虽然在体位摆放上节约时间, 但后期需要置入输尿管软镜碎石, 因此手术时间与对照组差异不显著。研究组采用经皮肾镜联合输尿管软镜技术碎石, 其结石清除率高于对照组, 住院时间低于对照组（P<0.05）, 与陶海莉[13]研究结果一致, 提示斜仰卧截石位联合双镜技术有利于提高结石清除率。原因可能为斜仰卧45°下进行手术可避免对患者胸腔脏器造成压迫, 有利于术中麻醉效果的监测, 且患者耐受性和舒适度更高, 更有利于结石的清除。

复杂性肾结石由于结石直径较大、形状奇特、位置隐蔽等特点导致碎石困难[14]。经皮肾镜取石术在B超定位下进行穿刺, 到达肾脏部位, 在直视状态下将肾结石粉碎后排出[15]。输尿管软镜可完整观察96%以上的肾内集合系统, 并且镜体头端可弯曲, 更容易到达输尿管上段和肾脏, 快速、准确地找到结石, 有效提高结石清除率, 促进康复[16]。研究组和对照组并发症发生率分别为14.00%和20.00%, 差异无统计学意义（P>0.05）, 提示斜仰卧截石位联合双镜技术不会增加复杂性肾结石患者术后并发症发生率。

肾脏周围神经血管丰富, 若操作不当容易引起组织损伤。碎石过程中, 由于手术时间较长, 细菌容易侵入机体, 引起发热; 肾镜、输尿管等异物的植入也可能引起肾盂瘢痕化, 损伤肾功能, 造成泌尿系统感染[17]。因此两组患者术后均出现血尿、发热、尿路感染。

综上所述, 斜仰卧截石位联合双镜技术有利于提高复杂性肾结石手术效果, 降低术中体征波动水平, 并且不会增加并发症发生率。但输尿管软镜费用较高, 操作困难, 受到一定限制。同时本研究纳入的观察指标相对较少, 为进一步明确斜仰卧截石位双镜联合手术对复杂性肾结石患者的效果, 在今后的研究中将增加观察指标进行验证。

参考文献
[1] 王慧, 余育晖. 超声引导下微通道和标准通道下经皮肾镜取石术治疗肾结石效果比较[J]. 重庆医学, 2020, 49(20): 3412-3415. [本文引用:2]
[2] 谷清阳, 郝斌, 许长宝, 等. 肾结石患者逆行肾内结石手术后结石清除的影响因素及术前累计结石直径、结石体积的预测效能[J]. 山东医药, 2020, 60(36): 24-28. [本文引用:1]
[3] 刘志乐, 吴世皓, 华庆生, 等. 难治性肾结石患者应用经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗的临床价值[J]. 中外医学研究, 2020, 18(33): 37-39. [本文引用:1]
[4] 邹生龙. 不同体位对复杂性肾结石患者经皮肾镜碎石术治疗效果的影响分析[J]. 当代医学, 2019, 25(33): 149-150. [本文引用:1]
[5] 陈友华, 高吴阳, 张永学. 低剂量CT定位穿刺法建立经皮肾通道治疗复杂性肾结石[J]. 实用医学杂志, 2016, 32(17): 2878-2881. [本文引用:1]
[6] 钟东亮, 吴玉姬, 刘冠炤, 等. 联用多种措施提高经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石的清除率[J]. 微创泌尿外科杂志, 2016, 5(4): 218-221. [本文引用:1]
[7] 王鹏, 罗春华, 陈童, 等. 多种尿液检测方法对尿路感染诊断价值的meta分析[J]. 临床荟萃, 2016, 31(1): 92-99. [本文引用:1]
[8] 瞿曦, 李先林. 腹腔镜输尿管镜双镜联合技术与输尿管成形术治疗输尿管狭窄的疗效及安全性[J]. 实用医学杂志, 2020, 36(4): 461-465. [本文引用:1]
[9] 熊标, 朱里, 周治军, 等. 经皮肾通道输尿管软镜钬激光碎石与气压弹道碎石治疗复杂性肾结石的疗效比较[J]. 微创泌尿外科杂志, 2020, 9(1): 27-30. [本文引用:1]
[10] 王纪科, 刘锦波. 输尿管软镜钬激光碎石术联合经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的效果及对患者肾功能、应激反应的影响[J]. 临床医学研究与实践, 2021, 6(9): 68-70. [本文引用:1]
[11] 阚宗泉, 王展, 金志波, 等. 改良弯曲俯卧位经皮肾镜手术对复杂性肾结石患者血流动力学和舒适度的影响[J]. 中国实用护理杂志, 2021, 37(8): 573-578. [本文引用:3]
[12] 石映江, 宫满成, 任瑞, 等. 斜仰卧截石位微创经皮肾镜联合输尿管镜治疗肾及输尿管结石的临床探讨[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2020, 14(1): 52-55. [本文引用:1]
[13] 陶海莉, 饶婷, 梁婉, 等. 经皮肾镜联合输尿管软镜治疗孤立肾合并复杂性结石的临床疗效及对患者肾功能的影响[J]. 实用医院临床杂志, 2020, 17(1): 64-67. [本文引用:1]
[14] 李良, 马凯, 叶雄俊, 等. 复杂性肾结石的早期诊断及预防[J]. 国际泌尿系统杂志, 2020, 40(2): 228-231. [本文引用:1]
[15] 张斌, 王翔. 超声与X线引导下经皮肾镜取石术治疗儿童复杂性肾结石的疗效及安全性比较[J]. 临床小儿外科杂志, 2020, 19(8): 683-687. [本文引用:1]
[16] 李晶, 邓骞, 刘全海, 等. 经皮肾镜碎石术联合顺行和逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石的临床研究[J]. 海南医学, 2019, 30(11): 1388-1390. [本文引用:1]
[17] 林玮键, 罗彦斌, 龙永福, 等. 经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石术后感染性并发症的危险因素及其预测指标分析[J]. 国际泌尿系统杂志, 2020, 40(6): 1027-1030. [本文引用:1]