本组138例患者手术均成功, 清石时间10~63min, 平均35min。住院时间5~14d, 平均住院天数5.9d。术后一月结石清除率为92.0%（127/138）, 11例患者因平行盏结石未能取净。术中均无严重出血, 2例患者拔除造瘘管后出血, 行数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）介入栓塞止血治愈。无胸腹腔器官损伤。术后超过38.5℃的发热患者8例, 均经抗感染治疗好转, 无尿源性脓毒血症。血红蛋白下降（18.3±14.8）g/L, 输血率2.2%（3/138）; 术后第一天血肌酐127.5μmol/L。

肾结石是苏南地区常见病。对于长径> 2cm上尿路结石, PCNL已成为了首选治疗方案^[1]。近年很多学者认为PCNL联合负压吸引能显著缩短手术时间, 提高结石清除率, 减少术后感染。

我们在联合使用负压清石鞘与钬激光碎石过程中, 遇到一些基质结石或含基质成分的结石, 往往与黏膜粘连紧密, 钬激光仅能打碎部分结石, 无法将结石从黏膜上剥离, 有时把握不好深度, 则会引起黏膜损伤和穿孔。EMS负压超声清石系统处理这种基质结石则非常轻松, 且不易损伤黏膜^[2]。但EMS超声碎石探杆通常需要将结石碎至很小才能吸出, 对于一些硬度较大的结石, 超声探杆碎石效率可能会下降。负压鞘是持续负压, 在镜检及碎石间歇期也能保证持续低压。因此, PCNL联合负压鞘时, 可将结石碎至5~6mm, 退镜, 负压鞘即可通过斜管吸出较大碎石, 提高碎石效率。

PCNL中为了保持视野清晰, 需要持续向肾内灌注生理盐水, 当灌注压力较低时, 对肾的组织结构和功能没有明显的影响; 但当灌注压力持续升高, 肾盂内压力随之升高^{[3, 4, 5]}。特别是Fr16/Fr18微通道PCNL中, 需要持续高流量灌注才能冲出碎石和粉末, 理想的状态是高流量低压, 但如果排水不畅, 这时肾内压力往往会间歇性升高。当术中肾盂内压力超过30mmHg时, 将会突破黏膜屏障, 发生返流, 结石中的细菌和毒素会随着灌注液返流入血, 则易导致术后发热及尿源性脓毒血症等并发症的发生^[6]。若术中操作不当, 引起盏颈撕裂或集合系统黏膜损伤, 细菌和毒素则更易反流入血, 造成严重感染。因此, 预防术后感染的要点之一是术中避免肾盂内高压。

瑞士EMS公司生产的lithoclast碎石清石系统, 已经在全国广泛应用十余年。其中的负压吸引超声碎石装置可以在超声粉碎结石的同时, 负压吸出碎石和灌注液, 保证在有效碎石的基础上控制肾盂内压力^[7]。部分技术水平高的医院采用标准通道经皮肾镜联合EMS负压吸引超声碎石系统一期治疗合并肾积脓的感染性结石, 疗效及安全性均较好, 他们认为遵循“ 不操作、不灌注” 的前提下, 这种治疗方案是安全的^[8]。但是在进镜检查及碎石间歇期, 很容易违背“ 不操作、不灌注” 的原则, 特别是经皮肾镜操作经验不多的医师更难以避免, 这就可能存在间歇性的肾内高压。

而一次性使用负压清石鞘在“ 卜” 型接头处连接持续负压吸引, 主动吸出液体和碎石, 可随时手动调节负压大小, 持续有效降低肾内压力。我们在手术过程中观察到中、重度积水患者集合系统黏膜“ 松弛塌陷” 可以很好证明。因此, 我们使用一次性负压清石鞘联合EMS负压超声清石系统, 组成“ 双负压” 高效清石系统, EMS碎石后的小结石和粉末可以从超声碎石探杆内以及镜/鞘之间的空隙两个途径吸出, 在保持视野清晰的同时, 保证持续低压, 有效解决了肾内局部压力过高的问题, 灌注泵流量适当加大也不会增加肾内压, 实现了“ 低压高流量” 。从绝对保证手术过程中的肾盂内低压、最大程度保持术野清晰、高效碎石清石缩短手术时间这几个关键要求, 降低了术后严重感染的可能, 对于肾积脓、感染性结石也能从容应对, 对于基质结石也能很快清石并且不损伤黏膜, 保证了手术的安全性和成功率。

需要注意的是负压鞘是通过连接吸引器来达到负压的目的。如果管路阻塞或吸引器水瓶全满, 则失去负压吸引功能, 导致肾内高压。这种情况是可以及时发现的, 方法是“ 听声音” ：“ 卜” 形分叉斜管有开槽, 负压吸引时同时吸入水和气, 具有特征性的“ 气过水” 响声, 术中关注此种声音, 如果声音减弱或消失, 提示负压失效, 要及时检查更换。

综上所述, PCNL中使用负压清石鞘联合EMS超声组成的双负压系统, 可提高清石效率, 保持肾盂内低压, 减少术后感染, 不增加费用, 值得推广。