引用本文
吴洋洋, 吕凯凯, 常骁, 郑宝辉, 凌存保, 王春杨, 袁清, 宋涛. 逼尿肌活动不足对良性前列腺增生患者钬激光前列腺剜除术短期预后的影响[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(3): 199-204.
Wu Yangyang, Kaikai Lü, Chang Xiao, Zheng Baohui, Ling Cunbao, Wang Chunyang, Yuan Qing, Song Tao. Effect of detrusor underactivity on short-term surgical prognosis of holmium laser enucleation in men with benign prostatic hyperplasia. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(3): 199-204.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.03.011
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逼尿肌活动不足对良性前列腺增生患者钬激光前列腺剜除术短期预后的影响
吴洋洋1,2, 吕凯凯1,2, 常骁1,2, 郑宝辉1,2, 凌存保1, 王春杨1,2, 袁清1,2, 宋涛1,2,*
1中国人民解放军医学院 研究生院,北京 100853
2中国人民解放军总医院第三医学中心泌尿外科医学部,北京 100039
通信作者：宋涛, songtao6669@163.com
收稿日期: 2022-03-25
基金项目:国家重点研发计划(2021YFC2009304)
摘要

目的：探讨术前逼尿肌活动低下(DU)对前列腺增生(BPH)患者钬激光前列腺剜除术(HoLEP)短期预后的影响。方法：回顾性分析我院泌尿外科2021年1月至2022年2月接受HoLEP治疗的BPH患者93例,根据尿动力学检查结果将患者分为DU组37例和非DU组56例。因为术前组间临床特征存在差异,采用倾向性得分匹配法(PSM)对DU组和非DU组1:1匹配。比较两组患者术前和术后3个月最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVR)、国际前列腺症状评分(IPSS)和生活质量(QOL)评分。结果：PSM后BPH伴DU组患者术后3个月Qmax[15.1 (8.8, 20.0) vs 9.1 (5.5, 10.5) ml/s]、PVR[(4.0 (0.0, 30.0) vs 96.0 (16.0, 133.0)ml]、IPSS评分[(8.0 (5.0, 11.0) vs 20.0 (18.0, 27.0)分]、QOL评分[(1.0 (1.0, 2.0) vs 5.0 (4.0, 5.0)分]相比术前均明显改善( P<0.001)。DU组术后[Qmax(15.1 (8.8, 20.0) vs 21.8 (13.2, 28.5) ml/s , P=0.009]和ΔQmax[(5.50 (2.0, 12.9) vs. 11.2 (4.5, 19.8) ml/s, P=0.040]小于非DU组。两组患者术后其他观察指标及围手术期指标无显著差异（ P>0.05）。结论：术前合并DU的患者HoLEP术后早期排尿状况改善程度不及未合并DU患者。BPH患者于膀胱继发性退变前及时接受手术治疗可能利于保护逼尿肌功能并获得更好的术后疗效。

关键词: 下尿路症状; 前列腺增生; 膀胱; 前列腺
中图分类号:R699.8 文献标志码:A
Effect of detrusor underactivity on short-term surgical prognosis of holmium laser enucleation in men with benign prostatic hyperplasia
Wu Yangyang1,2, Lü Kaikai1,2, Chang Xiao1,2, Zheng Baohui1,2, Ling Cunbao1, Wang Chunyang1,2, Yuan Qing1,2, Song Tao1,2,*
1Graduate School, MedicalSchool of Chinese PLA, Beijing 100853, China
2Senior Department of Urology, the Third Medical Center of PLA General Hospital, Beijing 100039, China
Corresponding author： Song Tao, songtao6669@163.com
Abstract

Objective: To investigate the effect of preoperative detrusor hypoactivity （DU） on the short-term prognosis of holmium laser enucleation of the prostate （HoLEP） in patients with benign prostatic hyperplasia （BPH）.Methods: Totally, 93 patients with BPH treated by HoLEP from January 2021 to February 2022 in Urology Department of our hospital were retrospectively analyzed. The patients were divided into DU group （n=37） and non-DU group （n=56） according to urodynamic examination results. Because of differences in clinical characteristics between the preoperative groups, the propensity score matching method （PSM） was used to match DU and non-DU groups in a ratio of 1：1. The maximum urinary flow rate （Qmax）, post-voiding residual urine volume （PVR）, International Prostate Symptom Score （IPSS） and quality of life （QOL） scores were compared between the two groups before and 3 months after surgery.Results: After PSM, patients in the BPH with DU group had Qmax[15.1 （8.8, 20.0） vs. 9.1 （5.5, 10.5） ml/s], PVR[（4.0, 0.0） vs. 30.0 （96.0, 16.0） ml], IPSS score [（133.0, 8.0） vs. 20.0 （5.0, 11.0）], QOL score [（18.0, 27.0） 2.0） vs. 5.0 （4.0, 5.0） scores were significantly improved （ P<0.001）. After surgery [Qmax（15.1 （8.8, 20.0） vs 21.8 （13.2, 28.5） ml/s , P=0.009] and ΔQmax[（5.50, 2.0） vs. 12.9） ml/s, P=11.2] in the DU group were smaller than those in the non-DU group. There was no significant difference between the two groups in other postoperative and perioperative indexes （ P>0.05）.Conclusion: Early micturition of patients with preoperative DU after HoLEP is less improved than that of patients without DU. In patients with BPH, timely surgical treatment before bladder secondary degeneration may be beneficial to protect detrusor function and achieve better postoperative outcomes.

Keyword: lower urinary tract symptoms; prostatic hyperplasia; bladder; prostate

下尿路症状 （1ower urinary tract symptoms, LUTS） 严重影响中老年男性的生活质量[1], 主要症状包括尿频、尿急、排尿不尽感、排尿费力、夜尿增多等储尿期和排尿期症状。LUTS通常由前列腺或膀胱病变引起, 如良性前列腺增生 （benign prostatic hyperplasia, BPH）和膀胱逼尿肌活动低下 （detrusor underactivity, DU）[2]。BPH作为一种组织学诊断是指前列腺腺体增生。根据国际尿控协会 （International Continence Society, ICS）的定义, DU是指膀胱收缩力量和（或）持续时间减少, 导致膀胱排空时间延长和（或）在正常时间内无法完全排空[3]。BPH和DU的发病率均随年龄增长而增加[4], 大约有25%~37%的BPH患者合并DU[5]。BPH可导致膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）, 即前列腺增生性梗阻（benign prostatic obstruction, BPO）, 进而诱发LUTS, DU患者也表现为LUTS, 两者关系尚不清楚[6]。有研究表明部分DU可能是继发于BPH导致的长期下尿路梗阻[7]。Levin等[8]研究发现下尿路梗阻长期得不到解除可导致膀胱平滑肌肥大以及细胞内外基质异常, 进而造成膀胱功能障碍。

手术是解除BPH患者下尿路梗阻并缓解LUTS症状的有效治疗方法。钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of prostate, HoLEP）因出血量少、组织剜除彻底、止血效果好、术后恢复快等优点在临床上得到了广泛应用[9]。并且, 在过去十余年间, 国内外开展了大量与HoLEP相关的临床研究。然而, 关于DU对HoLEP治疗BPH预后影响的研究仍然较少。因此, 本研究旨在评估DU对BPH患者HoLEP术后短期预后的影响。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析2021年1月至2022年2月于我院行HoLEP治疗的BPH患者176例, 其中75例不符合纳入标准, 8例患者失访, 共纳入患者93例。通过尿动力学检查获取最大尿流率（maximum urinary flow rate, Qmax）、最大尿流率时膀胱逼尿肌压力（ bladder detrusor pressure at maximum urinary flow rate, PdetQmax）、膀胱收缩指数 （bladder contractility index, BCI）和膀胱出口梗阻指数（bladder outlet obstruction index, BOOI）等指标。BCI和BOOI的计算方法分别为：BCI= PdetQmax+5 Qmax, BOOI= PdetQmax-2Qmax。若BCI≤ 100则提示患者合并DU, BCI> 100则未合并DU。BOOI≥ 40则提示患者存在下尿路梗阻, 20≤ BOOI< 40提示下尿路可疑梗阻。根据BCI将患者分为DU组（37例）和非DU组（56例）。为平衡组间基线差异, 经过1：1倾向性得分匹配 （Propensity Score Matching, PSM）后DU组与非DU组均为33例患者。纳入标准：⑴通过影像学检查及术后病理明确诊断为BPH; ⑵合并中度以上LUTS（IPSS评分> 7分）; ⑶术前行尿动力学检查, 且检查提示存在BOO或可疑BOO; ⑷有明确的手术适应证。排除标准：⑴尿动力学检查过程中未能排尿或膀胱逼尿肌未启动; ⑵术后病理诊断为前列腺癌; ⑶有经尿道手术史; ⑷合并尿道狭窄。

1.2 手术方法

手术采用全麻或腰麻, 患者取截石位, 冲洗液选用0.9%的NaCl溶液。能量平台为科医人钬激光机, 光纤：550 nm直出光纤; 切割功率：90W（2.0J× 45Hz）; 止血功率：45W（1.0J× 45Hz）。经尿道置入Fr26 STORZ 内窥镜插入光纤, 根据腺体增生情况, 采用两叶法或三叶法进行剜除。完成后将剜除组织推入膀胱, 并经组织粉碎器粉碎后吸出。术毕接生理盐水持续膀胱冲洗, 直至冲洗液清亮后停止膀胱冲洗, 术后第一天复查血常规。

1.3 监测指标及获取方法

1.3.1 基础数据 患者术前通过自然尿流率检查测定Qmax, 通过腹部超声测定排尿后残余尿量（post-voiding residual urine volume, PVR）, 通过国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score, IPSS）和生活质量 （quanlity of life, QOL）评分问卷获取患者的主观症状及生活质量评分, 分别计算该四项指标术前与术后的差值：Δ Qmax、Δ PVR、Δ IPSS和Δ QOL评分。利用经直肠超声测定前列腺体积 （prostate volume, PV）。

1.3.2 化验指标 包括前列腺特异性抗原 （prostate specific antigen, PSA）、血常规、尿常规等。尿常规检查提示尿白细胞计数> 5个/HP诊断为下尿路感染。

1.3.3 数据随访 术后3个月电话提醒患者门诊复查, 复查期间收集患者Qmax、PVR、IPSS和QOL评分。对于无法来院复查的患者建议于当地医院复查, 并及时电话回访收集相关数据。

1.4 统计学方法

采用R3.6.2软件分析数据。通过倾向性得分匹配法 （Propensity Score Matching, PSM）对两组患者1：1匹配。不符合正态分布的计量资料以中位数（M）和四分位数间距（Q1, Q3）表示, 组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ 2检验, 频数小于5而不满足χ 2检验的组间比较采用校正χ 2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 PSM前后两组患者术前基线资料比较

PSM前非DU组中位前列腺体积和PSA均明显大于DU组, 差异有统计学意义（P< 0.05）。PSM后两组患者术前基线资料差异无统计学意义（P> 0.05）, 具体见表1。

表1 PSM前后 DU组和非DU组患者术前基线资料比较
2.2 PSM后两组患者围手术期指标比较

非DU组和DU组围手术期指标差异无统计学意义（P> 0.05）, 具体见表2

表2 PSM后DU组与非DU组患者围手术期指标比较[n=33, M（Q1, Q3）]
2.3 PSM后两组患者短期预后比较

两组患者术后相比术前Qmax、PVR、IPSS和QOL评分均显著改善, 差异具有统计学意义（P< 0.05）。DU组患者术后3个月Qmax、Δ Qmax明显小于非DU组患者, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 其余指标差异未见统计学意义（P> 0.05）, 具体见表3。

表3 PSM后DU组与非DU组患者短期预后比较[n=33, M（Q1, Q3）]
3 讨论

手术治疗BPH的最终目的是为患者解除BOO从而缓解或消除LUTS。然而, BPH患者合并DU的术后获益情况仍然存在争议[10, 11, 12]。并且, 国内关于DU对HoLEP治疗BPH预后影响的研究仍然较少。因此, 本研究旨在探究DU对BPH患者HoLEP术后短期预后的影响。

根据BOOI的计算方法（BOOI=PdetQmax-2Qmax）可知下尿路梗阻状态和PdetQmax相关。考虑到DU患者膀胱逼尿肌损伤, 其检查过程中PdetQmax低于正常值, 从而导致BOOI值偏低, 这使得一部分患者梗阻状态被掩盖, 该部分患者很可能被诊断为可疑梗阻[12], 故我们将尿动力学检查提示下尿路梗阻及可疑梗阻的患者均纳入研究。

该研究以Qmax、PVR、IPSS和QOL评分, 以及该四项指标的改善情况（Δ 值）为主要观察指标。研究结果表明两组患者HoLEP术后3个月中位Qmax、PVR、IPSS、QOL评分相比术前均明显改善。非DU组患者术后各项观察指标均优于DU组, 且两组间Qmax和Δ Qmax差异有统计学意义。Cho 等[5]对752例接受HoLEP治疗的患者的术后效果进行了对比研究, 其中包括329例非DU患者和423例DU患者。他们研究发现无论患者是否合并DU, HoLEP术后早期IPSS、QOL评分、Qmax和膀胱排尿效率都有所改善, 但是, 合并DU的患者在HoLEP术后3个月Qmax和IPSS改善程度不及无DU患者, 差异有统计学意义。与这一研究结果不同的是我们的研究未提示非DU组患者术后IPSS改善程度优于DU组患者, 这可能与我们研究的样本量较小有关。Pyun 等[11]报道了HoLEP治疗138例单纯BOO患者、33例BOO合并DU患者及56例BOO合并膀胱逼尿肌活动过度患者术后疗效。该研究同样发现术后各组患者主要观察指标较术前均明显改善, 且单纯BOO组患者术后各观察指标优于其他组, 其中单纯BOO组术后Qmax为18 ml/s, BOO合并DU组术后Qmax为13.7 ml/s, 差异有统计学意义, 这与我们的研究结果一致。Mitchell 等[13]则报道了14例膀胱逼尿肌收缩乏力患者及19例BPO合并膀胱逼尿肌无收缩的患者经HoLEP治疗后的预后效果。经HoLEP治疗后两组患者Qmax和PVR均有明显改善, 这表明HoLEP对于BPH合并膀胱功能损伤患者具有显著疗效。然而, 对于膀胱逼尿肌无收缩的患者术后两年仍有约21.1%的患者不能自主排尿, 这一结果提示, BPH患者延误治疗时机至膀胱逼尿肌收缩不能时将严重影响术后效果。

该研究提示两组患者经过HoLEP治疗后, 尽管其术后各观察指标均明显改善, 但由于BOO长期存在而导致合并DU的患者短期预后不及未合并DU的患者。当前药物治疗仍然是BPH的一线治疗方案。然而, 尽管药物可以改善患者症状, 降低患者接受手术的概率, 但是药物无法减小前列腺体积, 也不可能彻底解除BPH引起的BOO。这可能会延长患者下尿路梗阻时间, 导致更严重的膀胱损伤, 不利于患者术后膀胱功能的恢复。

尽管BPH患者因BOO继发膀胱功能障碍属于手术治疗的适应证[14], 但仅凭症状难以判断膀胱功能状态。尿动力学检查作为判定膀胱功能的金标准属于有创检查, 难以通过该检查对患者定期监测。通过该研究的基线资料及相关文献可以推断, 合并DU的BPH患者往往具有高龄, 相对较小的前列腺体积等特点[15]。这提示泌尿外科医师在接诊腺体相对较小而LUTS症状明显的高龄患者时应该建议患者行尿动力学检查, 明确是否合并DU, 对于合并DU的患者应建议及时接受手术治疗以解除梗阻, 防止膀胱逼尿肌损伤加重, 影响术后效果。此外, 我们需要进一步探究如何利用患者术前无创检查数据及患者体征, 构建符合国人BPH合并DU的预测模型。利用模型对患者膀胱功能行动态监测。为了获得较好的预后效果, 一旦发现膀胱损伤应建议及时手术治疗。

该研究有以下几点局限：⑴单中心数据且样本量较少, 随访时间较短, 只能研究短期预后。今后将继续扩大研究样本, 探究DU对HoLEP治疗BPH中长期预后的影响; ⑵术前是否行尿动力学检查是根据临床医师评估后决定的, 这导致部分患者可能存在DU而未行尿动力检查, 因而产生选择性偏倚; ⑶目前国际上对DU的诊断尚无统一标准, 我们选用了研究中最常用的一种定义方式, 即：BCI≤ 100诊断为DU; ⑷术后随访未行尿动力学检查, 无法得知患者术后膀胱逼尿肌恢复情况。因为尿动力学检查属于有创检查, 大部分患者自觉术后症状明显改善后, 难以再次接受这一检查, 这也同样说明构建BPH合并DU预测模型的重要意义。

综上所述, 无论BPH患者是否合并DU, 经HoLEP治疗后其主要观察指标均可以显著改善。但是, 合并DU的患者经HoLEP治疗的短期预后不及未合并DU的患者。总之, 术前合并DU的患者HoLEP术后早期排尿状况改善程度不及未合并DU的患者。BPH患者于膀胱继发性退变前及时接受手术治疗可能利于保护逼尿肌功能并获得更好的治疗效果。

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