引用本文
车新艳, 于书慧, 王为, 刘梓薇, 陈凯月, 黄燕波, 李志存, 肖云翔, 张凯, 孟一森. 经尿道前列腺电切术和铥激光剜除术治疗良性前列腺增生的早期尿控分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(3): 194-198.
Che Xinyan, Yu Shuhui, Wang Wei, Liu Ziwei, Chen Kaiyue, Huang Yanbo, Li Zhicun, Xiao Yunxiang, Zhang Kai, Meng Yisen. Early urinary control of thulium laser enucleation and transurethral resection for benign prostatic hyperplasia. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(3): 194-198.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.03.010
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经尿道前列腺电切术和铥激光剜除术治疗良性前列腺增生的早期尿控分析
车新艳, 于书慧, 王为, 刘梓薇, 陈凯月, 黄燕波, 李志存, 肖云翔, 张凯, 孟一森*
北京大学第一医院泌尿外科,北京 100034
通信作者：孟一森, mgyss@qq.com。
🔺共同第一作者
收稿日期: 2021-12-08
摘要

目的：比较分析经尿道前列腺电切除术（TURP）和经尿道铥激光前列腺剜除术(ThuLEP)两种术式术后早期尿控情况。方法：采用回顾性研究,入组2021年1月至12月北京大学第一医院泌尿外科收治的前列腺增生患者44例,根据手术方式分为TURP组15例和ThuLEP组29例。比较两组患者围手术期指标和尿控情况。结果：TURP组和ThuLEP组排尿和尿控状况（IPSS, QOL和ICIQ-MLUT）与术前比较均有明显改善,差异有统计学意义（ P<0.05）。与ThuLEP组比较,TURP组患者术后1个月时尿控情况优于ThuLEP组,差异有统计学意义(Z=-2.255, P=0.024),但术后6个月时,两组之间尿控情况不存在统计学差异。结论：TURP和ThuLEP的疗效和安全性相当。ThuLEP早期尿失禁发生概率高于TURP,但术后6个月时两组患者均没有尿失禁发生。

关键词: 前列腺增生; 经尿道前列腺切除术; 铥激光; 前列腺剜除术
Early urinary control of thulium laser enucleation and transurethral resection for benign prostatic hyperplasia
Che Xinyan, Yu Shuhui, Wang Wei, Liu Ziwei, Chen Kaiyue, Huang Yanbo, Li Zhicun, Xiao Yunxiang, Zhang Kai, Meng Yisen*
Department of Urology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China
Corresponding author： Meng Yisen, mgyss@qq.com.
Co first author： Che Xinyan and Yu Shuhui.
Abstract

Objective: To compare the early urinary control of thulium laser enucleation of prostate （ThuLEP） vs. transurethral resection of prostate （TURP）.Methods: A retrospective study was conducted on 44 patients with benign prostatic hyperplasia（BPH） admitted to the Department of Urology, Peking University First Hospital from January to December 2021. The patients were divided into TURP group （ n=15） and ThuLEP group （ n=29）. Perioperative indicators and urinary control indicators were compared between the two groups.Results: Urination and urinary control （IPSS, QOLand ICIQ-MLUT） were significantly improved in TURP and ThuLEP groups after surgery, with statistically significant difference （ P<0.05）. The improvement of urinary continence in TURP group was better than that in ThuLEP group, and the difference was statistically significant （ Z=-2.255, P=0.024） at 1st month after surgery, but no significant difference was seen at 6 month after surgery.Conclusion: TURP and ThuLEP have similar efficacy and safety. The incidence of early urinary incontinence in ThuLEP was higher than that in TURP. At 6th month postoperatively, no urinary incontinence occurred in either group.

Keyword: benign prostatic hyperplasia; transurethral resection of prostate; thulium laser; enucleation of the prostate

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是老年男性最常见泌尿系疾病之一, 其引起的下尿路症状严重影响老年男性的生活质量。经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate, TURP）因操作简单、临床效果好, 在过去几十年时间内一直是治疗BPH的“ 基石” 。但是, TURP仍有一些不足之处, 比如围手术期出血和TUR综合征等并发症的发生概率高、大体积前列腺手术难度大、术后远期复发率高等。而经尿道激光前列腺剜除术具有围手术期出血少、术后康复快、复发率低、可以无视前列腺体积大小等优势, 越来越多成为治疗BPH的首选术式。美国和欧洲泌尿外科协会推荐TURP作为中小前列腺体积（< 80ml）的外科治疗方式, 而经尿道前列腺剜除术对前列腺的体积没有要求[1, 2]。一些Meta分析结果证实, 铥激光前列腺剜除术（thulium laser enucleation of prostate, ThuLEP）在住院时间、留置导尿管时间, 术中出血量方面均较优于TURP[3, 4], 也有些研究表明两种术式的安全性和疗效相当[5]。由于前列腺腺体切除更彻底、手术中镜鞘对膜部括约肌压迫、剜除增生腺体时对尿道黏膜牵拉等原因, 经尿道前列腺剜除术早期尿失禁发生概率高。为此, 本研究对ThuLEP和TURP术后早期尿控情况进行比较和分析。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析2021年1月至12月北京大学第一医院泌尿外科共收治的BPH患者498例, 入组标准：术前诊断为BPH、存在外科手术的绝对或相对指征。排除标准：⑴神经源性膀胱; ⑵合并尿道狭窄; ⑶合并膀胱结石; ⑷合并膀胱肿瘤; ⑸疑诊前列腺癌。所有患者合并高血压、糖尿病或心脏病等内科疾病均控制到围手术要求。为平衡不同术者之间手术习惯和熟练程度的选择偏移, 筛选出由一位有丰富TURP手术经验的术者和另一位有丰富ThuLEP手术经验的术者分别完成TURP手术和ThuLEP手术的患者, 共132例。根据入组和排除标准以及可获得有效随访资料的患者76例, 其中同时完成术后1个月随访和术后6个月随访的患者44例, 根据术者和手术方式不同分为TURP组15例和ThuLEP组29例。

1.2 手术方法

1.2.1 ThuLEP组 设置铥光纤激光功率为80W, 采用“ 分叶法” 或“ 整叶法” 两种手术方式：⑴“ 分叶法” , 术者首先于精阜两侧切开黏膜, 寻找外科包膜平面, 根据中叶是否肥大, 于膀胱颈口5点、7点处或膀胱颈口6点处切开前列腺, 再于膀胱颈口12点处切开前列腺, 分别完整剜除前列腺两侧叶和中叶; 创面止血, 粉碎腺体。⑵“ 整叶法” , 术者首先在精阜前方切开前列腺, 以前列腺轮廓为标志画圆; 左侧叶使用隧道法, 在3点方向定位膀胱颈; 后以膀胱颈为标志, 向12点和6点扩展越过中线; 后在标志圆内离断尖部, 向前方汇合游离整个左侧叶; 右侧叶使用隧道法, 在9点方向定位膀胱颈; 以膀胱颈为标志, 在12点和6点与对侧汇合; 最后离断尖部行整块前列腺剜除; 最后行止血和粉碎操作。

1.2.2 TURP组 设置电切功率为120W, 电凝功率为70W。按照中叶、两侧叶及前列腺尖部的顺序切除腺体。切除范围始终以膀胱颈和精阜为标注, 切除深度至前列腺包膜层, 电凝止血后, 用冲洗器将前列腺组织吸出。

1.3 监测指标

比较两组患者的年龄、国际前列腺症状评分（International prostate symptom score, IPSS）、生活质量评分（quality of life, QOL）、前列腺特异抗原（prostate specific antigen, PSA）、前列腺体积、手术时间、术中出血量、前列腺切除体积、术后血红蛋白、术后膀胱冲洗时间、留置导尿时间、住院时间、国际尿失禁咨询委员会男性下尿路症状量表（International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire for Male Lower Urinary Tract Symptoms, ICIQ-MLUTS）[6, 7]、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表中文版（International consultation on incontinence questionnaire urinary incontinence short form-Chinese, ICIQ-SF）[8]评分及其他尿失禁情况（24小时使用尿垫数量）。

1.4 随访

患者入院时, 由经过培训的人员统一收集基线数据; 并且分别于患者出院1个月和6个月时, 通过电话方式收集随访数据; 由患者回答问卷中的问题, 对于患者的疑问, 采用统一的指导语进行解释。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计量资料采用均数± 标准差或四分位数表示, 组间比较：两种术式在术前、术后1个月及术后6个月各访视点指标的（IPSS, QOL, ICIQ-MLUTS和ICIQ-SF）比较采用t检验或非参数检验。组内比较：IPSS和QOL评分结果在三个时间点（术前, 术后1个月, 术后6个月）的总体比较采用Friedman检验; ICIQ-MLUTS和ICIQ-SF评分结果在两个时间点（术后1个月, 术后6个月）的总体比较采用Wilcoxon符号秩检验。计数资料采用例数（%）表示, 组间比较采用Fisher精确检验。两侧检验以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

共44例患者完成随访。TURP组患者的年龄58~87岁; 前列腺体积35~212ml; ThuLEP组患者的年龄49~88岁; 前列腺体积46~178ml。两组患者在年龄、前列腺体积、PSA值、IPSS及QOL的差异无统计学意义, 均衡可比（P> 0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较
2.2 两组患者围手术期情况比较

TURP组前列腺切除体积15~130ml。ThuLEP组前列腺切除体积15~96ml。两组患者在手术时间、出血量、前列腺切除体积、Hb下降值、膀胱冲洗时间、留置导尿时间及住院时间的差异性均没有统计学意义（P> 0.05）, 见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较
2.3 两组患者控尿情况比较

组内比较：术前, 术后1个月, 术后6个月的IPSS和QOL评分结果在三个时间点比较差异有统计学意义, 结果表明随着时间变化, 各指标有下降趋势。术后1个月和术后6个月, ICIQ-MLUTS的评分结果在两个时间点的比较差异有统计学意义, 结果表明随着时间变化, 有下降趋势。TURP组术后1个月和术后6个月的ICIQ-MLUTS的评分结果不存在统计学差异, 而ThuLEP组术后1个月和术后6个月的ICIQ-MLUTS的评分结果存在统计学差异, 说明随术后时间延长, ThuLEP组尿失禁情况明显改善。见表3。

组间比较：术后1个月, TURP组没有患者需要使用尿垫, ThuLEP组3例患者需要使用尿垫; TURP组的ICIQ-SF评分（Z=-2.255, P=0.024）, QOL（Z=-2.397, P=0.017）评分低于ThuLEP组, 差异均有统计学意义。术后6个月, 两种术式患者均不需要使用尿垫; TURP组和ThuLEP组的ICIQ-SF评分和QOL评分不存在统计学差异。见表3。

表3 两组患者排尿和控尿情况的比较 M（Q1, Q3）
3 讨论

近年随着激光技术的飞跃发展, ThuLEP已成为应用最广泛的激光手术之一, 受到国内泌尿外科医师的青睐[9]。铥激光又称2μ m 激光, 是唯一能被水完全吸收的激光, 其穿透能力仅0.2mm, 对深层组织几乎不造成损伤。同时, 铥激光还有良好的止血功能, 使得外科操作在几乎无血视野下进行。根据美国泌尿外科协会（American Urological Association , AUA）制定的前列腺体积的分类标准[2], 前列腺大小分为小体积（< 30 ml）、中等体积（30~80ml）、大体积（80~150ml）及超大体积（> 150 ml）。对于前列腺体积> 80ml的BPH, TURP由于手术时间长, 术中出血多, 冲洗液吸收过多可导致TUR综合征, 临床上应用受到限制[10]。ThuLEP适用于所有体积的BPH患者, 特别对于> 80ml体积的患者, 是一种标准术式[1, 2]。

Hashim等[5]进行了一项关于经尿道前列腺电切术和经尿道铥激光气化切除术的前瞻随机对照研究, 该研究纳入410例患者, 分别在术后6周, 3个月及12个月收集相关指标, 结果发现铥激光手术与TURP两种术式在IPSS评分、QOL、膀胱冲洗时间、住院时间, 留置导尿管时间、血红蛋白下降、术后并发症（尿失禁、尿道狭窄、不明原因发热、感染等）发生及术后患者满意度等的安全性和疗效基本是一致的。也有两项Meta分析的结果显示, 与TURP手术相比, 激光剜除术后患者的血色素下降水平、留置导尿时间及住院时间等方面更有优势, 但是在IPSS评分, QOL、最大尿流率及残余尿量方面两种术式效果类似[4, 11]。本研究两组患者前列腺体积、前列腺体切除体积、手术时间、术中出血量、Hb下降值、膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、住院时间、IPSS评分、QOL及ICIQ-MLUTS评分没有明显差别, 这提示两种术式治疗BPH的安全性和有效性是一致的。

前列腺增生术后临时性尿失禁是手术治疗的常见并发症之一。膀胱颈周围的近端括约肌系统和尿道膜部周围的远端括约肌系统是男性控尿的解剖学基础。近端括约肌系统主要由前列腺前括约肌（平滑肌）构成, 远端括约肌系统由前列腺被动括约肌（膜部尿道平滑括约肌）、前列腺-膜部尿道横纹括约肌和外括约肌（尿道周围横纹括约肌）构成。前列腺增生术后因为近端括约肌受到破坏, 远端括约肌系统对于控尿有更为重要的作用。前列腺增生术后尿失禁主要是急迫性尿失禁和压力性尿失禁, 以及两种并存的混合型尿失禁。随着外科技术的进步和对括约肌系统解剖认识的加深, 前列腺增生术后真性尿失禁相对罕见。

本研究结果证实, ThuLEP组术后临时性尿失禁的发生几率高于TURP组, 但是随术后时间的延长, ThuLEP组和TURP组患者的尿控情况均有明显的改善。随访6个月时, 两组患者尿控情况没有明显差异, 均没有尿失禁发生。Fallara 等[12]报道了单一术者行经尿道钬激光前列腺剜除术的125例患者十年随访结果, 7例（5.7%）的患者出现术后尿失禁。刘春晓教授[13]回顾了1100例前列腺增生患者接受经尿道等离子前列腺剜除术, 56例（5.1%）患者出现术后尿失禁。Huang等进行的一项荟萃分析[14]结果发现ThuLEP的短期尿失禁发生率高于TURP（OR值1.92）。

前列腺剜除术后早期尿失禁发生几率较高的原因没有统一的解释, 目前认为可能是多种因素共同造成的。括约肌功能暂时性失调可能是重要诱因：前列腺剜除术对前列腺腺组织切除较彻底, 引起前列腺窝空虚范围较大, 尿道压力骤然减低, 并且尿道外括约肌出现暂时性功能失调, 导致术后尿失禁发生率高[15]; 手术过程中剜除腺体需要更大角度地移动镜体, 镜鞘对于膜部外括约肌的压迫作用可能导致术后早期括约肌功能不全; 剜除腺体的过程中, 腺体从前列腺外科包膜层面上分离进入膀胱的过程中对于尿道黏膜的牵拉作用, 也可能导致前列腺尖部尿道黏膜下的前列腺被动括约肌暂时性功能下降。此外, 前列腺尖部处理过程中的热损伤、前列腺局部解剖标志辨识不清或对于前列腺尖部和膜部尿道周围重要功能结构保留不足也可能导致术后早期尿失禁的发生。

前列腺剜除术中减少尿失禁的方法有：前列腺尖部尿道的“ 标志圆” 和预离断, 减少剜除过程中腺体对于远端尿道及括约肌的牵拉, 保护远端括约肌系统; 膀胱颈3、9点侧方入路“ 隧道法” 定位膀胱颈, 对膀胱颈进行“ 解剖性” 保留, 保护近端括约肌系统; 主动部分保留前列腺前括约肌和前列腺被动括约肌, 术中避免撕裂和拉伤远端括约肌系统的横纹括约肌[15]; 处理前列腺尖部时降低激光能量, 减少热损伤对于远端括约肌系统的热损伤; 剜除过程中尽量减少钝性分离的推剥动作, 多采用激光进行锐性切割等技术。

本研究入组样本数量少, 混杂因素多, 存在一定的选择偏倚。对于两组围手术期出血量、腺体切除重量、围手术期并发症发生率和术后恢复情况等因素的分析未达到统计学差异。随访时间较短, 尚不能观察到两种术式的长期的治疗效果。今后需要开展大样本、多中心、随访时间长的前瞻性随机对照研究, 为临床医师选择不同手术方式提供更高级别的证据。

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