引用本文
李宾, 吕蔡, 刘振湘, 雷青青, 韩璐, 白志明. 经尿道前列腺等离子剜除术联合耻骨上小切口切开膀胱治疗大体积良性前列腺增生合并膀胱结石的疗效[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(3): 189-193.
Li Bin, Lü Cai, Liu Zhenxiang, Lei Qingqing. Clinical effect of transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate combined with small suprapubic incision in the treatment of large benign prostatic hyperplasia complicated with bladder lithiasis. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(3): 189-193.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.03.009
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经尿道前列腺等离子剜除术联合耻骨上小切口切开膀胱治疗大体积良性前列腺增生合并膀胱结石的疗效
李宾, 吕蔡*, 刘振湘, 雷青青, 韩璐, 白志明
中南大学湘雅医学院附属海口医院泌尿外科,海口 570208
通信作者：吕蔡, lvcai815@163.com
收稿日期: 2022-03-21
摘要

目的：探讨经尿道前列腺等离子剜除术（PKEP）联合耻骨上小切口切开膀胱取石治疗大体积良性前列腺增生（BPH）合并膀胱结石的疗效。方法：纳入2017年1月至2019年6月中南大学湘雅医学院附属海口医院泌尿外科因下尿路症状（LUTS）而就诊的BPH合并膀胱结石患者76例,根据治疗方法分为研究组36例和对照组40例。研究组采用PKEP联合耻骨上小切口切开膀胱取石治疗,对照组采用PKEP联合经尿道钬激光碎石术（THLL)治疗。比较两组患者术前、围手术期及术后指标。结果：两组患者年龄、IPSS评分、前列腺体积、膀胱结石负荷、Qmax、PSA等基线资料比较差异无统计学意义（ P>0.05）。研究组较对照组手术时间短[（73.23±9.96） vs（103.73±18.12）min]、术中出血量少[（39.63±11.73）vs（62.25±12.03）ml]、切除腺体重量大[（55.15±14.39）vs（45.00±17.96）g]、术后膀胱冲洗时间短[（1.38±0.54）vs（1.88±0.72）d]、术后拔管时间长[（5.13±1.04）vs（3.08±0.97）d],差异均具有统计学意义（ P<0.05）。术后随访3~18个月（平均7.5月）,两组患者术后IPSS评分、术后3个月控尿率、术后尿道狭窄发生率差异无统计学意义。结论：PKEP联合小切口切开膀胱取石安全有效,在没有组织粉碎器条件下,对大体积BPH合并膀胱结石患者,尤其是结石负荷大、无法耐受长时间手术患者,可明显节约手术时间,减少术中出血量,同时不增加术后并发症风险。

关键词: 前列腺; 膀胱结石; 治疗结果
中图分类号:R699.8 文献标志码:A
Clinical effect of transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate combined with small suprapubic incision in the treatment of large benign prostatic hyperplasia complicated with bladder lithiasis
Li Bin, Lü Cai*, Liu Zhenxiang, Lei Qingqing
Department of Urology, Haikou Hospital Affiliated to Xiangya Medical College, Central South University, HaiKou 570208
Corresponding author： LüCai, lvcai815@163.com
Abstract

Objective: To investigate the efficacy of transurethral plasmakinetic enucleation of prostate （PKEP） combined with suprapubic small incision for bladder stone extraction in the treatment of large volume benign prostatic hyperplasia （BPH） complicated with bladder stones.Methods: From January 2017 to June 2019, 76 patients with BPH complicated with bladder stones due to lower urinary tract symptoms （LUTS） were selected in the Department of Urology, Haikou Hospital, Xiangya Medical College, South Central University. According to the treatment methods, the patients were divided into study group （ n=36） and control group （ n=40）. The study group was treated with PKEP combined with suprapubic small incision for bladder lithotomy, and the control group was treated with PKEP combined with transurethral holmium laser lithotripsy （THLL）. The preoperative, perioperative and postoperative indexes were compared between the two groups.Results: There was no significant difference in age, IPSS score, prostate volume, bladder stone load, Qmax, PSA and other baseline data between the two groups （ P>0.05）. The study group had shorter operation time [（73.23±9.96） vs.（103.73±18.12）min], less intraoperative blood loss [（39.63±11.73） vs. （62.25±12.03）mL], greater weight of excised glands [（55.15±14.39） vs.（45.00±17.96）g], shorter postoperative bladder irrigation time [（1.38±0.54） vs.（1.88±0.72）d], and longer postoperative extubation time [（5.13±1.04） vs.（3.08±0.97）d] than the control group. The differences were statistically significant （ P<0.05）. After 3-18 months of follow-up （mean 7.5 months）, there was no significant difference between the two groups in IPSS score, continence rate at 3rd month and incidence of postoperative urethral stricture.Conclusion: PKEP combined with small-incision bladder lithotomy is safe and effective. In the absence of tissue crusher, it can significantly save operation time, reduce intraoperative blood loss and not increase the risk of postoperative complications for patients with large volume BPH complicated with bladder stones, especially those with large stone load and unable to tolerate long-term operation.

Keyword: prostate; bladder stones; treatment outcomes

膀胱结石（bladder lithiasis）约占尿路结石的5%, 常因膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction , BOO）、神经源性排尿功能障碍、尿路感染或异物而导致[1]。对于老年男性而言, 继发于良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）的BOO是膀胱结石最常见的诱因, 部分不愿尝试药物治疗或药物治疗疗效差的患者, 手术是标准的治疗方法[2]。但目前BPH合并膀胱结石尚无统一的治疗标准, 我中心自开展经尿道内镜下手术治疗BPH合并膀胱结石以来, 获得不错的疗效, 报道如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

纳入2017年1月至2019年6月中南大学湘雅医学院附属海口医院泌尿外科因下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）而就诊的BPH合并膀胱结石患者76例, 根据治疗方法分为研究组36例和对照组40例。研究组采用经尿道前列腺等离子剜除术（transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate, PKEP）联合耻骨上小切口切开膀胱取石治疗, 对照组采用PKEP联合经尿道钬激光碎石术（transurethral holmium laser lithotripsy, THLL）治疗。

纳入标准：⑴ 经腹泌尿系超声测得前列腺体积≥ 80ml（前列腺体积计算公式：前列腺体积=上下径× 左右径× 前后径× 0.52）⑵ 国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score, IPSS）> 7分, 尿动力学检查明确有下尿路梗阻, 且最大尿流率（the maximum flow rate, Qmax）< 15 ml/s。排除标准：⑴术后病理证实为前列腺癌; ⑵尿动力学检查提示神经源性膀胱或逼尿肌收缩无力; ⑶既往有前列腺增生手术或膀胱手术病史; ⑷ 因心、肺、脑等并发症或凝血功能异常无法进行手术。术前充分告知患者及家属并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 手术设备 等离子发生器及电切镜系统（英国佳乐公司, 英国）, 钬激光发生器系统及光导纤维（北京爱科凯能公司, 北京）, 手术过程中使用生理盐水作为工作介质和冲洗液。

1.2.2 PKEP 患者取截石位, 采用连续腰硬联合麻醉。常规行膀胱镜检, 等离子电切镜直视下进入尿道, 镜下观察前后尿道、前列腺及膀胱情况, 以及膀胱结石的数目、大小、膀胱内有无肿瘤和憩室等后行PKEP。等离子发生器电切功率为160W, 电凝功率为80W。以精阜为界, 在精阜近侧横向切至外科包膜, 并沿该层面, 以镜鞘向前列腺近端逆行推切, 注意止血。同时在精阜近端12点电切前列腺组织到外科包膜, 将增生的前列腺中叶、两侧叶推切至膀胱颈口, 于外科包膜面仔细止血和修整, 确认有无明显活动性出血。所有手术均由同一名经验丰富的内镜医师完成。

1.2.3 膀胱结石处理 研究组：先将剜除的腺体与膀胱颈离断, 将剜除的整个腺体推进膀胱内。取下腹部正中切口, 长度约4cm, 依次切开手术各层, 腹膜外暴露膀胱, 切开膀胱前壁约3cm, 卵圆钳伸入膀胱, 取出完整剜除的前列腺腺体及膀胱结石, 确认结石取净后, 缝合膀胱壁, 依次缝合手术切口各层, 不留置膀胱造瘘管。

对照组：保留5~7点腺体与膀胱颈连接, 使用电切环将剜除的腺体切成小片, 冲洗器冲出组织碎片后, 再换用钬激光光纤将膀胱内结石使用钬激光击碎后用冲洗器冲出结石碎片。手术切除的腺体称重后送病理。记录两组患者手术过程中的出血量（出血量=血水容积× 术后血水总血红蛋白浓度／术前血总血红蛋白浓度）及手术时间。

两组患者术后均留置Fr20三腔气囊导尿管, 给予生理盐水持续膀胱冲洗, 待冲洗液清亮后停止冲洗。分别记录患者膀胱冲洗时间（手术结束开始至停止冲洗膀胱时间）及留置导尿管时间（手术结束留置至完全拔除导尿管时间）。

1.3 监测指标

收集两组患者年龄、术前术后IPSS评分、前列腺体积、膀胱结石负荷（（V=π × 结石长径/2× 结石宽径/2））[3]、术前术后Qmax、血清前列腺特异抗原（prostate specific antigen, PSA）以及围手术期和术后相关指标等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布用均数± 标准差 （$\bar{x}$± s） 表示, 组间比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

两组患者年龄、IPSS评分、前列腺体积、膀胱结石负荷、Qmax、PSA等基线资料比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 具体见表1。

表1 两组患者基线资料比较（$\bar{x}$± s）
2.2 两组患者围手术期相关指标比较

所有患者均顺利完成手术, 无输血。研究组较对照组手术时间短、术中出血量少、切除腺体重量大、术后膀胱冲洗时间短、术后拔管时间长, 差异均具有统计学意义（P< 0.05）, 具体见表2。

表2 两组患者围手术期相关指标比较（$\bar{x}$± s）
2.3 两组患者术后比较

两组患者术后随访3~18个月（平均7.5个月）, 无尿道狭窄发生。两组患者术后IPSS评分[（10.85± 3.01） vs. （9.08± 2.53）分]、术后Qmax[（19.25± 3.10） vs.（18.57± 2.78）ml/s]、术后3个月控尿率（94.44%vs.92.50%）差异无统计学意义（P> 0.05）。

3 讨论

研究表明BPH合并膀胱结石发病率约10%[3]。Jung[4]和Huang[5]等的回顾性研究均证实BPH导致的BOO是老年男性膀胱结石最常见的诱因, 欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology, EAU）指南认为膀胱结石是BPH的并发症, BPH合并膀胱结石是BPH的手术指征之一[2, 6]。

随着手术设备完善及腔内技术的发展, 微创治疗BPH同时处理膀胱结石越来越受到认可。但由于经尿道处理大体积前列腺和碎石费时费力, 长时间的腔内操作还会明显增加尿道及膀胱损伤风险, 目前仍缺乏一种安全有效的手术方式同时处理BPH合并膀胱结石。国外相关研究发现, 通过耻骨上切口取石的方法具有不错的疗效, 并可以有效避免结石及腺体残留[6, 7], 国内对经尿道前列腺等离子剜除术联合耻骨上小切口切开膀胱取石的相关报道显示该方式具有良好的安全性和结石清除率[8], 但目前尚缺乏该方式的国外相关研究数据。

我中心的研究数据表明, 相比常规腔内激光碎石, 研究组在手术时间、术中出血量、切除腺体重量、术后膀胱冲洗时间都具有优势, 分析原因为膀胱小切口切开取石, 无需结石及前列腺的粉碎步骤, 可以明显缩短碎石及取出腺体时间, 从而缩短整个手术时间, 避免长时间经尿道操作导致的尿道损伤。同时对照组采用电切环将剜除的腺体切成小片再冲出会增加手术时间。另外出血主要发生在剜除过程, 耻骨上小切口方式本身出血量并不多, 明显缩短的手术时间可减少整个手术过程中的出血量。经腔内操作往往需多次抽吸、冲洗, 从而达到将结石碎片及破碎腺体清理干净的目的, 该过程可导致手术时间明显延长, 且结石及破碎腺体容易滞留在膀胱及前列腺窝等处, 增加二次手术的风险。而耻骨上小切口切开取石, 一次性将剜除的腺体及膀胱结石取出, 可有效避免结石及腺体残留, 预防二次手术及结石复发, 与Sofer[6]及Tzortzis等[7]的研究结论一致。

虽然耻骨上小切口切开膀胱取石有一定优势, 但本研究表明经尿道激光碎石术的术后拔管时间更有优势, 考虑耻骨上膀胱小切口切开膀胱可带来膀胱损伤, 从而导致术后留置导尿管时间延长。这也与郭一俊等[9]的研究结果一致, 故笔者认为小切口切开膀胱取石只适用于部分人群, 对于膀胱结石较小、数量较少患者, PKEP联合经尿道钬激光碎石取石是首选。

Tugcu等[10]的研究表明, TURP联合经尿道膀胱碎石后尿道狭窄的发生率为8%。本研究两组患者均未出现结石残留、结石复发及尿道狭窄等常见并发症, 表明两种手术方式治疗大体积BPH合并膀胱结石安全有效, 与Wu等[11]的研究结果一致。

BPH患者年龄往往偏大, 本研究患者平均年龄> 70岁, 对这部分具有较高麻醉风险的患者, 缩短手术时间, 对减少麻醉意外具有重要意义。Sofer[6]等使用经皮耻骨上和经尿道膀胱碎石两种方式处理同一患者的膀胱结石, 认为通过两个通道使用不同的碎石方式实施手术, 可以明显缩短手术时间。Zhao等[12]探讨经皮腹腔镜取物袋抓取结石后再碎石, 联合另一名手术医师同时处理增生的前列腺, 认为该方式联合两名外科医师同时处理大膀胱结石和大前列腺是一种更快、更安全、更有效的治疗选择。Aron等[13]的研究认为使用经皮膀胱碎石术联合TURP能实现手术过程中持续的耻骨上引流, 手术过程中视野会更加清晰, 从而达到更快的切除速度。这些研究表明对麻醉风险高的BPH合并膀胱结石患者, 实现手术时间缩短、麻醉风险降低仍是泌尿外科医师的不懈追求。本研究发现, 相较于激光碎石, 小切口切开取石手术时间明显缩短, 这对部分无法耐受长时间手术操作及麻醉患者来说, 是一个可靠的选择。

本研究不足之处：⑴为回顾性研究, 且样本量较小, 仍需要进一步扩大样本量研究。⑵随访时间也较短, 缺乏中后期随访数据, 对于腔内手术, 较严重的并发症, 如膀胱颈挛缩、尿道狭窄及结石复发等并发症往往出现在中后期, 这可能会夸大部分疗效。 ⑶本研究为单中心研究, 数据仅代表部分人群。

综上所述, PKEP联合小切口切开膀胱取石安全有效, 在没有组织粉碎器条件下, 对大体积BPH合并膀胱结石患者, 尤其是结石负荷大, 无法耐受长时间手术患者, 可明显节约手术时间, 减少术中出血量, 同时不增加术后并发症风险, 值得临床推广。

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