引用本文
凯买尔丁·阿布都艾尼, 李前进, 拜合提亚·阿扎提, 王文光, 马军, 艾克拜尔江·卡米力, 木拉提·热夏提. 后腹腔镜下肾部分切除术免缝合与标准缝合技术疗效比较[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(3): 178-183.
Abuduaini Kaimaierding, Li Qianjin, Baihetiya-er·azhati, Wang Wenguang, Ma Jun, Aikebai-er·kamili, Mulati·rexiati. Comparison of sutureless technique and standard suture technique in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(3): 178-183.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.03.007
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后腹腔镜下肾部分切除术免缝合与标准缝合技术疗效比较
凯买尔丁·阿布都艾尼, 李前进, 拜合提亚·阿扎提, 王文光, 马军, 艾克拜尔江·卡米力, 木拉提·热夏提*
新疆医科大学第一附属医院泌尿外科,乌鲁木齐 830054
通信作者：木拉提·热夏提, muratrixat@126.com
收稿日期: 2022-02-05
摘要

目的：探讨氰基丙烯酸正丁酯为主要成分的外科止血胶在后腹腔镜下肾部分切除术（RLPN）中的安全可行性及优势。方法：回顾性分析2020年9月至2021年3月新疆医科大学第一附属医院泌尿外科行RLPN患者97例,其中后腹腔镜下标准缝合止血组50例（标准缝合组）,单独使用氰基丙烯酸正丁酯止血胶或辅助单极电刀“点对点”式电凝止血组47例（免缝合组),比较两组患者围手术期指标及随访结果。结果：两组患者年龄、基础疾病、肿瘤病理类型、肿瘤最大直径、基底缝合、肿瘤深度及R.E.N.A.L评分差异均无统计学意义（ P>0.05）。免缝合组相比标准缝合组手术时间[（66.28±27.98） vs.（106.62±51.53）min]、阻断时间[（13.83±5.92） vs.（20.26±5.72）min]、术后住院时间[（4.47±0.93） vs.（5.18±1.30）d]、术后拔管时间短[（4.30±0.66） vs.（4.78±1.14）d],术中出血量[（47.45±27.62） vs.（179.31±114.24）ml]、eGFR下降率低[（2.41±8.99）% vs.（13.15±10.53）%],差异具有统计学意义（ P<0.05）。结论：氰基丙烯酸正丁酯止血胶免缝合技术在RLPN手术治疗T1期肾肿瘤中的安全性与标准缝合治疗一致,可在临床推广应用。

关键词: 腹腔镜; 肾切除术; 止血
中图分类号:R737.11
Comparison of sutureless technique and standard suture technique in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy
Abuduaini Kaimaierding, Li Qianjin, Baihetiya-er·azhati, Wang Wenguang, Ma Jun, Aikebai-er·kamili, Mulati·rexiati*
Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China
Corresponding author： Mulati·rexiati, muratrixat@126.com
Abstract

Objective: To investigate the safety, feasibility and advantages of surgical hemostatic glue with n-butyl cyanoacrylate as main component in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy （RLPN）.Methods: From September 2020 to March 2021, 97 patients who underwent RLPN in the Department of Urology of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were retrospectively analyzed, including 50 patients in the standard suture group （standard suture group） under retroperitoneal laparoscopy and 47 patients in the point-to-point electrocoagulation group （no-suture group）, and the perioperative indexes and follow-up results of the two groups were compared.Results: There was no significant difference in age, underlying disease, tumor pathological type, tumor maximum diameter, basal suture, tumor depth and R.E.N.A.L score between the two groups （ P>0.05）. The suture-free combination group had shorter operative time [（66.28±27.98） vs. （106.62±51.53） min], blocking time [（13.83±5.92） vs.（20.26±5.72） min], postoperative hospital stay [（4.47±0.93） vs.（5.18±1.30） d], and postoperative extubation time [（4.30±0.66） vs.（4.78±1.14） d] than in the no-suture group. In the suture-free combination group and no-suture group, intraoperative blood loss [（47.45±27.62） vs.（179.31±114.24） mL] and eGFR decline rate were low [（2.41±8.99）%vs（13.15±10.53）%], and the difference was statistically significant between two groups （ P<0.05）.Conclusion: The safety of n-butyl cyanoacrylate hemostatic glue-free suture technique in RLPN surgery for T1 renal tumors is consistent with standard suture therapy, and can be widely applied in clinical practice.

Keyword: laparoscopy; nephrectomy; hemostasis

随着影像技术发展及人群健康体检意识的增强, 肾脏肿瘤的检出率在逐年升高。肾部分切除术（partial nephrectomy, PN）因能更好地保护肾功能、降低肾功能不全和相关心血管并发症、提高生活质量等优势, 已成为T1期肾细胞癌的标准术式。同时, 为了尽可能地保留肾单位, 避免近期和远期并发症, 减少因肾实质缝合导致的正常肾单位损失, 国内外学者针对组织缝合的取代从基础到临床做了不同的探索[1, 2, 3, 4], 外科止血胶的止血功效在以往其他手术中已得到证实[5]。为证实单独使用氰基丙烯酸正丁酯为主要成分的外科止血胶在后腹腔镜下肾部分切除术（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy, RLPN）中的安全可行性及优势, 我们在已有研究基础上进行了新的临床实践, 报道如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析2020年9月至2021年3月新疆医科大学第一附属医院泌尿外科行RLPN患者97例, 其中后腹腔镜下标准缝合止血组50例（标准缝合组）, 单独使用氰基丙烯酸正丁酯止血胶或辅助单极电刀“ 点对点” 式电凝止血组47例（免缝合组）。纳入标准：⑴ 术前影像学检查确定肿瘤最大直径≤ 7cm, 符合2017年美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）肾癌TNM分期T1期; ⑶术前评估心肺及凝血功能, 能够耐受手术。排除标准：⑴肿瘤最大直径> 7cm; ⑵因各种原因不能耐受手术; ⑶合并其他系统疾病, 需同期手术者。所有患者术前均经伦理委员会审批（210521-14）, 患者知晓手术风险并签署手术同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 后腹腔镜下肾部分切除术 患者取健侧卧位, 常规消毒。患侧腋后线第10助缘下切2 cm小口, 进入腹膜间隙后置入气泵, 充气700 ml保留5 min后取出。分别于腋前线第12肋缘下、腋中线髂嵴上2 cm及腋后线各置入0.5 cm及1.0 cm Troca, 靠腰大肌上方打开肾周筋膜, 将肾动静脉分离出, 保证出血无法控制时进一步切断血供, 分离表面及周围淋巴管并电凝切断。充分游离肿瘤周围肾脏组织, 若肿瘤位于肾下极则需分离出输尿管。将动脉游离出, 动脉夹阻断肾脏血运并记录阻断开始时间, 沿肿瘤包膜完整切除肿瘤及部分肿瘤周围组织, 用吸引器钝性分离后使用超声刀切割止血（图1）, 完整切除肾肿瘤。

1.2.2 缝合方式 标准缝合：用可吸收缝线（VLP2006 3-0, 快翎）缝合开放的集合系统, 再使用滑线（W8557 4-0, 强生）连续缝合基底出血的创面, 最后使用倒刺线（VLM1008 2-0, 快翎）连续缝合两侧肾实质。

免缝合：创面喷洒外科胶（G-NB-2, 戈鲁巴）（图1）。如发现明显的集合系统破裂则使用可吸收缝线（VLP2006 3-0, 快翎）缝合开放的集合系统。观察90s, 创面形成一层稳定的胶膜（图3）, 松解动脉夹, 观察创面有无活动性出血及渗血。若止血效果不满意, 则喷胶后对渗血点用单极电凝行“ 点对点” 式电烙止血, 记录阻断结束时间。取出标本, 最后用肾周残留脂肪及筋膜固定肾脏。留置肾周引流管, 撤出并清点所有器械及纱布后, 再次入镜观察后腹腔及术区有无出血, 同时通过观察术区及周围组织表面是否粘附未形成胶膜的液状止血胶判断止血剂是否残留, 确认无异常后逐层关闭切口, 手术结束。

图1 氰基丙烯酸正丁酯止血 A： 超声刀切除肿瘤; B：喷洒氰基丙烯酸正丁酯止血胶; C： 1min后

1.3 监测指标

根据患者的病例资料记录并比较两组患者年龄、基础疾病、肿瘤病理类型、肿瘤最大直径、肿瘤位置、RENAL评分等基线资料, 同时对比手术时间、阻断时间（热缺血时间）、有无基底缝合、术中出血量、估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）下降率、术后住院时间、术后拔管时间等围手术期指标。其中, eGFR计算采用CKD-EPI公式[6]。eGFR下降率= （术前eGFR-术后第一天eGFR）/术前eGFR× 100%[7]。

1.4 随访

所有患者术后1月、3月及1年进行门诊及电话随访, 随访内容包括泌尿系CT、血生化及尿常规。若未见明显异常, 则往后每年复查一次。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布用均数± 标准差 （$\bar{x}$± s） 表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ 2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

两组患者年龄、基础疾病、肿瘤病理类型、肿瘤最大直径、肿瘤位置、RENAL评分差异均无统计学意义（P> 0.05）。具体见表1。

表1 两组患者基线资料比较
2.2 两组患者围手术期指标比较

免缝合组术前平均eGFR 102.0 ml/min· 1.73 m2 , 术后第一天eGFR平均99.6 ml/min· 1.73 m2 , eGFR下降≥ 10％共15例。标准缝合组术前平均eGFR 102.6ml/min· 1.73 m2 , 术后第一天eGFR平均92.0 ml/min· 1.73 m2 , eGFR下降≥ 10％共4例, 免缝合组手术时间、阻断时间、术中出血量、eGFR下降率、术后住院时间、术后拔管时间小于标准缝合组, 差异具有统计学意义（P< 0.001）。

表2 两组患者围手术期相关指标比较
2.3 两组患者随访结果比较

所有患者术后门诊及电话随访9~12月。术后1月、3月及6月门诊复查CT, 未见患者出现尿漏、出血、复发或转移。

3 讨论

在提倡完整切除肿瘤保证切缘阴性、最大程度保留正常肾单位的功能以及避免近期和远期并发症的“ 三连胜（Trifecta）” 理想目标的背景下, RLPN是治疗局限性肾细胞癌有效的手术方式[8], 但仍有一些技术问题需改进。传统RLPN手术中切除肿瘤后肾实质及集合系统的重建依靠缝合和打结完成, 这一步骤既耗时又具有一定的挑战性。随后研究人员进行了免打结缝合、倒刺缝合、提前贯穿缝合、氩气刀免缝合、钬激光免缝合、纤维蛋白凝胶封堵等技术的研究[9~13, 19], 一定程度简化了止血步骤, 对保护残肾功能起到了一定的作用。但研究证实100 W电凝的病理损伤深度为1.8mm, 使用电凝与激光对肿瘤床的止血所带来的热损伤也是对残肾肾功能的打击[14]。

现有对肿瘤床的处理, 无论是电凝刀或激光, 均提倡对肿瘤床进行充分的电凝, 即在肿瘤床表面形成一层“ 痂” 以达到高温止血的充分效果[1~4, 9]。本研究采用超声刀切除肿瘤后使用氰基丙烯酸正丁酯外科止血胶喷洒覆盖切口表面, 止血胶与血液及组织液接触后1~2s开始发生聚合反应, 60~90s内聚合完成, 并形成稳定的胶膜达到有效止血。若喷洒止血胶前后见明显的出血点, 则使用单极电凝对出血点进行“ 点对点” 止血处理。聚合形成的复合物10~15d可被血液中羧酸酯酶水解后发生降解, 5~6个月后完全经肾脏和肺脏排出机体[15]。与此同时, 超声刀的优点在于切割精确, 凝血好, 对周围组织的热能传导不超过0.5mm, 基本上无传导性损伤, 又很少产生烟雾, 可以提供更好的手术视野[16]。通过可靠的止血材料辅助“ 点对点” 的针对性止血方式可以有效地避免对周围正常肾单位的“ 误伤” 。

为了在RLPN手术中获取更好的术野及切缘可视化, 术者会利用肾动脉阻断技术阻断患肾血供, 从而不可避免地会造成肾脏的热缺血及缺血再灌注损伤。研究指出, 与热缺血时间（warm ischemic time, WIT）≤ 25min相比, WIT> 25min急性肾衰的发生率是2.72倍[17], Parekh 等[18]也明确提出腹腔镜肾部分切除术中引发肾功能不全的重要因素中, WIT是可避免的危险因素。使用外科止血胶免缝合的目的就是为了探索一种可以减少术中WIT, 更好保护残肾功能的新技术。本研究免缝合组相比标准缝合组平均肾动脉阻断时间[（13.83± 5.92）min vs （20.26± 5.72） min, P≤ 0.001）]具有显著优势, 阻断时间缩短约32%, 这在提倡患者“ 争夺每一分钟” 的RLPN手术中具有重要的临床意义[17]。因免缝合组中切除肿瘤后肾实质及集合系统的重建采用止血胶, 遂可避免缝合和打结等繁琐步骤, 所以有效降低了手术时间及阻断时间。尤其对于肾门部的肿瘤免缝合可以避免在缝合过程中对肾动脉、静脉以及输尿管的损伤, 而且肾门部的肿瘤切除后缝合难度大、缝合时间长, 免缝合可以明显减少WIT时间。

缝合肾实质带来的另一并发症是针头可能会戳破肾小动脉, 继而成为假性动脉瘤, 发生率0.4％~2.3%[20]。本研究免缝合组术后随访9~12月, 均未发生假性动脉瘤, 说明免缝合技术对降低RLPN手术并发症具有临床意义。笔者认为这种技术的优势在于避免了针头戳破肾小血管, 且止血胶与血液及组织液接触后1~2s开始发生聚合反应, 60~90s内聚合完成, 并形成稳定的胶膜达到有效止血, 所以可减少术中出血量, 术后渗液量也有效减少, 在提倡快速康复理念的环境中, 可缩短术后带管时间及住院时间。因术中采用单极电凝 “ 点对点” 电烙, 并不是对创面进行全覆盖式的大面积电凝, 遂短期eGFR下降率减少。

在以往报道的临床研究中, 免缝合腹腔镜肾部分切除术主要用于T1a期肾癌、低R.E.N.A.L评分患者。本研究免缝合组T1b期患者9例（平均直径4.56cm）、肿瘤深入肾实质深度平均1.75cm（0.35~3.1cm）、平均RENAL评分8.2分（7~10分）, 围手术期及随访均无近期并发症发生。术前的R.E.N.A.L评分对手术具有一定指导作用[21], 免缝合组中纳入中、高R.E.N.A.L评分组病例共24例, 其中11例因术中明确发现集合系统的破损遂进行缝合系统的修补, 18例渗血部位进行单极电凝 “ 点对点” 电烙, 6例则单独使用氰基丙烯酸正丁酯止血胶达到理想的止血效果, 说明氰基丙烯酸正丁酯止血胶RPLN手术可将部分筛选的T1b期及RENAL中高评分患者纳入在内。

免缝合PN是泌尿外科微创手术发展的一种成果, 但新术式的探索与开展的过程中始终应当将患者的安危置于首位。手术团队在术中需要充分判断集合系统的完整性及出血风险。术中若明确有较大的血管以及集合系统的损伤, 应及时予以缝合, 防止术后出血及尿漏以保证手术的安全性。对于术式的选择应主张个体化, 根据患者的具体病情和适应证选择不同术式。

综上所述, 氰基丙烯酸正丁酯止血胶免缝合技术在RLPN手术治疗T1期肾肿瘤中的安全性与标准缝合治疗一致, 可在临床推广应用。这项技术可减少手术步骤, 与此同时为患者带来加速康复及缩短住院时间的益处。但此研究也存在一定的局限性, 如肾功能的计算金标准是肾脏ECT检查, 但本研究使用CKD-EPI计算公式进行估算eGFR, 且此研究为回顾性研究, 创面有较大出血即缝合并纳入了标准缝合组, 反之则纳入免缝合组, 这样不可避免会造成选择偏倚, 因此这种技术的优势需要更多的大样本前瞻性随机对照试验及更长期的随访来证实。

参考文献
[1] Zhang F, Gao S, Zhao YQ, et al. Comparison of sutureless and conventional laparoscopic partial nephrectomy: a propensity score-matching analysis[J]. Front Oncol, 2021, 11: 649356. [本文引用:2]
[2] Li CC, Chien TM, Huang SP, et al. Single-site sutureless partial nephrectomy for small exophytic renal tumors[J]. J Clin Med, 2020, 9(11): 3568. [本文引用:1]
[3] Simone G, Papalia R, Guaglianone S, et al. 'Zero ischaemia', sutureless laparoscopic partial nephrectomy for renal tumours with a low nephrometry score[J]. BJU Int, 2012, 110: 124-130. [本文引用:1]
[4] Johnston WK, Montgomery JS, Seifman BD, et al. Fibrin glue v sutured bolster: lessons learned during 10laparoscopic partial nephrectomies[J]. J Urol, 2005, 174: 47-52. [本文引用:2]
[5] Pascual-Gallego M, Zimman H, Gil A, et al. Pseudomeningocele after traumatic nerve root avulsion. a novel technique to close the fistula[J]. Interv Neuroradiol, 2013, 19: 496-499. [本文引用:1]
[6] 赵宇, 陈奎, 张晓良. CKD-EPI方程计算肾小球滤过率的误差分析与评估[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2015, 24(5): 407-411, 458. [本文引用:1]
[7] 向海燕, 刘晔, 陈莎莎, 等. 慢性肾脏病患者肾小球滤过率下降速率与疾病进展的关系[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2015, 24(6): 518-523. [本文引用:1]
[8] Pyo P, Chen A, Grasso M, et al. Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: surgical experience and outcomes[J]. J Urol, 2008, 180: 1279-1283. [本文引用:1]
[9] 王启飞, 车翔宇, 姜涛, 等. 腹腔镜下零缺血免缝合钬激光肾部分切除术的临床应用价值[J]. 医学与哲学, 2017, 38(11): 41-44. [本文引用:2]
[10] 殷国林, 张大宏, 宋正尧, 等. 免打结倒刺缝线与传统可吸收缝线在腹腔镜下肾部分切除术中的比较研究[J]. 临床泌尿外科杂志, 2015, 30(7): 601-603+606. [本文引用:1]
[11] Tiscione D, Cai T, Luciani LG, et al. Sutureless laparoscopic partial nephrectomy using fibrin gel reduces ischemia time while preserving renal function[J]. Arch Ital Urol Androl, 2019, 91: 30-34. [本文引用:1]
[12] 李文智, 李龙, 于国鹏, 等. 氩气刀免缝合技术在肾肿瘤肾部分切除术中的应用及优势[J]. 上海交通大学学报(医学版), 2018, 38(7): 781-783. [本文引用:1]
[13] Ye JF, Zhang SD, Tian XJ, et al. Knotless retroperitoneoscopic nephron-sparing surgery for small renal masses: comparison of bipolar sutureless technique and barbed suture technique[J]. J Int Med Res, 2018, 46: 1649-1656. [本文引用:1]
[14] Zhang F, Gao S, Chen XN, et al. Clampless and sutureless laparoscopic partial nephrectomy using monopolar coagulation with or without N-butyl-2-cyanoacrylate[J]. World J Surg Oncol, 2019, 17: 72. [本文引用:1]
[15] 张飞, 赵君, 孟兴凯, 等. 合成α-氰基丙烯酸正丁酯医用胶用于肝脏止血[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(47): 7112-7118 [本文引用:1]
[16] 万奔, 姜福全, 李智飞, 等. 国产超声刀系统在普通外科泌尿外科手术中的应用[J]. 浙江临床医学, 2021, 23(5): 705-707 [本文引用:1]
[17] Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy[J]. Eur Urol, 2010, 58: 340-345. [本文引用:2]
[18] Parekh DJ, Weinberg JM, Ercole B, et al. Tolerance of the human kidney to isolated controlled ischemia[J]. J Am Soc Nephrol, 2013, 24: 506-517. [本文引用:1]
[19] Tiscione D, Cai T, Luciani LG, et al. Sutureless laparoscopic partial nephrectomy using fibrin gel reduces ischemia time while preserving renal function[J]. Arch Ital Urol Androl, 2019, 91: 30-34. [本文引用:1]
[20] Chavali JS, Bertolo R, Kara O, et al. Renal arterial pseudoaneurysm after partial nephrectomy: literature review and single-center analysis of predictive factors and renal functional outcomes[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2019, 29: 45-50. [本文引用:1]
[21] Hew MN, Baseskioglu B, Barwari K, et al. Critical appraisal of the PADUA classification and assessment of the R. E. N. A. L. nephrometry score in patients undergoing partial nephrectomy[J]. J Urol, 2011, 186: 42-46. [本文引用:1]