引用本文
吕联辉, 张文彬, 洪泓长. Y型扩张引流鞘在部分无管化微通道经皮肾镜碎石取石术中的应用[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(3): 166-170.
Lü Lianhui, Zhang Wenbin, Hong Hongzhang. Application of Y-shape expansion-drainage sheath in partial tubeless minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(3): 166-170.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.03.005
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Y型扩张引流鞘在部分无管化微通道经皮肾镜碎石取石术中的应用
吕联辉, 张文彬*, 洪泓长
福建医科大学附属泉州第一医院泌尿外科,泉州 362002
通信作者：张文彬, zwbdnyy@163.com
收稿日期: 2022-04-01
摘要

目的：评价Y型扩张引流鞘在部分无管化微通道经皮肾镜碎石取石术（PCNL）治疗上尿路结石中的临床价值。方法：回顾性分析2019年1月至2021年12月福建医科大学附属泉州第一医院泌尿外科同一手术团队完成的部分无管化微通道PCNL患者276例,分为研究组和对照组,每组138例。研究组采用Y型扩张引流鞘,对照组采用普通经皮肾镜外鞘。比较两组一般资料、手术相关指标及并发症等。结果：研究组相比对照组手术时间短[（62.6±15.8） vs.（94.4±17.3）min],一期结石清除率高[96.37%（133/138） vs.78.26%（108/138）],术中肾盂内压力低[（8.36±1.58） vs.（19.74±2.62）mmHg],术后4 d发热[4.3%（6/138） vs.10.9%（15/138）]和尿源性脓毒血症发生率低[0.72%（1/138） vs.5.80%（8/138）],差异具有统计学意义（ P<0.05）。结论：Y型扩张引流鞘在部分无管化微通道PCNL中具有临床应用价值。

关键词: 肾镜取石术; 经皮; 尿路结石
中图分类号:R699.4 文献标志码:A
Application of Y-shape expansion-drainage sheath in partial tubeless minimally invasive percutaneous nephrolithotomy
Lü Lianhui, Zhang Wenbin*, Hong Hongzhang
Department of Urology,Quanzhou First Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou 362000, China
Corresponding author： Zhang Wenbin, zwbdnyy@163.com
Abstract

Objective: To evaluate the clinical value of Y-shaped expansion-drainage sheath in the treatment of upper urinary tract calculi by partial tubeless minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （PCNL）.Methods: From January 2019 to December 2021, 276 patients with partial tubeless minimally invasive PCNL completed by the same surgical team in the Department of Urology, Quanzhou First Hospital, Fujian Medical University were retrospectively analyzed. They were divided into study group and control group, with 138 patients in each group. The study group was given Y-shaped expansion-drainage sheath, and the control group was subjected to common percutaneous nephroscope outer sheath. The general data, operation-related indexes and complications of the two groups were compared.Results: The study group had shorter operation time[（62.6±15.8） vs.（94.4±17.3）min], higher primary stone clearance rate [96.37%（133/138） vs.78.26%（108/138）], and lower intrapelvic pressure during operation [（8.36±1.58） vs.（19.74±2.62）mmHg] than in the control group. The incidence of fever [4.3% （6/138） vs. 10.9%（15/138）] and urinary sepsis [0.72% （1/138） vs.5.80%（8/138）] was low at 4 days after surgery in the study group and control group respectively, with statistically significant differences （ P<0.05）.Conclusion: Y-shaped expansion-drainage sheath has clinical application value in partially tubeless minimally invasive PCNL.

Keyword: nephrolithotomy; percutaneous; urinary calculi

经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy , PCNL）已基本取代传统开放手术, 成为治疗直径> 2cm上尿路结石的重要方式之一。目前PCNL的研究方向主要是无管化研究, 无管化即有选择性地不留置肾造瘘管、输尿管支架管, 包括完全和部分无管化。2014年开始, 笔者根据术中对穿刺通道的评估, 有选择性地对微通道PCNL患者采用了只留置输尿管支架管而不放置肾造瘘管的部分无管化技术, 取得了良好的临床效果。近3年来我们在部分无管化微通道PCNL术中采用了新型的Y型扩张引流鞘, 结合体会报道如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析2019年1月至2021年12月福建医科大学附属泉州第一医院泌尿外科同一手术团队完成的部分无管化微通道PCNL患者276例, 分为研究组和对照组, 每组138例。研究组采用Y型扩张引流鞘, 对照组采用普通经皮肾镜外鞘。纳入标准：⑴患者均经泌尿系彩超、KUB、CT检查确诊为肾结石、L3水平以上输尿管结石, 2.0 cm< 结石长径< 4.0 cm, 能够行PCNL; ⑵均签署手术知情同意书, 自愿选择相应的手术进行治疗; ⑶患者术前常规检查项目（如心肺功能、肝肾功能、凝血功能等）均无明显异常。排除标准：⑴患者有行PCNL禁忌证, 如6个月内出现过心脑血管意外者、合并出血性疾病者、合并严重肝肾功能障碍者; ⑵未能顺利完成手术, 如因术中大出血、手术通道丢失、术中发现肾积脓等, 需要进行二次手术; ⑶术前合并发热或尿源性脓毒血症者。

1.2 术前准备

1.2.1 常规术前准备 完善术前常规检验、尿培养及药敏、泌尿系超声、泌尿系X线平片和CT等。

1.2.2 特殊准备 围手术期的抗生素使用遵循2017年上尿路结石围手术期感染控制的专家共识, 根据HALF分类法指导抗生素使用[1]。

1.3 方法

1.3.1 研究组 气管插管全麻, 心电监测。先截石位患侧留置Fr5输尿管导管, 改俯卧位消毒铺巾, 在超声引导下用18 G穿刺针穿刺目标肾盏, 必要时可经输尿管导管灌注生理盐水人为制造肾盂积水, 穿刺成功后退出针芯置入扩张引导导丝, 切开穿刺处1cm皮肤, 沿扩张导丝用筋膜扩张器由Fr8逐渐扩张, 留置F16或F18 Y型扩张引流鞘（图1A）（结石最大径< 3 cm选用Fr16的鞘, > 3 cm选用Fr18的鞘）, 建立经皮肾通道, Y型扩张引流鞘经连接管和收集瓶与负压吸引器连接（图1B）, 逆行置入的Fr5输尿管导管末端通过静脉输液针软管与动脉测压传感器连接, 置于肾盂同一水平, 测压传感器再连接有创监护仪, 测压前予以排气并调零, 记录肾盂压力, 灌注泵的灌注压力设定在100 mmHg, 灌注流量设定0.3~0.5 L/min, Fr16的鞘选用Fr8/ Fr9.8输尿管镜, Fr18的鞘选用Fr8.5/Fr12李逊镜, 行钬激光碎石, 术中可见大部分结石碎片被直接吸至收集瓶（图1C, 图1D）, 可寻及的结石全部粉碎取净后置入安全导丝至肾盂内, 内窥镜监视下缓慢退鞘, 调小灌注流量, 观察通道有无动脉性出血, 停止冲洗2 min后再次进入通道观察, 如通道未见动脉性出血, 拔除导丝不放置造瘘管; 术毕皮肤切口一般无需缝合, 适当加压包扎即可。术后出院前复查影像学检查, 评估一期结石清除率。

图1 Y型扩张引流鞘的应用
A： Y型扩张引流鞘; B： Y型扩张引流鞘连接收集瓶; C： 术中Y型鞘工作原理; D： 收集瓶收集的碎石

1.3.2 对照组 采用普通的经皮肾镜扩张引流鞘Fr16或Fr18建立经皮肾通道（图2, 结石最大径< 3 cm用Fr16的鞘, > 3 cm选用Fr18的鞘）, 灌注泵的灌注压力设定在100 mmHg, 灌注流量设定0.3~0.5 L/min, 激光碎石后产生的碎石块通过灌注液水流冲出或用取石篮、异物钳取出。其他步骤同研究组。

图2 普通扩张引流鞘的应用

1.4 观察指标

比较两组患者手术时间、术中肾盂内压力、术后血红蛋白下降值、术后一期结石清除率、术后4d发热和尿源性脓毒血症的发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布用均数± 标准差（$\bar{x}$± s）表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用Fisher精确检验或χ 2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

两组患者年龄、性别、结石大小和结石部位等一般资料差异无统计学意义（P> 0.05）。具体见表1。

表1 两组患者基线资料比较（n=138）
2.2 两组患者手术相关指标比较

相比对照组, 研究组患者手术时间短, 一期结石清除率高, 术中肾盂内压力低, 术后4 d发热和尿源性脓毒血症发生率低, 差异具有统计学意义（P< 0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较（n=138）
3 讨论

传统PCNL需要建立Fr24~Fr26的经皮肾通道, 主要风险包括出血和感染, 严重的出血需要选择性肾动脉栓塞, 甚至切除肾脏, 严重感染会引起脓毒血症、感染性休克、多器官功能障碍甚至死亡, 即所谓的“ 出血丢肾, 感染丢命” 。为了让PCNL技术顺应时代发展和满足人类对更高层次医疗技术的需求, 国内外学者对这一技术的改进做出不少尝试, 形成当下PCNL的两大发展方向：微通道PCNL和完全或部分无管化。微通道PCNL通道为Fr14~Fr18, 损伤较小, 恢复快, 出血和感染的并发症发生率较低, 已得到广泛应用[2, 3]。同时, 国内外很多研究证实了部分无管化或完全无管化PCNL的可行性、安全性和有效性[4~6]。

尿源性脓毒血症是泌尿系结石术后最严重的并发症之一, 可危及生命。相关研究表明, 术中灌注压力和流量过高、手术时间过长、选择多通道等都是PCNL术后并发尿源性脓毒血症的危险因素[7, 8, 9]。栾光超等[10]通过Meta分析综合分析了PCNL术后尿源性脓毒血症危险因素的相关文献, 认为高龄（≥ 60岁）、女性、合并糖尿病或术前感染、结石≥ 2 cm、鹿角形结石、肾积水较重的患者PCNL术后更易发生尿源性脓毒血症。谢国海等[11]的研究表明, 内窥镜与引流鞘比不合适会导致回流不畅, 术中肾盂内压（renal pelvic pressure, RPP）高, 是PCNL术后并发尿源性脓毒血症的危险因素。如何规避上述危险因素以降低术后感染的发生?笔者认为可以从“ 降压” 和“ 提速” 两个方面来降低感染的发生率, 降压即降低术中RPP, 提速即提高手术效率、缩短手术时间。

生理状态下人的肾盂容积为3~10 ml, 平均约7.5 ml, RPP较稳定, 多波动于1.4~4.5 mmHg。病理情况下结石导致尿路梗阻会让肾小管近端压力增高, 完全梗阻状态下RPP可高达44~66 mmHg。国内外研究显示, 当RPP超过安全阈值（30 mmHg）时, 即可发生包括肾盂-肾窦、肾血管周围、肾盂-淋巴和肾盂-静脉等途径的肾内反流, 这种反流可使细菌、毒素入血, 出现术后发热、全身炎症反应综合征、脓毒血症, 严重的脓毒血症可导致休克、多器官功能障碍或死亡[12, 13]。

PCNL术中需要持续灌注0.9% NaCl注射液以满足保持清晰视野的需要, 同时利用水流冲出结石碎片, 当灌注流量和灌注压设置不当或通道引流不通畅时, 容易导致术中RPP高于安全阈值, 有的甚至高达100~200 mmHg , 极易诱发严重感染。有研究证实, RPP与术后发热发生率呈正相关, 当RPP≥ 30 mmHg及其持续时间跟肾脏损害、液体返流和外渗、术后发热、脓毒血症的发生显著相关。为减少碎石术中毒素和发热源的吸收以及体液外渗, 降低发热和脓毒症的发生率, 研究人员建议上尿路结石内窥镜碎石术中应保持RPP< 30 mmHg[14]。

在PCNL过程中, 将经膀胱镜逆行置入的输尿管导管连接监护仪的有创动脉测压装置或尿动力学的测压装置来测量肾盂压力, 是当前比较常见的做法[15, 16]。本研究结果显示相比经皮肾镜扩张引流鞘, 使用Y型扩张引流鞘可缩短手术时间, 一期结石清除率高, 术中RPP、术后4d发热和尿源性脓毒血症发生率低, 提示Y型扩张引流鞘有下列优势：⑴负压吸引能有效降低RPP, 减少感染风险和液体外渗; ⑵利用负压主动高效吸出碎石和粉末, 可保持视野清晰, 减少碎石块进入输尿管的可能性, 同时减少水流冲石反复进退内窥镜的动作, 缩短手术时间; ⑶负压吸引将结石限制于鞘口附近, 易于碎石, 减少了碎石块的逃逸, 提高了手术效率; ⑷血块、碎石、脓液可快速清除; ⑸最大程度避免使用取石器械, 提高了手术效率。张伟健等[17]的研究也表明, 负压清石鞘在PCNL治疗肾结石过程中能缩短清石时间, 提高结石清除率, 降低术中RPP, 减少并发症。

综上所述, 无管化微通道PCNL是当前的发展趋势, 是一种新型、安全、有效的术式, 符合微创和快速康复理念, 在相同灌注流量和压力下, Y型扩张引流鞘能缩短手术时间、降低RPP、减少感染发生、提高结石清除率。

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