引用本文
曾雪, 靳松, 姬超岳, 胡卫国, 张刚, 白文洁, 王碧霄, 肖博, 李建兴. 针状肾镜联合输尿管软镜治疗1~2cm肾下盏结石的疗效分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(3): 161-165.
Zeng Xue, Jin Song, Ji Chaoyue, Hu Weiguo, Zhang Gang, Bai Wenjie, Wang Bixiao, Xiao Bo, Li Jianxing. Analysis of the efficacy of needle nephroscopy combined with ureteroscopy in the treatment of 1~2cm infrarenal calcium stones. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(3): 161-165.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.03.004
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针状肾镜联合输尿管软镜治疗1~2cm肾下盏结石的疗效分析
曾雪, 靳松, 姬超岳, 胡卫国, 张刚, 白文洁, 王碧霄, 肖博*, 李建兴*
清华大学附属北京清华长庚医院泌尿外科 北京 102218
通信作者:肖博, beidaxiaobo@163.com;李建兴, lijianxing2015@163.com
收稿日期: 2022-01-06
基金项目:北京市医管局 2021年临床医学发展专项“扬帆”计划（XMLX202118）
摘要

目的：比较两种不同术式治疗1~2cm肾下盏结石的安全性及有效率。方法：自2016年6月至2021年1月在北京清华长庚医院泌尿外科住院的83例患者纳入该研究,其中36名患者行针状肾镜结合逆行输尿管软镜碎石取石术（NR组）,47例行逆行输尿管软镜碎石取石术（RIRS组）。用200 µm钬激光碎石,碎片可用取石网篮取出。分析两组患者的临床资料。结果：两组患者的基本临床资料之间无明显差别,NR组患者的手术时长明显缩短[NR组(70.1±22.5) min vs. RIRS组(96.2±31.2) min, P=0.002],平均术后失血量相近(7.5±1.3) g/dl vs. (8.1±1.6) g/dl, P=0.08）。NR组的4例患者术后出现Clavien-Dindo Ⅰ~Ⅱ级并发症,RIRS组的5例患者术后出现Clavien-Dindo Ⅱ级并发症。二者的术后平均住院日无明显差别[（1.4±0.5)天 vs. (1.3±0.5)天]。术后三月NR组的清石率为86.1%,RIRS组为74.5%。结论：对于1~2cm肾下极结石,针状肾镜结合输尿管镜取石术安全且有效。

关键词: 肾镜取石术; 经皮; 输尿管软镜
文献标志码:A
Analysis of the efficacy of needle nephroscopy combined with ureteroscopy in the treatment of 1~2cm infrarenal calcium stones
Zeng Xue, Jin Song, Ji Chaoyue, Hu Weiguo, Zhang Gang, Bai Wenjie, Wang Bixiao, Xiao Bo*, Li Jianxing*
Department of Urology,Affiliated Beijing Tsinghua Changgung Hospital of Tsinghua University, Beijing 102218,China
Corresponding author： Xiao Bo, beidaxiaobo@163.com;Li Jianxing, lijianxing2015@163.com
Abstract

Objective: To compare the safety and efficiency of two methods for the treatment of 1-2 cm lower-pole renal culculi.Methods: A total of 83 consecutive patients with 1-2 cm lower-pole renal culculi who underwent combined needle-nephroscope and the flexible ureteroscope,retrograde （f-URS） （NR group, n=36） or retrograde intrarenal surgery （RIRS group, n=47） between June 2016 and January 2021 were retrospectively analyzed. Lithotripsy was established using a 200-µm holmium laser fiber. Fragments were retrieved with a basket from the ureteral access sheath （UAS）,if necessary. Preoperative,intraoperative,and postoperative parameters were analyzed between the two groups.Results: The two groups had similar baseline preoperative parameters in patient characteristics and stone features. The mean operative duration was significantly shorter in NR group than in RIRS group [（70.1±22.5）min vs. （96.2±31.2）min, P=0.002]. The mean hemoglobin loss in NR group was comparable to RIRS group [（7.5±1.3）g/dL vs. （8.1±1.6）g/dL, P=0.08]. Minor complications （Clavien-Dindo grade Ⅰ-Ⅱ） occurred in 4 patients in NR group,and 5 patients with grade 2 in RIRS group. The post-operative hospital stay showed no significant difference between the two groups [（1.4±0.5）d vs. （1.3±0.5）d, P=0.15]. The 3-month stone-free rate （SFR） was 86.1% （31/36） in NR group,which was significantly higher than in RIRS group [74.5% （35/47）].Conclusion: Needle-perc combined with f-URS to treat 1-2 cm lower-pole stones was safe and feasible.

Keyword: nephrolithotomy; percutaneous; flexible ureteroscopy

指南提出, 对于直径> 2cm的肾结石, 推荐经皮肾镜碎石取石术作为首选治疗方案, 对于直径< 1cm的肾结石推荐体外超声碎石作为首选治疗方案[1]。然而, 对于直径1~2cm, 且位于肾下盏的结石, 学术界尚无统一的结论。肾下盏结石由于其独特的解剖位置, 碎石后的碎片难以从尿管顺利排出, 无论是体外超声碎石术还是经皮肾镜碎石取石术的效果都十分有限[2, 3]。经皮肾镜碎石取石术虽然清石率高, 但手术并发症也较高[4]。对于无症状下盏结石是否需要手术干预, 目前尚无定论[5]。提高清石率和减少并发症对于手术成功至关重要。

尽管微通道和超微通道经皮肾镜碎石取石术对于治疗直径1~2cm的下盏结石安全有效[6, 7], 目前术中主要的并发症源于穿刺通道的直径大小。最理想的治疗方式应具备经皮肾镜碎石取石术的清石率, 并且创伤小。笔者团队研发了一种新型针状肾镜（needle-perc）, 它是一种直径Fr 4.5的针状肾镜。以往的研究证明, 针状肾镜可用于治疗直径< 1.5cm的肾结石[8]。这项技术在儿童中的应用也已被证明安全有效[9]。在本研究中, 我们将针状肾镜与输尿管软镜碎石取石术相结合, 探索双镜联合的新型手术方式对于治疗直径1~2cm肾下盏结石的安全性和有效性。

1 资料与方法
1.1 术前资料

纳入2016年7月至2021年1月于北京清华长庚医院泌尿外科住院的83例1~2cm肾下盏结石患者, 手术均由经验丰富的泌尿外科医师完成。严重凝血功能障碍、心脑血管疾病、马蹄肾、异位肾、孤立肾患者均排除。该临床研究已通过我院伦理委员会（No.21025-0-01）, 采用电脑随机分组的方式。入组的患者中, 36例患者进入双镜联合组（NR组）, 47例患者进入输尿管镜组（RIRS组）。在NR组中, 17例患者为男性, 19例患者为女性, 22例患者有肾绞痛或血尿, 14例患者经体检发现, 8例患者曾有过手术史。两组患者的基本临床信息无明显差异, 未预先置管。

所有患者均进行常规实验室、影像学、尿培养等术前检查, 对于尿路感染患者均在术前使用抗生素。结石大小用CT下结石直径表示。残石碎片直径≤ 2mm被认为无残石。术后并发症用Clavien-Dindo分级系统进行评估, 结石成分用红外光谱法测定。

1.2 手术方法

NR组：所有手术过程均在全身麻醉下、摆斜仰截石位进行（图1）。一次性电子输尿管软镜（Flex-Xc, Karl Storz, Tuttlingen, Germany or Zebra, Happiness Works, Beijing, China）用于行经输尿管碎石取石术, 同时可用于观察针状肾镜的穿刺过程。针状肾镜的穿刺过程在以往的文献中已有详细描述[9]。针状肾镜的穿刺全程在超声下引导, 并且在一次性电子输尿管软镜的监视下完成（图2）。肾结石由钬激光（Swiss LaserClast; EMS SA, Nyon, Switzerland）粉碎, 工作参数为长脉宽、能量为8~10W。大部分结石可被激光粉末化, 未被激光粉末化的结石碎片可使用一次性电子输尿管镜碎片化, 并用取石网篮取出。碎石取石结束后, 可直接拔出针状肾镜, 不需要保留肾造瘘管。在患侧常规插入输尿管支架管（DJ管）, 2~4周后可拔出。

图1 针状肾镜联合输尿管软镜手术患者体位

图2 针状肾镜联合输尿管软镜手术腔内图像

RIRS组：所有手术过程均在全身麻醉下、斜仰截石位下进行, 使用与NR组相同的一次性电子输尿管镜。置入Fr11/Fr13 或 Fr12/Fr14输尿管镜鞘。肾结石由钬激光（Swiss LaserClast; EMS SA, Nyon, Switzerland）粉碎, 工作参数为长脉宽、功率为8~10W。大部分结石可被激光粉末化, 未被粉末化的结石碎片可由结石网篮取出, 在患侧常规插入输尿管支架管（D-J管）, 2~4周后可拔出。

术后2h、24h检查患者血常规、CRP、血肌酐、PCT。术后1日复查KUB平片。术后3月复查CT以确定最终术后清石率。

1.3 统计学方法

该研究数据使用SPSS 20.0软件分析, 计量资料用均数± 标准差表示, 组间差异采用t检验分析, 计数资料用例数（百分率）表示, 组间差异采用卡方检验分析。P< 0.05被认为具备统计学显著性差异。

2 结果

83例患者中, 36例患者接受了新型双镜联合手术方式（针状肾镜联合一次性输尿管软镜）, 47例患者接受输尿管软镜碎石取石术, 两组患者基线资料[年龄（P=0.25）、BMI（P=0.3）、性别（P=0.021）、结石直径（P=0.33）]之间无明显差距（表1）。在NR组中, 利用超声辅助针状肾镜建立通道, 同时利用输尿管软镜确定穿刺位置。30例患者接受了一次针状肾镜穿刺, 而另外6例患者因为多盏结石接受了一次以上针状肾镜穿刺。

表1 两组患者基线资料

NR组的手术时间显著短于RIRS组[（70.1± 22.5）min vs. （96.2± 31.2）min, P=0.002]。平均失血量两者相近[（7.5± 1.3 g/dl vs. 8.1± 1.6 g/dl , P=0.08）]。NR组中4例患者发生Clavien-Dindo 分级 Ⅰ ~Ⅱ 级的并发症, 包括2例患者肾绞痛、1例患者血尿、1例患者发热。RIRS组中5例患者发生Clavien-Dindo 分级 II级并发症, 其中2例患者出现肾绞痛、2例患者出现血尿、1例患者出现发热。两组的术前住院时间无明显差别[（1.4± 0.5）d vs. 1.3± 0.5d, P=0.15）]。术后3个月复查清石率, NR组显著高于RIRS组（86.1% vs. 74.5%）。

5例术后仍存在残石的患者中, 2例RIRS组患者需要二次手术。

3 讨论

对于直径1~2cm的肾下盏结石的治疗, 目前尚无统一结论。无论是经皮肾镜碎石取石术、输尿管软镜碎石取石术, 还是体外超声碎石术, 都无法在清石的同时保证安全性[11]。体外超声碎石术创伤虽小, 但对于下盏结石而言清石率较低[12], El-Nahas等[13]报道了一项病例对照研究, 共纳入99例患者, 其中37例患者行体外超声碎石术, 62例患者行输尿管软镜碎石取石术, 术后需二次手术的患者中, 体外碎石术后患者远多于输尿管镜碎石术后患者（60% vs. 8%; P< 0.001）。与经皮肾镜碎石取石术患者相比, 输尿管镜碎石术并发症少。但对于盏颈较长、肾盂肾盏夹角较小的患者而言, 输尿管镜碎石取石术的清石率较低[14, 15]。虽然经皮肾镜碎石取石术的清石率高, 但由于输尿管软镜创伤小, 患者更易接受。近年来, 微通道经皮肾镜碎石取石术广泛的用于1~2cm肾下盏结石的治疗[6, 16, 17]。通道大小与术后并发症的发生息息相关, 在提高清石率的同时保证手术安全性是该研究的目标。

针状肾镜于2019年发明, 是目前世界上最小的肾镜, 最初适用于直径1.5cm以下的结石。与微通道经皮肾镜碎石取石术类似, 在输尿管软镜的监视下使用针状肾镜建立通道, 其优势是可以根据输尿管软镜的视野碎石调整针状肾镜的穿刺路径。并且针状肾镜碎石后, 可继续利用输尿管软镜清理结石碎片, 同时引流肾盂内冲洗液, 降低肾盂内压力。Tepeler等[18]证明, 微通道经皮肾镜碎石取石术在粉碎下盏结石时是安全、有效的[18]。然而, 在我中心使用类似的针状肾镜碎石取石时, 得出了不同结论。受镜鞘限制, 针状肾镜不能以最大角度倾斜, 并且在碎石过程中碎片易蓄积在其他肾盏或输尿管中, 而这些碎片在原有通道的基础上难以完全清除, 因此我们利用输尿管软镜来进一步彻底清石。斜仰截石位便于放置输尿管镜鞘, 有利于充分引流肾盂内冲洗液, 冲洗结石粉末, 并降低肾盂内压力。在并发症发生情况方面, 在我中心的研究中, 仅有4例患者出现了轻微的并发症, 无出血或感染性休克等严重并发症, 平均术后住院时间为1.4 d, 与我中心以往行输尿管镜碎石取石术患者的术后平均住院时间相近。对于肾镜手术而言, 该术后平均住院时间与国内大部分中心相比更短[19]。一般而言, 不推荐非穹窿部穿刺或肾盂穿刺, 因其增加出血风险。我们的研究中, 4例患者进行了非穹窿部穿刺, 1例患者进行了肾盂穿刺, 由于使用输尿管软镜全程监视碎石过程, 因此未发生术中出血。术前一般不常规预置输尿管支架, 但是在该研究中, 由于20例患者（19.7%）发生输尿管镜鞘放置失败, 因此基于结石直径大小具有一定必要性。

该研究也存在一定的缺陷, 首先该研究为单中心、回顾性研究, 需要进一步的多中心、前瞻性研究进一步证实结论; 其次, 入组患者例数较少, 未来需更多的病例数进一步证明针状肾镜联合输尿管镜的安全性和有效性; 且本研究缺乏行经皮肾镜碎石取石术患者作为对照, 在后期可以进一步研究针状肾镜联合输尿管镜治疗1~2cm下盏结石的优点与缺点, 并与经皮肾镜碎石取石术作比较。

该研究证明针状肾镜联合输尿管镜碎石取石术对于治疗1~2cm下盏结石安全有效。与单纯输尿管镜碎石取石术相比, 该术式可达到更高的清石率, 并发症发生率及住院时间相近。未来, 我们将进一步探索双镜联合术式在更多临床场景中的应用。

参考文献
[1] TURK C, KNOLL T, PETRIK A, et al. Specific management of ureteral stones. // Guidelines on urolithiasis[J]. Eur Assoc Urol, 2017: 24-25. [本文引用:1]
[2] DONALDSON J F, LARDAS M, SCRIMGEOUR D A, et al. Systematic review and meta-analysis of the clinical effectiveness of shock wave lithotripsy, retrograde intrarenal surgery, and percutaneous nephrolithotomy for lower-pole renal stones[J]. Eur Urol, 2015, 67(4): 612-616. [本文引用:1]
[3] SABNIS R B, GANESAMONI R, DOSHI A, et al. Micropercutaneous nephrolithotomy (microperc) vs retrograde intrarenal surgery for the management of small renal calculi: a rand omized controlled trial[J]. BJU Int, 2013, 112(3): 355-361. [本文引用:1]
[4] TEFEKLI A, ALI K M, TEPELER K, et al. Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified clavien grading system: looking for a stand ard[J]. Eur Urol, 2008, 53(1): 184-190. [本文引用:1]
[5] KOOPMAN S G, FUCHS G. Management of stones associated with intrarenal stenosis: infundibular stenosis and caliceal diverticulum[J]. J Endourol, 2013, 27(12): 1546-1550. [本文引用:1]
[6] ZENG G, ZHANG T, AGRAWAL M, et al. Super-mini percutaneous nephrolithotomy (SMP) vs retrograde intrarenal surgery for the treatment of 1-2 cm lower-pole renal calculi: an international multicentre rand omised controlled trial[J]. BJU Int, 2018, 122(6): 1034-1040. [本文引用:2]
[7] SCHOENTHALER M, WILHELM K, HEIN S, et al. Ultra-mini PCNL versus flexible ureteroscopy: a matched analysis of treatment costs (endoscopes and disposables) in patients with renal stones 10-20 mm[J]. World J Urol, 2015, 33(10): 1601-1605. [本文引用:1]
[8] XIAO B, JI C Y, SU B X, et al. Needle-perc: a new instrument and its initial clinical application[J]. Chin Med J (Engl), 2020, 13(6): 732-734. [本文引用:1]
[9] XIAO B, DIAO X, JIN S, et al. A novel surgical technique for treatment of renal stones in preschool-aged patients: initial experience with needle-perc[J]. Urology, 2020, 146(146): 211-215. [本文引用:2]
[10] MITROPOULOS D, ARTIBANI W, GRAEFEN M, et al. Reporting and grading of complications after urologic surgical procedures: an ad hoc EAU guidelines panel assessment and recommendations[J]. Eur Urol, 2012, 61(2): 341-349. [本文引用:1]
[11] RAMAN J D, PEARLE M S. Management options for lower pole renal calculi[J]. Curr Opin Urol, 2008, 18(2): 214-219. [本文引用:1]
[12] INCI K, SAHIN A, ISLAMOGLU E, et al. Prospective long-term follow-up of patients with asymptomatic lower pole caliceal stones[J]. J Urol, 2007, 177(6): 2189-2192. [本文引用:1]
[13] EL-NAHAS A R, IBRAHIM H M, YOUSSEF R F, et al. Flexible ureterorenoscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of lower pole stones of 10-20 mm[J]. BJU Int, 2012, 110(6): 898-902. [本文引用:1]
[14] RESORLU B, UNSAL A. Comparison of percutaneous nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management of 2-4 cm stones: a matched-pair analysis[J]. BJU Int, 2012, 109(2): e4-e5. [本文引用:1]
[15] BREDA A, OGUNYEMI O, LEPPERT J T, et al. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for multiple unilateral intrarenal stones[J]. Eur Urol, 2009, 55(5): 1190-1196. [本文引用:1]
[16] PAI A, HA W, ALI M, et al. Outcomes of retrograde intrarenal surgery compared with ultra-mini percutaneous nephrolithotomy in the management of renal calculi[J]. Cent European J Urol, 2019, 72(2): 169-173. [本文引用:1]
[17] ZHANG H, HONG T Y, LI G, et al. Comparison of the efficacy of Ultra-Mini PCNL, flexible ureteroscopy, and shock wave lithotripsy on the treatment of 1-2 cm lower pole renal calculi[J]. Urol Int, 2019, 102(2): 153-159. [本文引用:1]
[18] TEPELER A, ARMAGAN A, SANCAKTUTAR A A, et al. The role of microperc in the treatment of symptomatic lower pole renal calculi[J]. J Endourol, 2013, 27(1): 13-18. [本文引用:2]
[19] XIAO B, ZHANG G, JI C, et al. Percutaneous nephrolithotomy under X-Ray-Free technique in upper urinary stone patients with autosomal dominant polycystic kidney disease: experience from a Large-Volume stone management center[J]. Chin Med J (Engl), 2020, 134(20): 2500-2502. [本文引用:1]
[20] KALLIDONIS P, KYRIAZIS I, KOTSIRIS D, et al. Papillary vs nonpapillary puncture in percutaneous nephrolithotomy: a prospective rand omized trial[J]. J Endourol, 2017, 31(S1): S4-S9. [本文引用:1]