引用本文
巩会杰, 牛少曦, 闫永吉, 陈正光. 穿刺活检单针阳性前列腺癌患者病理升级的相关因素分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(2): 95-99.
Gong Huijie, Niu Shaoxi, Yan Yongji, Chen Zhengguang. Factors associated with pathological upgrading in prostate cancer patients with single-needle positive biopsy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(2): 95-99.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.02.006
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穿刺活检单针阳性前列腺癌患者病理升级的相关因素分析
巩会杰1,2, 牛少曦4, 闫永吉2, 陈正光3,*
1北京中医药大学第一临床医学院,北京 100700
2北京中医药大学东直门医院泌尿外科,北京 100700
3北京中医药大学东直门医院放射科,北京 100700
4中国人民解放军总医院第三医学中心泌尿外科医学部,北京 100853
通信作者：陈正光,guangchen999@sina.com
摘要

目的：探讨穿刺活检单针阳性前列腺癌患者根治性前列腺切除术后病理升级的危险因素。方法：回顾性分析2017年1月至2020年1月中国人民解放军总医院第一医学中心和北京中医药大学东直门医院泌尿外科收治的前列腺穿刺活检单针阳性前列腺癌患者76例,根据术后病理是否升级分为病理升级组39例和病理未升级组37例。多因素Logistic回归分析术后病理升级的危险因素。结果：术前多参数磁共振PI-RADS评分2分者6例(7.9%),3分者22例(28.9%),4分者44例(57.9%),5分者4例(5.3%)。两组患者PI-RADS评分和tPSA差异有统计学意义（ P<0.05）;年龄、前列腺体积、BMI、PSAD、穿刺方式和术前临床分期差异无统计学意义( P>0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示PI-RADS评分>3分为穿刺活检单针阳性前列腺癌术后病理升级的独立危险因素（OR=42.8,95%CI：6.6-278.2; P<0.01）。结论：基于多参数MRI的PI-RADS评分是根治性前列腺切除术后Gleason评分升高的危险因素。

关键词: 前列腺; 活组织检查; 多参数磁共振成像
Factors associated with pathological upgrading in prostate cancer patients with single-needle positive biopsy
Gong Huijie1,2, Niu Shaoxi4, Yan Yongji2, Chen Zhengguang3,*
1First Clinical School of Medicine, Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100700
2Department of Urology, Dongzhimen Hospital,Beijing 100700
3Department of Radiology, Dongzhimen Hospital, Beijing 100700
4Department of Urology, First Medical Center of the Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853
Corresponding author： Chen Zhengguang, guangchen999@sina.com
Abstract

Objective： To investigate the risk factors of pathological upgrading after radical prostatectomy in patients with prostate cancer with single-needle positive needle biopsy.Methods： From January 2017 to January 2020, 76 patients with prostate cancer with single needle positive prostate biopsy admitted to the Department of Urology of the First Medical Center of the Chinese PLA General Hospital and Dongzhimen Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine were retrospectively analyzed. According to whether the postoperative pathology was upgraded or not, they were divided into pathological upgraded group （39 cases） and pathological unupgraded group （37 cases）. Multivariate logistic regression analysis was used to analyze the risk factors of postoperative pathological progression.Results： Preoperative multiparameter MRI PI-RADS score was 2 in 6 cases （7.9%）,3 in 22 cases （28.9%）,4 in 44 cases （57.9%） and 5 in 4 cases （5.3%）. There was significant difference in PI-RADS score and tPSA between the two groups （P<0.05）. There was no significant difference in age, prostate volume, BMI, PSAD, puncture method and preoperative clinical stage （P>0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that PI-RADS >3 score was an independent risk factor for postoperative pathological progression of single-needle positive prostate cancer （OR=42.8,95%CI：6.6-278.2;P<0.01）.Conclusion： PI-RADS score based on multiparametric MRI is a risk factor for Gleason score elevation after radical prostatectomy.

Keyword: prostate; biopsy; multi parametric magnetic resonance imaging

随着人们健康意识提高、社会老龄化及前列腺特异抗原（prostate specific antigen, PSA）筛查、前列腺穿刺活检的广泛普及, 我国前列腺癌发病率呈逐渐上升趋势[1]。越来越多的局限性、低危前列腺癌被发现, 尤其是肿瘤负荷相对较小的穿刺活检单针阳性前列腺癌。然而一些患者术后病理结果提示, 术前穿刺活检单针呈阳性的局限于单叶的前列腺癌, 术后病理却显示肿瘤多呈多灶分布, Gleason评分提高, 病理分期升级, 术后切缘阳性率也较高, 患者预后受到了影响[2, 3]。因此如何根据临床影像特征及穿刺活检标本病理数据对患者的疾病危险程度进行准确预测是制定最佳治疗方案的关键问题, 本文回顾性分析了穿刺活检单针阳性前列腺癌并接受根治性前列腺切除术76例患者的临床资料, 以期发现该类患者根治术后病理升级的相关影响因素。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月至2020年1月中国人民解放军总医院第一医学中心和北京中医药大学东直门医院泌尿外科收治的前列腺穿刺活检单针阳性前列腺癌患者76例, 根据术后病理是否升级分为病理升级组39例和病理未升级组37例, 患者均行机器人辅助腹腔镜或腹腔镜下前列腺癌根治术。纳入标准：⑴系统前列腺穿刺活检（≥ 12针）单针阳性; ⑵穿刺术前行多参数磁共振成像（multi parametric magnetic resonance imaging, mp-MRI）检查; ⑶从穿刺确诊到行前列腺癌根治手术间隔不超过3个月。排除标准：⑴ 确诊后接受新辅助内分泌治疗; ⑵影像学检查可疑转移征象; ⑶术前穿刺及术后临床病理资料不完整。

1.2 多参数MRI和PI-RADS（V2）评分

mp-MRI扫描序列包括T2加权像（T2 weighted image, T2WI）、弥散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）和动态对照增强成像（dynamic contrast enhanced, DCE）, 影像资料按照前列腺影像报告和数据系统（prostate imaging reporting and data system, PI-RADS）版本2评分（PI-RADS V2）标准进行评分。具体内容：1 分：非常低, 极不可能存在; 2 分：低, 不可能存在; 3 分：中等, 可疑存在; 4 分：高, 可能存在; 5分：非常高, 极有可能存在。PI-RADS评分4 或5分应考虑活检。

1.3 前列腺穿刺

采用经直肠或经会阴超声引导下前列腺穿刺活检。经会阴穿刺：在前列腺左右侧叶外周带上、中、下区域、移行带上、下、前列腺尖部左右侧共计穿刺12针, 有超声和核磁异常区域或可疑结节者可加穿1~2针。经直肠穿刺：传统6针穿刺基础上增加左、右叶外侧底部、中部及尖部各1针, 共计12针, 有超声和核磁异常区域或可疑结节者可加穿1~2针。

1.4 Gleason评分和病理升级

通过直肠指检、超声、 mp-MRI及穿刺活检病理标本确定术前临床分期, 随后行机器人辅助腹腔镜或腹腔镜下前列腺癌根治术, 通过术后病理标本确定术后病理分期。穿刺及根治术后病理标本均采用2014版国际泌尿病理协会制定的 Gleason评分标准, 即5级10分制[4]。按照细胞分化程度由高到低分为1~5 级, 细胞分化程度越高, 评分越低。级别 1：Gleason评分≤ 6 分; 级别 2：Gleason评分3+4=7分; 级别3：Gleason 评分4+3=7 分; 级别4：Gleason 评分4+4、3+5、5+3 =8 分; 级别 5：Gleason 评分9~10 分。Gleason评分较术前升高或由3+4至4+3即为病理升级[5]。

1.5 观察指标

包括患者年龄、总前列腺特异抗原（total prostate specific antigen, tPSA）、前列腺体积（B超检测前列腺体积=0.52× 左右径× 前后径× 上下径）、PSA密度（PSA density, PSAD）、体质量指数（body mass index, BMI）、PI-RADS V2评分、临床分期、病理分级、手术切缘、穿刺途径、穿刺及根治术后标本Gleason评分。

1.6 统计学方法

采用Empower Stats2.13统计软件处理数据。计量资料符合正态分布用均数± 标准差 （$\bar{x}±s$） 表示, 组间比较采用t检验。采用Kolmogorov-Smirnov检验资料是否符合正态分布。不符合正态分布的计量资料以中位数（M）和四分位数间距（Q1, Q3）表示, 组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ 2检验。多因素Logistic回归分析术后病理升级的危险因素。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 患者基本情况

76例患者年龄53~83岁, 平均年龄68岁。穿刺前tPSA 3.4~27.9 μ g/L, 平均10.5 μ g/L 。其中tPSA≤ 4 μ g/L者2例（2.6%）, tPSA 4~10μ g/L者38例（50%）, tPSA10~20 μ g/L者31例（40.8%）, tPSA> 20 μ g/L者5例（6.6%）。PI-RADS评分2分者6例（7.9%）, 3分者22例（28.9%）, 4分者44例（57.9%）, 5分者4例（5.3%）。经直肠超声引导穿刺者13例（17.1%）, 经会阴穿刺者63例（82.9%）。根治性前列腺切除术后病理分级：T2a期15例, T2b期20例, T2c期40例, T3期1例。

2.2 两组患者基线资料比较

两组患者PI-RADS评分和tPSA差异有统计学意义（P< 0.05）; 年龄、前列腺体积、BMI、PSAD、穿刺方式和术前临床分期差异无统计学意义（P> 0.05）, 具体见表1。

表1 两组患者基线资料比较
2.3 多因素Logistic回归分析根治术后病理升级的危险因素

多因素Logistic回归分析结果显示PI-RADS评分> 3分为穿刺活检单针阳性前列腺癌术后病理升级的独立危险因素（OR=42.8, 95%CI：6.6-278.2; P< 0.01）。

3 讨论

随着PSA筛查以及前列腺穿刺活检的广泛普及, 穿刺活检单针阳性前列腺癌的检出率逐渐增加[6]。最初研究人员认为穿刺活检单针阳性的前列腺癌多为临床无意义癌, 对此类患者行根治性前列腺切除术可能是过度治疗, 可主动监测, 密切随访。由于其肿瘤负荷较小, 大多数为低危的前列腺癌, 对于接受手术治疗的患者也更倾向于行性神经保留的根治性手术。然而通过分析接受前列腺癌根治术患者的术后病理资料结果表明, 部分病例存在病理升级, 其手术难度在术前也一定程度上被低估, 术后出现手术切缘阳性、包膜外侵犯、精囊腺侵犯甚至盆腔淋巴结阳性等, 需辅以内分泌或放射性治疗[7]。Ricardo等[8]报道了249例行系统穿刺活检呈单针阳性的前列腺癌患者, 87例（34.9%）在根治性前列腺切除术后出现Gleason评分升高。张铭鑫等[9]报道45例单针阳性前列腺癌患者, 术后37.8%的患者Gleason评分较穿刺前升高。韩国Ahn等[10]的单中心研究显示, 12针系统穿刺活检中大多数单针阳性前列腺癌在根治性前列腺切除术后证实为临床显著性癌, 术后Gleason评分升高概率42.5%, 显著高于多针穿刺阳性组的19.5%。徐毅等[5]报道了164例穿刺活检单针阳性的前列腺癌患者, 其中53例（32%）根治术后病理标本Gleason评分升高, 提示穿刺活检单针阳性不能作为前列腺癌低风险指标。

Gleason评分是前列腺癌诊断、治疗方案选择和预后评估重要的一项独立指标, 与肿瘤侵袭性、淋巴结及远处转移等密切相关。临床上根治性前列腺切除术后患者病理标本Gleason评分较穿刺病理标本Gleason评分提高的现象非常普遍[11]。根治术后病理升级可能是病理医师的主观评价所致, 不同病理医师间以及穿刺活检及术后病理的判读都会出现一定程度差异; 另一方面由于穿刺活检取得标本量小, 而肿瘤可呈多灶性分布, 从而造成采样误差, 而根治术后病理样本充足, Gleason评分会更准确。

本研究共纳入穿刺活检呈单针阳性前列腺癌患者76例, 根治术后39例（51.3%）Gleason评分较术前升高, 术前临床风险被显著低估。将术后病理升级与病理未升级患者的临床资料进行比较, 两组患者tPSA水平及PI-RADS评分有显著性差异, 进一步对可能影响术后病理升级的因素进行多因素Logistic回归分析发现高PI-RADS评分> 3分是根治术后病理升级的可能预测因素。

近期已不断有研究发现基于mp-MRI的PI-RADS评分（V2）对预测Gleason评分升高有很高的价值[13, 14]。Song等[15]分析了443例患者的影像及病理资料, 其中157例（25.4%）术前PI-RADS评分为1~3分, 286例（64.6%）术前PI-RADS评分为4~5分, 两组患者Gleason评分升高率差异显著 （P< 0.01）, Gleason评分4~5分是患者病理升级的预测因素。Wang等[16]的研究也表明PI-RADS评分4~5分是前列腺癌根治术后Gleason评分升高的预测因素。充分说明PI-RADS评分在用于前列腺癌诊断的同时, 对已确诊前列腺癌患者的术后Gleason评分是否升高有很好的预测作用。

PSA已被广泛应用于前列腺癌早期筛查、疾病程度评估、治疗效果评价以及治疗后的随访等。PSA水平与前列腺Gleason评分间的相关性也不断有研究人员进行探索, Gleason评分升高的风险随着PSA水平升高而升高[12]。本研究tPSA水平在病理升级组及未升级组患者间差异显著, 但多因素Logistic回归分析并未表明tPSA是Gleason评分升高的预测因素, PSAD同样未显示出统计学差异, 可能与样本量相对较小造成偏倚有一定关系。

综上所述, 对于术前穿刺结果单针阳性的前列腺癌患者根治术后Gleason评分升高的风险较高, 基于多参数MRI的PI-RADS评分是根治性前列腺切除术后病理升级的危险因素。大部分单针穿刺阳性前列腺癌患者的肿瘤风险是被低估的, 需引起临床重视, 尚无确切指标在术前进行准确预测。

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