引用本文
吴建红, 陈之灏, 孙可宁, 何奕俊, 盛璐. 内分泌治疗联合机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术治疗寡转移前列腺癌的临床研究[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(2): 87-90.
Wu Jianhong, Chen Zhihao, Sun Kening, He Yijun, Sheng Lu. Endocrine therapy combined with robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in the treatment of oligometastatic prostate cancer. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(2): 87-90.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.02.004
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内分泌治疗联合机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术治疗寡转移前列腺癌的临床研究
吴建红, 陈之灏, 孙可宁, 何奕俊, 盛璐*
复旦大学附属华东医院 泌尿外科, 上海 200040
通信作者：盛璐,shlu213@126.com
摘要

目的：探讨内分泌治疗联合机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术在寡转移前列腺癌中临床应用,以期为前列腺癌骨转移患者的治疗提供更多参考方案。方法：回顾性分析33例前列腺癌骨转移患者（骨转移病灶≤ 3处）的临床资料,根据治疗方式不同将患者分为雄激素剥夺治疗联合机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术组（联合治疗组,15例）和单纯内分泌治疗组（单纯治疗组,18例）。比较两组患者随访期间的血清PSA水平、临床进展等情况。结果：联合治疗组较单纯治疗组患者更年轻（ P<0.05）,其他基线资料比较差异均无统计学意义。联合治疗组15例患者均顺利完成手术,2例伴有淋巴结转移,13例标本切缘阳性。联合治疗组和单纯治疗组治疗后PSA最低值分别为0.03 μg/L、0.07 μg/L,寡转移前列腺癌的进展率分别为31.8%、54.2%,差异具有统计学意义（ P<0.05）。结论：原发灶减瘤根治性前列腺切除术联合内分泌治疗寡转移前列腺癌安全可行,并且可以显著延长患者的无进展生存期,短期疗效确切,可作为寡转移前列腺癌治疗的新手段。

关键词: 前列腺癌; 寡转移; 根治性前列腺切除术; 机器人辅助; 内分泌治疗
Endocrine therapy combined with robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in the treatment of oligometastatic prostate cancer
Wu Jianhong, Chen Zhihao, Sun Kening, He Yijun, Sheng Lu*
Department of Urology, Huadong Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200040, China
Corresponding author：Sheng Lu,shlu213@126.com
Abstract

Objective： To investigate the clinical application of endocrine therapy combined with robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy in oligometastatic prostate cancer in order to provide more reference for the treatment of prostate cancer patients with bone metastases.Methods： The clinical data of 33 prostate cancer patients with bone metastases （bone metastases ≤ 3） were retrospectively analyzed. According to different treatments, the patients were divided into endocrine therapy combined with robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy group （combination therapy group, n=15） and endocrine therapy alone group （simple treatment group, n=18）. The serum PSA level and clinical progress during the follow-up period were compared between the two groups.Results： The patients in the combined treatment group were younger than those in the simple treatment group （ P<0.05）, and there was no significant difference in other baseline data. In the combined treatment group, all 15 patients successfully completed the operations, 2 patients had lymph node metastasis and 13 samples had positive margins. The lowest value of PSA after treatment in the combined treatment group and the simple treatment group was 0.03 and 0.07 μg/L, respectively, and the progression rates of castration-resistant prostate cancer were 31.8% and 54.2%, respectively, and the difference was statistically significant （ P<0.05）.Conclusion： Primary tumor debulking radical prostatectomy combined with endocrine therapy for oligometastatic prostate cancer is safe and feasible. There are no serious complications during and after operation, and it can significantly prolong the progression-free survival of patients, and the short-term curative effect is definite.

Keyword: prostate cancer; oligometastasis; radical prostatectomy; robotic assistance; endocrine therapy

前列腺癌（prostate cancer, PCa）在全球范围男性恶性肿瘤发病率中高居第2位, 死亡率居第5位[1]。在我国, PCa 发病率近年来呈显著升高的趋势[2]。对于转移性PCa, 雄激素阻断治疗（androgen deprivation therapy, ADT）仍是指南推荐的首选方案, 对于低转移负荷的PCa, 也可采用原发灶根治性放疗联合ADT治疗[3]。近年来有研究表明原发灶手术治疗也可以使寡转移性PCa患者受益, 但尚未得到国内外指南的推荐。由于肿瘤转移播散机制极其复杂, 原发灶和转移灶之间可以相互作用, 转移灶的肿瘤细胞可重新种植于原发灶, 原发灶和转移灶也可能引发新的转移[4]。因此, 手术治疗寡转移性疾病中的原发灶可能打破肿瘤转移的恶性循环。本研究分析了机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（robot-assisted radical prostatectomy, RARP）治疗寡转移性PCa的围手术期效果, 比较RARP联合内分泌治疗和单纯内分泌治疗对寡转移性PCa的肿瘤控制结果, 探讨RARP联合内分泌治疗寡转移性PCa的安全性、可行性及临床疗效。

1 资料与方法
1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2021年1月我院泌尿外科收治的前列腺癌患者临床资料。纳入标准：⑴均行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术, 病理检查证实为前列腺癌; ⑵全身骨扫描提示转移灶≤ 3个; ⑶未曾接受PCa相关内分泌、手术及放化疗等。排除标准：⑴影像学检查显示内脏转移; ⑵患者一般情况较差, 合并心、肺等脏器功能不全。最终纳入15例手术根治联合内分泌治疗患者作为联合治疗组, 其中高血压患者围手术期血压波动于130/90 mmHg左右, 糖尿病患者血糖控制在10 mmol/L以下; 同期符合纳排标准的18例患者行单一内分泌治疗作为单纯治疗组, 两组患者内分泌治疗均为醋酸亮丙瑞林微球3.75 mg皮下注射, 1次/28 d , 加比卡鲁胺50mg口服, 1次/d , 两组患者内分泌治疗均为维持。联合治疗组患者在穿刺术后2周接受RARP, 手术由同一名机器人辅助腹腔镜手术经验丰富的泌尿外科医师完成。具体操作方法如下：常规消毒铺巾, 留置导尿管; 分别于下腹部置入5个穿刺孔, 呈扇形分布, 分别为镜头孔、机器人操作臂2孔、助手孔2孔。首先清除前列腺表面脂肪, 再缝扎阴茎背深静脉复合体; 于膀胱颈部切开, 切断尿道和膀胱颈部后侧, 游离出双侧输精管及精囊, 仔细分离前列腺与直肠间隙, 于前列腺尖部切断尿道, 完整切除前列腺及精囊, 吻合尿道及膀胱颈部, 清扫左右侧髂外动静脉淋巴结。所有患者术后随访1~2年。

1.2 观察指标

1.2.1 血清PSA水平 两组患者治疗后每月复查血清PSA水平, 若连续3个月血清PSA水平降低至0.2 μ g/L以下, 则改为每3个月复查一次; 若血清PSA水平升高至1.0 μ g/L以上或连续2次检测结果均升高, 则继续每月复查一次。

1.2.2 全身骨扫描 患者每年行全身骨扫描检测1次, 并记录骨扫描热点数及出现部位。骨显像结果均由2名影像科高年资医师共同诊断。

1.3 统计学方法

采用IBM SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。正态检验采用单样本K-S法, 符合正态分布的计量资料用均数± 标准差（$\bar{x}±s$）表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以例数（百分率）表示, 比较采用Fisher精确检验。以P< 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线情况比较

33例患者年龄（66.5± 2.7）岁, 其中联合治疗组年龄（65.6± 3.2）岁, 单纯治疗组年龄（67.2± 5.2）岁; 两组患者术前PSA （65.60± 22.51）μ g/L vs. 、（72.30± 18.51）μ g/L, Gleason评分（7.80± 0.73）分 vs.（7.90± 1.12）分, 身体质量指数BMI （25.83± 1.51）kg/m2vs.（26.60± 1.58）kg/m2, 脊柱远处转移灶（2.41± 0.63）个 vs.（2.50± 0.68） 个, 联合治疗组较单纯治疗组患者更年轻（P< 0.05）, 两组其余比较均无明显差异（P> 0.05）。患者TNM分期比较见表1。

表1 患者治疗前TNM 分期 n（%）
2.2 联合治疗组患者手术情况

RARP均由同一名手术经验丰富的泌尿外科医师完成, 所有手术患者均未中转开腹, 平均手术时间120（110~210） min, 平均术中出血量60（50~220） ml, 2例伴有淋巴结转移, 13例标本切缘阳性。术后3例患者出现淋巴漏, 通过术后引流管引流, 输血浆补充蛋白等措施, 均自行恢复。术后15 d拔除导尿管; 以术后每日至少使用1块尿垫定义为尿失禁, 术后1个月尿失禁发生率为93.3%（14 例）, 术后2个月尿失禁发生率为60.0%（9 例）, 术后3个月无尿失禁发生, 术后6个月所有患者均达到满意的尿控。

2.3 两组患者治疗前后血清PSA水平比较

两组患者血清PSA水平在不同检测时间总体呈降低趋势, 均在治疗前最高, 随后逐渐下降, 在治疗后1年达到低谷。联合治疗组组治疗后9个月和1年血清PSA水平明显低于单纯治疗组（P< 0.05）（表2）。寡转移PCa的进展率分别为31.8%、54.2%, 差异具有统计学意义（P< 0.05）。

表2 两组患者治疗前后血清PSA水平比较 （$\bar{x}± s$, μ g/L）
3 讨论

寡转移是指肿瘤局限于原发灶和广泛播散的中间状态[5, 6]。尽管对寡转移性PCa的研究越来越多, 但对其定义目前仍有较大争议。有一项研究发现骨转移灶少于5处的患者5年和10年生存率（分别为73 %和36 %）显著优于多于5处的患者（分别为45 %和18 %, P=0.02）[7] 。而在最近的晚期PCa 共识会议上, 多数专家认为转移灶应不超过3个, 也有较多专家认为寡转移性PCa 转移灶上限值可为5个[8] 。

在既往PCa的治疗指南和专家共识中, 发生骨转移被认为是手术治疗的禁忌证, 其治疗原则多以全身治疗如内分泌治疗、放疗为主[8]。内分泌治疗作为晚期PCa的常用治疗手段, 多在放疗前或后期辅助使用。内分泌辅助放疗可使中、高危进展期PCa者获得较好的预后, 这一观点已在国内外多数学者中达成共识[9, 10]。但随着研究的深入, 对寡转移的PCa患者剥夺手术机会是否合适, 手术治疗是否对此类患者有必要, 目前尚不明确, 寡转移和广泛转移可能需要不同的治疗策略。

寡转移PCa者行接受的前列腺癌根治术可认为是减瘤手术, 而目前减瘤手术在部分肿瘤中的作用已被证实, 如肾癌、乳腺癌、结直肠癌、卵巢癌等, 甚至在不能根治的膀胱癌中也有相关研究报道[11, 12, 13, 14, 15]。但对寡转移患者行前列腺癌根治术并不完全等同于减瘤手术, 因为转移灶与原发肿瘤之间可能存在着信号交流[4]。目前使晚期PCa患者获得生存获益的治疗方式大多是延长激素依赖性生存期, 行原发肿瘤的切除并不改变患者从化疗到死亡的时间。此外, 接受根治术的晚期PCa患者的输血率、泌尿系插管率和介入手术的发生率显著降低。鉴于此, 前列腺癌根治术联合内分泌治疗可能更适合于寡转移前PCa者, 较单一内分泌治疗能给患者带来生存获益。

对于根治性前列腺切除术治疗寡转移性PCa的安全性, 国内也有文献报道, 与局限性PCa相比, 腹腔镜下RP治疗寡转移性PCa没有增加手术难度和围手术期并发症的发生率[16]。但上述研究的手术方式都为开放手术和腹腔镜手术, 而本研究采用机器人辅助腹腔镜手术。相对其他术式, RARP有着更低的失血量和输血率, 肿瘤控制疗效良好, 当前应用广泛[17]。近年来多项研究相继指出术前辅助新型内分泌治疗可以显著降低高危局限性PCa患者术后疾病复发率并提高患者预后, 随着阿比特龙、阿帕他胺新型内分泌药物的进一步使用, 对于寡转移前列腺癌使用新型内分泌辅助治疗将会有着更加好的疗效[18]。

本研究还存在一定不足：本研究是回顾性研究, 存在一定的选择偏倚, 并且研究对象均来自同一中心, 样本数量需进一步扩大研究。寡转移性PCa的定义目前仍存在争议, 未来应进一步明确。对于RARP 治疗寡转移性PCa 的临床疗效, 期待更多的大样本、多中心的前瞻性队列研究提供更高级别的证据。

综上所述, 较单一内分泌治疗, RARP术联合内分泌治疗可提高患者激素依赖性生存期, 使患者受益, 可为寡转移PCa治疗方面提供新的治疗手段。

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