引用本文
韩文聪, 吴永吉, 孙旭东, 王宇, 孟一森, 张崔健, 蔡林, 谌诚, 张争, 李学松, 张骞, 张凯, 龚侃, 何志嵩, 周利群. 新辅助内分泌治疗后机器人辅助与传统腹腔镜前列腺癌根治术围术期疗效比较[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(2): 81-86.
Han Wencong, Wu Yongji, Sun Xudong, Wang Yu, Meng Yisen, Zhang Cuijian, Cai Lin, Shen Cheng, Zhang Zheng, Li Xuesong, Zhang Qian, Zhang Kai, Gong Kan, He Zhisong, Zhou Liquan. Comparison of the perioperative outcome of robotic-assisted laparoscopic and laparoscopic radical prostatectomy after neoadjuvant hormonal therapy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(2): 81-86.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.02.003
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新辅助内分泌治疗后机器人辅助与传统腹腔镜前列腺癌根治术围术期疗效比较
韩文聪1,△, 吴永吉2,△, 孙旭东3,△, 王宇1, 孟一森1, 张崔健1, 蔡林1, 谌诚1, 张争1,*, 李学松1, 张骞1, 张凯1, 龚侃1, 何志嵩1, 周利群1
1北京大学第一医院泌尿外科,北京大学泌尿外科研究所,国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心,北京 100034
2郑州市第九人民医院泌尿外科,郑州 450000
3新乡市中心医院泌尿外科,新乡 453000
通信作者：张争,doczhz@aliyun.com

△共同第一作者

摘要

目的：比较新辅助内分泌治疗后的腹腔镜前列腺癌根治术（LRP）与机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RARP）的围术期疗效,探讨新辅助内分泌治疗对两种术式的影响。方法：回顾性分析 2019年1月-2021年12月本中心收治的新辅助内分泌治疗后行前列腺癌根治术的患者128例,其中69例行腹腔镜手术,59例行机器人辅助腹腔镜手术。总结患者的临床病理资料,包括年龄、新辅助内分泌治疗用药时间、前列腺特异性抗原(PSA)、Gleason评分等。采用Mann-Whitney U检验比较两种手术方式的手术时间、术后引流量及术后住院时间等。使用累积和（CUSUM）法绘制RARP的学习曲线。结果：两种术式的术中出血量、术中输血、术后引流量差异无统计学意义（ P>0.05）。RARP手术时间和术后住院时间长于LRP（ P<0.05）;但RARP手术例数增加至学习曲线拐点后（40例）,两种术式的手术时间和术后住院时间差异无统计学意义（ P>0.05）。RARP学习曲线在手术例数累积时达到最高点,40例后曲线平稳下降。结论：对于熟练术者,新辅助内分泌治疗后RARP和LRP在手术时间、术中出血量、术后住院时间等方面无显著差异;RARP的学习曲线未受到新辅助内分泌治疗影响。

关键词: 腹腔镜前列腺癌根治术; 机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术; 新辅助内分泌治疗; 学习曲线
Comparison of the perioperative outcome of robotic-assisted laparoscopic and laparoscopic radical prostatectomy after neoadjuvant hormonal therapy
Han Wencong1,△, Wu Yongji2,△, Sun Xudong3,△, Wang Yu3, Meng Yisen1, Zhang Cuijian1, Cai Lin1, Shen Cheng1, Zhang Zheng1,*, Li Xuesong1, Zhang Qian1, Zhang Kai1, Gong Kan1, He Zhisong1, Zhou Liquan1
1Department of Urology, Peking University First Hospital, Institute of Urology, Peking University, National Urological Cancer Center, Beijing 100034, China
2Department of Urology, Zhengzhou Ninth People’s Hospital, Zhengzhou 450000
3Department of Urology, Peking University First Hospital, Xinxiang Central Hospital, Xinxiang 453000
Corresponding author：Zhang Zheng, doczhz@aliyun.com

△Co first author： Han Wencong, Wu Yongji,Sun Xudong

Abstract

Objective： To compare the perioperative efficacy of laparoscopic radical prostatectomy （LRP） and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy （RARP） after neoadjuvant hormonal therapy, and to explore the influence of neoadjuvant hormonal therapy on the two surgical modes.Methods： A retrospective analysis was conductedfrom January 2019 to December 2021 on 128 patients undergoing radical prostatectomy after neoadjuvant hormonal therapy treated by the Center, of which 69 cases underwent laparoscopic surgery and 59 cases underwent robotic-assisted laparoscopic surgery. The patient’s clinical pathological data, including age, time of neoadjuvant hormonal therapy, prostate-specific antigen （PSA）, Gleason score, etc., were summarized. The Mann-Whitney U test was used to compare the operation time, postoperative drainage and postoperative hospital stay of the two surgical methods. The learning curve of robotic surgery was plottedby the CUSUM analysis method.Results： There were no significant differences in intraoperative bleeding, intraoperative blood transfusion and postoperative drainage between the two surgical modes （ P>0.05）. The operation time and postoperative hospital stay of RARP were longer than those of LRP （ P< 0.05）. After the number of RARP operations increased to the inflection point of the learning curve （skilled operators）, there was no significant difference in operation time and postoperative hospital stay between the two methods （ P> 0.05）. The learning curve of RARP reached the highest point when the number of surgical cases accumulated in 40 cases, and the curve decreased steadily after 40 cases.Conclusion： For skilled surgeons, there is no significant difference between RARP and LRP in operation time, intraoperative bleeding and postoperative hospital stay after neoadjuvant hormonal therapy. The learning curve of RARP is not affected by neoadjuvant hormonal therapy.

Keyword: laparoscopic radical prostatectomy; robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy; neoadjuvant hormonal therapy; learning curve

前列腺癌（prostate cancer, PCa）发病率在我国呈明显上升趋势, 其中局部进展期或局限高危PCa的比例明显高于西方, 给国内PCa的手术治疗带来挑战[1, 3]。尽管新辅助内分泌治疗（neoadjuvant hormonal therapy, NHT）未得到指南推荐, 但NHT可降低PCa切缘阳性率, 提高局限高危PCa手术成功率, 使这部分患者获得手术机会, 因此, NHT在临床实践中的应用并不少见[4, 6]。由于其可能造成PCa周围组织粘连、增加手术难度, 所以往往给术者的治疗决策带来困难[7]。机器人手术处理复杂解剖具有优势, 该优势是否也体现在新辅助内分泌治疗后的手术中, 尚缺乏专门研究。本研究通过新辅助内分泌治疗后的腹腔镜前列腺癌根治术（Laparoscopic radical prostate cancer surgery, LRP）与机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（Robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy, RARP）的围手术期疗效比较, 探讨新辅助内分泌治疗对两种术式的影响。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析北京大学第一医院2019年1月至2021年12月行新辅助内分泌治疗后根治性前列腺癌切除术的128例患者临床病理资料, 根据是否采用机器人辅助分为LRP组69例和RARP组59例。纳入标准：（1）术前均行经直肠超声引导前列腺穿刺确诊前列腺癌, 并获得明确的 Gleason 评分; （2）术前完善tPSA、fPSA检查者; （3）无心、肺、肾等脏器严重疾病或全身严重疾病, 且可耐受麻醉和手术者; （4）行腹腔镜或机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术及术中因治疗需要转为开放手术的患者。排除标准：（1）行盆腔淋巴结清扫者; （2）无术前影像学及前列腺相关抗原检查结果; （3）患者直接行开放手术及行前列腺癌根治术同时行其他手术患者; （4）病历资料不完整者。

1.2 研究方法

通过北京大学第一医院电子病历系统查询患者的临床病理资料, 包括年龄、身体 质量指数（body mass index, BMI）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级、前列腺体积、PSA、Gleason评分、手术时间、出血量、术中输血、Hb差值（术前末次Hb-术后首次Hb）术后引流量、术后住院时间及术后病理资料等。所有患者均接受严格的围手术期管理。新辅助内分泌治疗以ADT为基础, 或加用抗雄药物; 或使用新型内分泌药物, 如阿比特龙、阿帕他胺等。RARP与LRP的具体手术步骤及技术见参考文献[8, 9]。

1.3 统计学方法

计量资料采用Shapiro-Wilk法进行正态性检验。服从正态分布的计量资料采用均数± 标准差（$\bar{x}±s$）表示, 组间比较采用t检验, 服从偏态分布的计量资料采用中位数（Median）及四分位数间距（Q1, Q3）表示, 组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数（n）及百分率（%）表示, 组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验法。学习曲线采用CUSUM法进行拟合。因新辅助前穿刺Gleason总分（分类1）、术前tPSA（分类）、ASA分级、新型内分泌治疗的SMD均较大, 故选择上述指标作为匹配变量进行倾向性评分匹配, 卡钳值设为0.10, 腹腔镜与机器人组匹配比例为up to 3：1, 随机数种子设为1234, 匹配方法为最近邻匹配法, 最终腹腔镜组匹配31例, 机器人组匹配13例。所有检验均采用双侧检验, 检验水准α =0.05, 当P< 0.05则认为差异具有统计学意义。统计软件为SPSS22.0和R（Version 4.1.2）。

2 结果
2.1 患者基本情况

本研究共纳入128例患者, 患者的中位年龄为67（62-72）岁; BMI≥ 30 kg/m2者7例; 103例 ASA 为1级或2级, 25例 ASA≥ 3 级; 69例腹腔镜下前列腺癌根治术, 59例行机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术, 所有手术均顺利完成, 未中转开放手术。两组患者年龄、BMI、ASA、前列腺体积、 PSA、 Gleason 评分、T分期等相关资料比较差异无统计学意义（ P> 0.05）。详见表1。

表1 临床病理学资料
2.2 两组患者围手术期情况比较

RARP组的中位手术时间132.52 （101.59~165.51）min较LRP组93.00 （77.33~113.00）min长（ P< 0.05）, RARP组术后住院时间较LRP组长（ P< 0.05）。两组在术中出血量、术中输血、术后引流量的差异无统计学意义（ P> 0.05）。详见表2。RARP学习曲线拟合后, 拟合曲线在手术例数累积至40例时, 达到最高点, 40例后曲线平稳下降。下降阶段经过配对的RARP与LRP比较, 两组手术时间、术中出血量、术中输血、术后引流量、术后住院时间差异无统计学意义（P> 0.05）。详见表3。带* 号表示采用的Fisher精确检验法。

表2 LRP与RARP围术期参数比较
表3 RARP（熟练术者）与LRP（熟练术者）匹配后围手术期参数比较

40例后曲线平稳下降。

3 讨论

我国约有30%~50%的PCa患者确诊时为局限高危或局部进展期PCa, 这一比例明显高于西方[2, 3]。随着诊疗指南中PCa根治术的适应征不断扩大, 局限高危PCa的手术技术及围手术期治疗越来越成为热点和难点问题, 这对于我国PCa治疗的临床实践尤为重要[10, 11]。

尽管EUA指南不建议在PCa根治术前常规使用新辅助内分泌治疗, 但指南中所引用的文献多发表于20年前, 且多数研究中的新辅助内分泌治疗时间短（< 3月）、局限高危患者占比低, 因此, 该指南的建议可能并不全面[12]。大量研究结果表明, 新辅助内分泌治疗可以缩小肿瘤体积、降低切缘阳性率、降低包膜外侵犯率, 特别是使术前判断为难以切除的病例获得手术切除机会, 且不增加手术并发症发生率, 从而获得与以往可切除高危病例相当的总生存率[4, 6, 13, 14]。因此, 新辅助内分泌治疗对于局限高危前列腺癌可能有特殊的临床价值。本研究在回顾分析病例时发现, 新辅助内分泌治疗的适应征选择、用药方案和时长均未形成统一标准（表1）, 治疗决策更多依靠术者经验和患者选择, 这也反映出开展此类临床研究的迫切需求。

近年来, 新型内分泌治疗药物和化疗应用于新辅助治疗的临床研究陆续开展, 初步证明其潜在价值[15, 16]。特别值得关注的是PROTEUS研究, 即阿帕他胺用于局限高危前列腺癌根治术围术期的多中心随机双盲安慰剂对照Ⅲ 期研究, 该研究是迄今为止第一项以临床结局（无转移生存, MFS）为主要研究终点的新型内分泌治疗围术期应用疗效研究, 目前正在入组过程中（NCT03767244）。本研究有5例患者使用了新型内分泌治疗药物作为新辅助治疗方案, 在手术时间、术中出血量及术后住院时间等方面较全组数值无显著差异。

由于新辅助内分泌治疗造成癌细胞凋亡、血管萎缩、局部组织变性, 因此容易导致前列腺周围解剖层次破坏, 增加手术难度, 对术者的熟练程度要求更高[7, 17]。尽管越来越多的证据表明, RARP在术中出血量、术后住院时间、尿控等方面不劣于或优于LRP, 但目前尚缺乏专门针对新辅助治疗后两种术式比较的研究[18, 19]。本研究结果显示在手术时间和术后住院时间方面, RARP组长于LRP组, 分析其原因可能由于本研究中LRP术者均为手术经验在100例以上的熟练术者, 而同期机器人术者经历了从熟悉提高到熟练掌握的过程。根据学习曲线结果及表3结果, RARP熟练后的术者数据与同期LRP围术期疗效数据比较, 两者在手术时间和术后住院时间的差异无统计学意义。因此, 对于熟练术者（RARP40例, LRP100例）, 新辅助内分泌治疗后的RARP与LRP围术期疗效没有明显差异。

通过对新辅助内分泌治疗后RARP的学习曲线分析, 本研究发现, 术者经验以40例为拐点, 40例前为学习提高阶段, 40例后为熟练掌握阶段（图1）。40例后的平均手术时间为98.33min, 平均出血量约为50ml。Galfano等[20]研究表明RARP术者在50例后可达到熟练操作、术后并发症降低和尿控恢复。对于有腹腔镜经验的术者, 研究发现需有80例以上RARP手术经验才能把手术时间缩短到180min以内, 约50例手术经验可将平均出血量控制在150ml以内[21]。因此, 与既往研究相比, 本研究表明新辅助内分泌治疗并没有影响机器人手术的学习曲线。

本研究存在一些不足之处。由于本中心机器人手术开展3年时间, RARP熟练后的接受过新辅助内分泌治疗的病例数为19例, 因此需进一步扩大样本量来验证与同期腹腔镜围术期疗效的比较。本研究因统计学需要, 未纳入29例淋巴结清扫病例, 对此类手术评价需今后开展专门研究。另外, 由于本研究入组的腹腔镜术者都是熟练术者, 故无法分析LRP的学习曲线是否受到新辅助内分泌治疗的影响。

综上所述, 对于熟练术者（RARP40例, LRP100例）而言, 新辅助内分泌治疗后的RARP较LRP在围术期疗效上无明显差异; RARP的学习曲线未受到新辅助内分泌治疗的影响。

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