超声引导下PCa系统穿刺是借助超声引导对疑似PCa患者, 在获取前列腺组织实时图像后, 进行非靶向、系统性穿刺。穿刺的途径主要包括经会阴与经直肠两种, 不同路径的穿刺方式呈现不同的效果。

经会阴超声引导下前列腺穿刺活检是使患者保持截石位, 常规消毒后, 对其进行局部麻醉, 之后使用自动活检枪对两侧叶各穿6针, 同时对可疑结节增加穿刺1~2针, 然后对穿刺样本进行病理活检。近年来, 有国内学者研究发现经会阴前列腺穿刺阳性检出率高达44.87%~58.33%^{[2, 3, 4, 5]}, 敏感性达63.6%, 特异性达76.9%, 阳性预测值82.4%^{[2, 3, 4]}, 而且超声引导下经会阴前列腺穿刺活检Gleason评分与PCa根治术后Gleason评分的符合率可达到75.7%^[6]。国内研究发现, 经直肠穿刺阳性检出率可高达33.3%~54.1%^{[2, 7~9]}, 灵敏度达63.6%~92.5%, 特异性达76.9%~98.28%, 阳性预测值83.6%~97.37%^{[3, 7]}。超声引导下经直肠前列腺穿刺活检Gleason评分与PCa根治术后Gleason评分的符合率可达到94.74%^[10], 两者差异较小, 穿刺活检结果可以为PCa患者提供恰当治疗指导方案。

前两种B超引导下穿刺方式对PCa均有较高的诊断效果, 两者各具优势。经直肠前列腺穿刺不仅操作简单, 方便快捷, 而且穿刺结果和术后病理一致性更高, 更便于推广及适合用于指导PCa患者治疗, 有着更广阔的应用前景, 但疼痛、出血、感染风险相对较高。经会阴前列腺穿刺能够获取前列腺尖部及外周组织样本, 有较高检出率, 但耗时更长。病灶体积相对较小; 对于体质差, 合并感染及出血倾向的患者更建议应用经会阴超声引导下前列腺穿刺活检术。

自从2002年MRI被提出可以用于PCa诊断, 能显示前列腺组织包膜及其周围组织, 后来逐渐实践性用于PCa穿刺活检。目前磁共振引导的前列腺靶向穿刺主要有三种方式：⑴磁共振直接引导的靶向穿刺; ⑵认知融合靶向穿刺; ⑶磁共振-经直肠超声（magnetic resonance imaging-transrectal ultrasound, MRI-TRUS）软件融合靶向穿刺。

磁共振直接引导的靶向穿刺是术前放射科医师对全麻患者进行MRI扫描, 并确定病灶位置, 然后操作者经直肠放置穿刺设备, 再次在实时MRI扫描下确定引导针位置, 完成调整后根据屏幕路径示意图对病变区域进行1~2针靶向穿刺活检。根据MRI能够定位可疑病灶（病灶> 5mm）, 选择对前列腺组织可疑结节靶向穿刺活检。MRI引导下实时穿刺检出率可达到29.9%~92.0%^{[11, 12, 13]}, 敏感性88.9%^[13]。

认知融合穿刺只需要让患者进行MRI扫描寻找病灶, 不需要其他设备, 然后操作者根据mpMRI图像上PCa可疑结节所在平面, 进行直肠超声实时检查, 找到同一平面, 根据自身经验, 将两者图像进行认知融合, 不仅可以对全麻患者靶区经会阴穿刺, 还可随后系统穿刺、完成活检。有国内学者研究发现认知融合穿刺对病灶检出率可高达20.0%~85.7%^{[2, 8, 11, 14, 15]}, 敏感性达72.1%~85.4%^[16], 特异性77.8%, 阳性预测值为80.4%, 阴性预测值为83.3%^[17]。该方式操作相对简单方便, 但要求操作者拥有丰富的穿刺经验、解剖知识及立体思维空间想象能力。

软件融合穿刺是对患者先进行MRI检查, 然后将MRI数据导入影像融合平台, 使用特殊软件将术前MRI和超声图像实时融合形成多模态的成像, 穿刺时再在超声引导下根据虚拟图像, 调整针的位置、方向、深度等, 完成对目标区域的穿刺。国内研究发现软件融合穿刺病灶阳性检出率可达45.3%~88.8%^{[9, 12, 13, 16]}, 导航穿刺和术后病理Gleason评分符合率达到72.1%^{[9, 12, 16]}。

上述三种穿刺方式各有其优势, MRI引导的实时靶向穿刺观察病灶比较直观, 精确度最高, 但需要专用设备, 操作相对复杂, 而且每针需要时间较长, 成本高昂, 不能同时进行系统穿刺, 因而可能会对高分化病灶造成遗漏。软件融合穿刺在国外应用较多, 其优点是穿刺过程中不仅病灶位置实时可见, 靶向穿刺定位准确, 随后还能继续完成系统穿刺, 但缺点在于需要MRI/TRUS融合设备, 价格不菲, 而且准确性受限于MRI与TRUS图像的匹配程度。认知融合穿刺克服了前两者的缺点, 简单快捷, 成本较低, 既不需要特殊设备、软件, 又可以同时完成系统穿刺, 但是对穿刺者要求较高, 需要具有一定穿刺经验, 才能将mpMRI结果转换成头脑立体图像, 往往对于较大体积的前列腺内较小病灶难以准确定位。

PSMA是一种前列腺癌细胞Ⅱ 型跨膜蛋白, 几乎在所有前列腺癌患者中高表达, 表达量是前列腺正常细胞生理表达量的100~1000倍, 并且作为一种新分子, 连续三年位列全球临床研究的热点。PSMA PET显像是以放射性核素标记的PSMA 配体作为显像剂, 运用PET技术, 通过病灶对显像剂摄取程度评估组织表达 PSMA 的情况, 在此基础上结合CT或者MRI, 来实现对PCa病灶的有效诊断和定位, 目前PSMA PET/CT对PCa初发与复发病灶的发现和定量变得愈加成熟, 最近 Jain等^[18]通过一项PET/CT与穿刺病理相关性前瞻性研究发现患者在标准摄取值 （standardized uptake value, SUV）值上升至6.15时, ⁶⁸Ga-PSMA PET/CT发现阳性病灶的敏感性可达84%, 特异性达80%, 阳性预测值72.2%, 阴性预测值88.9%, 进一步验证了PSMA PET/CT引导PCa精准靶向穿刺的可行性。近几年经过发展, 作为一种新技术的PET/CT靶向穿刺包含三种方式, 即PET/CT直接引导下经皮靶向穿刺、PET/CT和超声认知融合下靶向穿刺与PET/CT和超声软件融合下靶向穿刺。

PET/CT直接引导下经皮靶向穿刺是在患者固定体位后行盆腔CT平扫, 将CT图像与预先的PET/CT图像进行融合, 确定SUV最大值区域作为穿刺靶点, 在CT图像预先设计穿刺路线、角度以及深度, 然后在CT实时引导下进行1~2针穿刺并进行活检。目前国内研究较少, 徐郑等^{[19, 20]}研究发现PET/CT引导下穿刺病灶阳性率高达84.2%~90.0%, 其中csPCa检出率9.8%~40%, 阳性预测值87.5%, 准确率85.4%。此外, 虞巍等^[21]研究发现前列腺癌患者在服用阿帕他胺后, PSA维持稳定, 病灶体积缩小。这就给系统穿刺造成一定困难, PSMA PET/CT引导下穿刺则为存在上述情况的患者提供了另外一种手段。国外大量研究发现PET/CT引导下穿刺病灶灵敏度为65.1%, 特异度为87%, 每个患者病灶活检的准确率达81.93%^{[22, 23]}, 穿刺结果可与术后病理符合率高达90%^[24]。

PET/CT靶向认知融合穿刺是术前先对患者进行盆腔CT扫描, 结合PET影像所示病灶位置, 在PET/CT融合图像上确定穿刺靶区域, 设计穿刺路线、角度, 然后在实时超声下凭经验寻找对应靶区域, 进行目标穿刺活检。此类研究较少, 一项研究表明穿刺检出阳性率为39.5%^[25]。

PET/CT和超声软件融合下靶向穿刺是对患者先进行PET/CT检查, 将PSMA PET/CT图像数据导入导航3D超声系统与实时超声进行融合, TRUS引导下对前列腺可疑靶区行1~2针穿刺活检。68Ga-PSMA PET/CT诊断PCa的敏感性达93.3%, 特异性75.0%, 准确性83.9%, 检出率为38.7%^{[26, 27]}。诊断有临床意义PCa的敏感性为100.0%, 特异性为68.4%, 准确性为80.6%^[28]。国外有前瞻性研究显示其检出率可达44%, 敏感性达100%, 特异性达76%^[29]。

PET/CT直接引导下的实时靶向穿刺, 观察病灶比较直观, 精确度最高, 但穿刺需要专用设备, 操作相对复杂, 国内普及率不高。软件融合穿刺在国外比较常见, 其优点是穿刺过程中病灶位置实时可见, 穿刺定位准确, 而且能够随后继续完成系统穿刺。认知融合穿刺对设备要求不是很高, 方便快捷, 国内较普遍, 但对操作者的经验要求很高, 不同操作者的穿刺结果存在很大差异性。

综上所述, 不同穿刺方式各有优势。系统穿刺的优势在于：不仅操作相对简单、普及率高, 而且能够发现更多低危病灶。系统穿刺是目前PCa确诊的主要方式, 这种非靶向的穿刺会引起血尿, 感染等并发症, 同时也会漏掉部分有csPCa, 而且无论从心理还是生理上都给患者带来了更大的痛苦, 一些患者特别是高龄患者, 不愿意接受系统穿刺活检^[28]。靶向穿刺的优势在于：具有更高的病灶阳性检出率, 敏感性和准确性, 能够发现更多csPCa病灶, 首次系统穿刺阴性而PSA持续升高的患者的重复穿刺也有了更好选择; PET/CT相对MRI起到补充作用, 在患者存在MRI禁忌证、病灶过小（< 5 mm）方面发挥其独特优势, 能够为患者制定更好的个体化诊疗方案。此外, PSMA-PET靶向穿刺可以明显减少穿刺针数, 提高每一针组织的肿瘤比例, 有助于减少穿刺并发症的发生, 也有助于分子层面进行PCa诊断。PET/CT结合MRI后, 作为多模态成像技术, 能够更加精准地识别靶区病灶的解剖结构和分子改变, 可有望进一步优化前列腺穿刺的检出率, 降低并发症发生率。

全息技术利用干涉和衍射原理来记录并再现物体真实的三维图像, 在前列腺穿刺方面进展明显。全息影像又称3D影像、全息可视化模型、3D可视化模型等, 是基于患者个体影像学数据（主要是CT或MRI）构建的高精准度三维可视化影像模型, 可以任意旋转、拆分、透明化等, 并具有强大的交互功能, 可以打印或虚拟可视化操作, 协助外科医生在术前模拟和术中导航。目前3D影像技术乘着人工智能进步在医学领域得到了快速发展, lampotang s^[30]等用多种影像设备对前列腺与周围器官进行全解剖3D虚拟环境重建, 术中3D模型与真实解剖结构重叠, 随后在真实环境下进行可视化前列腺穿刺活检, 假阳性率降低到了2%以下, 汪磊等^{[31, 32]}将前列腺的三维模型与图像导航相结合, 对前列腺病灶进行靶向穿刺, 具有较理想的活检准确性, Riccardo Schiavina^{[33, 34]}等更是将3D建模与机器人结合应用到前列腺癌根治术中, 在总体术前计划、识别病灶位置、确定神经保留程度方面相对常规影像方式明显更有优势。

全息影像技术结合手术导航对前列腺微创手术越来越成为主要手段, 相信随着影像技术的不断改进、相应软件的不断更新应用, 全息影像技术在前列腺癌手术、主动检测以及个性化诊疗方面将有广阔的应用前景。