引用本文
邹志辉, 胡永涛, 张礼刚, 陈佳, 葛秦涛, 陆姚, 张静, 李芳芳, 宋真, 郝宗耀, 梁朝朝. 日间手术模式下开展铥激光腔内解剖性前列腺剜除术的临床研究[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(2): 100-105.
Zou Zhihui, Hu Yongtao, Zhang Ligang, Cheng Jia, Ge Qintao, Lu Yao, Zhang Jing, Li Fang, Song Zhen, Hao Zongyao, Liang Chaozhao. Clinical study of thulium laser endoluminal anatomical prostate enucleation in ambulatory surgery mode. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(2): 100-105.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.02.007
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日间手术模式下开展铥激光腔内解剖性前列腺剜除术的临床研究
邹志辉1,2,3, 胡永涛1,2,3, 张礼刚1,2,3, 陈佳1,2,3, 葛秦涛1,2,3, 陆姚4, 张静5, 李芳芳6, 宋真1,2,3, 郝宗耀1,2,3, 梁朝朝1,2,3,*
1安徽医科大学第一附属医院泌尿外科,合肥 230022
2泌尿生殖系统疾病安徽省重点实验室,合肥 230022
3安徽省泌尿系统疾病临床医学研究中心,合肥 230022
4安徽医科大学第一附属医院麻醉科,合肥 230022
5安徽医科大学第一附属医院日间手术室,合肥 230022
6安徽医科大学第一附属医院日间手术病房,合肥 230022
通信作者：梁朝朝,liang_chaozhao@163.com
基金项目:国家临床重点专科建设项目基金（2011299）; 安徽省第六批卫生健康适宜技术推广项目（SYJS202110）; 安徽医科大学校科研基金（2020xkj189）; 安徽医科大学第一附属医院临床研究项目（ PJ2018-13-23）
摘要

目的：探讨经尿道铥激光前列腺剜除术（ThuLEP）日间手术模式治疗前列腺增生(BPH)的安全性及可行性。方法：分析安徽医科大学第一附属医院2021年10月至2022年3月,经过门诊筛查并接受ThuLEP日间手术的56例BPH患者的临床资料。患者入院当天即安排手术,手术由同一医生完成,遵循解剖性腔内前列腺剜除术标准,麻醉苏醒后即常规进食水;术后第1天停膀胱冲洗并拔除导尿管,并进行出院评估。记录患者的基线资料、围手术期结果、康复速度,住院费用,并报道术后1月的功能结果及手术并发症发生率。结果：患者平均年龄为61.6±5.2（52~75）岁、前列腺体积为52.6（37.7,66.0）mL。所有患者手术均获成功,平均手术时间36.6（24.0,40.0）min。术后平均血红蛋白上升0.8±0.3 g/dL。术后平均膀胱冲洗时间16.3±2.1 h、留置导尿22.1±3.7 h。所有患者均于术后第一天上午出院,平均术后住院时间16.7±2.5 h、总住院时间21.6±0.5 h,平均住院费用13130±320元。术后1个月平均国际前列腺症状评分4.5（3.0,6.3） vs. 26.7（22.0,29 .0）、生活质量评分1.5（1.0,2.0） vs. 5.0（5.0,6.0）、最大尿流率21.2（16.2,29.0）mL/s vs. 8.8 （5.2,11.7）mL/s较术前均有明显改善 ( P均<0.01)。出院前5例需重新留置尿管,术后5例发生尿道狭窄、3例发生膀胱颈挛缩3例,无其它Clavien 2级及以上并发症发生。结论：本研究首次报道ThuLEP日间手术。初步结果显示,在病人合适及技术成熟的条件下,ThuLEP日间手术是一种治疗BPH安全、可行、经济、高效的模式,可以在有条件的医院推广。

关键词: 良性前列腺增生症; 经尿道手术; 铥激光前列腺剜除术; 快速康复; 日间手术
Clinical study of thulium laser endoluminal anatomical prostate enucleation in ambulatory surgery mode
Zou Zhihui1,2,3, Hu Yongtao1,2,3, Zhang Ligang1,2,3, Cheng Jia1,2,3, Ge Qintao1,2,3, Lu Yao4, Zhang Jing5, Li Fang6, Song Zhen1,2,3, Hao Zongyao1,2,3, Liang Chaozhao1,2,3,*
1Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China
2Anhui Province Key Laboratory of Genitourinary Diseases, Hefei 230022, China
3Anhui Clinical Research Center of Urinary System Diseases, Hefei 230022, China
4Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China
5Day Operating Room, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China
6Day Surgery Ward, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China
Corresponding author： Liang Chaozhao,liang_chaozhao@163.com
Abstract

Objective： To evaluate the feasibility and safety of thulium laser transurethral enucleation of the prostate （ThuLEP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH） in a day surgery mode.Methods： Between October 2021 and March 2022, a total of 56 BPH patients received outpatient screening and underwent day-surgery of ThuLEP in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University. Patients completed all preoperative examinations during the pre-hospitalization period, and the operation was arranged on the day of admission. All operations were performed by Dr. Zou. The operation followed the standard of anatomic prostatic enucleation, and the adenoma was completely removed （shown as video and illustrations）. Drinking and eating started at the time of postoperative anesthesia revival. Bladder irrigation and urinary catheter were stopped on the first postoperative day and the subsequent discharge evaluation was conducted. The baseline data, perioperative results, rehabilitation, hospitalization expenses, functional results and complications at the first postoperative month were prospectively recorded.Results： Average age and prostate volume were 61.6±5.2 （52-75） years and 52.6 （37.7, 66.0） mL, respectively. All procedures were successfully completed with a mean operation time of 36.6 （24.0, 40.0） min. All patients were allowed to drink and drink after recovery from anesthesia. A decrease in hemoglobin was 0.8±0.3 g/dL. Average postoperative irrigation was 16.3±2.1h, and indwelling catheterization time was 22.1±3.7 h. All patients were discharged in the morning on the first postoperative day. The average hospital stay was 16.7±2.5 h, the total hospital stay was 21.6±0.5 days and the total hospitalization cost was 13130±320 RMB. The 1-month follow-up results showed a substantial improvement in the International Prostate Symptom Score from 26.7 （22.0, 29.0） to 4.5 （3.0, 6.3）, Quality of Life score from 5.0 （5.0, 6.0） to 1.5 （1.0, 2.0）, andmaximum urinary flow rate from 8.8 （5.2, 11.7） mL/s to 21.2 （16.2, 29.0） mL/s （all P< 0.001）. Five patients received indwelling catheterization after removal of the catheter. Five patients were diagnosed with anterior urethral stricture and three patients experienced bladder neck contracture. No other complications above Clavien grade II occurred in this study.Conclusion： This is the first report of ThuLEP in a ambulatory surgery mode. The preliminary results show that ambulatory surgery of ThuLEP is safe, feasible, economical and effective under the conditions of suitable patients and available techniques, and can be promoted in qualified hospitals. In addition, patients can eat and drink immediately after ThuLEP surgery, which can provide a reference for exploring and developing ThuLEP in outpatient setting or routine eating and drinking after BPH surgery.

Keyword: benign prostatic hyperplasia; transurethral surgery; thulium laser enucleation of the prostate; enhanced recovery after surgery; ambulatory surgery

日间手术（ Ambulatory surgery）, 又称当日手术, 或当日归宅手术（same-day discharge）等。最早由英国小儿外科医师Nichol于1909年提出。2003年国际日间手术学会（IAAS）将日间手术定义为：病人从入院、手术和出院在1个工作日内完成的手术, 门诊手术除外。日间手术在欧美发达国家已有上百年历史, 目前已成为欧美国家重要的手术模式。

近10年来, 前列腺增生（BPH）日间手术取得快速发展, 各类波长的激光能量平台及腔内剜除技术的出现对BPH日间手术起到了明显推动作用。铥激光是一种新的激光能量平台, 铥激光前列腺气化剜除术（ThuVEP）或铥激光前列腺剜除术（ThuLEP）从2016年开始被欧洲泌尿外科学会指南推荐为经尿道前列腺切除术（TURP） 和HoLEP的替代方案。2018年EAU指南则直接将ThuLEP和HoLEP等腔内剜除术推荐为大体积BPH的一线治疗方案。然而, 关于铥激光治疗BPH的日间手术, 目前仅见一篇关于ThuVEP的手术报道[1]。

我院自2018年成立日间手术中心以来, 泌尿外科率先开展了“ 双极等离子腔内前列腺剜除术” 的日间手术[2]。并在此基础上, 于2021年10月开始, 开展了铥激光前列腺剜除术（Thulium laser enucleation of the prostate, ThuLEP）日间手术, 同样取得满意结果, 现将初步结果及经验进行报告。

1 资料与方法
1.1 术前筛查及评估

患者在门诊完成以下筛查项目：包括一般情况、病史、直肠指检、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、前列腺体积（PV）、膀胱残余尿（PVR）检查。主诊医师评估患者符合BPH日间手术条件即办理预约住院, 并完善术前相关检查（检查费均计入住院费）, 包括：⑴实验室检查：前列腺特异性抗原（PSA）、血常规、尿液分析、血型、肝肾功能、凝血四项, 免疫十一项及新型冠状病状病毒核酸检测; ⑵影像学检查：泌尿系彩超或MRI及膀胱残余尿、胸部CT; ⑶特殊检查：心电图、尿流率或尿流动力学检查。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：⑴通过日间手术麻醉评估基本要求, 即年龄≤ 75岁, 麻醉风险评级Ⅰ ~Ⅱ 级（美国麻醉师协会）; ⑵术前超声或MRI计算前列腺体积 20~100mL; ⑶IPSS ≥ 12分 并且伴QOL ≥ 4分、或伴Qmax ≤ 15 ml/s伴、或不伴Schafer分级 ≥ 2、或伴服药效果不佳; ⑷患者行为能力正常, 同意日间手术, 并有家人陪护。排出标准：⑴合并糖尿病、高血压、心肺脑血管疾病及严重肝肾、凝血功能异常; ⑵合并膀胱结石或尿路感染, 或尿道狭窄; ⑶可疑前列腺癌, 或神经源性膀胱或合并有影响排尿功能的神经病变。

1.3 围手术期管理方案

1.3.1 术前准备 患者于手术当日空腹入院, 完成术前谈话并签署手术同意书。术前半小时常规给予左氧氟沙星0.5 g静脉滴注预防感染。

1.3.2 术后处理 术后即刻抽血查生化电解质及血常规。术后首日常规给予患者静脉输注5%葡萄糖氯化钠注射液1000 ml、间苯三酚200 mg及地塞米松针10 mg一次, 并在麻醉苏醒后即给予常规饮水及流质饮食。术后次日晨查房, 观察无明显肉眼血尿即停止膀胱冲洗, 并拔除尿管观察患者排尿情况, 出院常规带口服抗生素2~4周。

1.3.3 出院标准 ⑴生命体征平稳; ⑵能自行下床活动; ⑶能进食流质, 且无头晕、恶心等明显不适; ⑷无明显疼痛; ⑸拔管后能自行排尿, 或带尿管出院无明显肉眼血尿。

1.4 手术方法

患者取截石位, 行全麻或硬膜外麻醉。优路光纤铥激光（瑞柯恩, 中国上海）切割或气化功率设置为120 W, 止血功率为20 W。配置可持续冲洗的Fr26激光电切镜, 直径550 µ m可重复使用光纤进行气化电切, 术中使用生理盐水持续灌注。手术操作均由同一术者完成（见手术视频）。依靠电切镜鞘的“ 钝性挤压法” 找到前列腺外科包膜平面（图1a~1d）, 并在激光电切镜的直视下沿前列腺外科包膜平面将整个前列腺腺瘤完整剥离。铥激光用于切断前列腺腺瘤与膀胱颈、前列腺尖部的尿道黏膜连接, 对前列腺外科包膜上的前列腺结节进行气化消融, 及对外科包膜平面及膀胱颈上的出血点进行充分止血（图1e~1h）。将剜除后的腺瘤推入膀胱腔内, 完整保留外括约肌及膀胱颈（图1i~1k）, 最后用组织粉碎器将腺瘤粉碎并吸出体外（图1.l）, 组织标本留作病理检测。留置Fr22三腔气囊导尿管, 常规不作牵拉。

图1 ThuLEP手术步骤
（a）：精阜两侧寻找包膜平面; （b）：左侧外科包膜平面解剖; （c）：中叶外科包膜平面解剖; （d）：右侧外科包膜平面解剖; （e）：左侧尿道黏膜瓣离断; （f）：右侧尿道黏膜瓣离断; （g）：右叶与膀胱颈连接离断; （h）：左叶与膀胱颈连接离断; （i）剜除后左前列腺窝及左侧外括约肌; （j）剜除后右前列腺窝及顶点尿道黏膜瓣（k）前列腺窝（l）膀胱内粉碎腺瘤组织。（V =精阜, LL=左叶腺瘤, RL=右叶腺瘤, ML =中叶腺瘤, SC=外科包膜, BC =膀胱腔, BN =膀胱颈, U=尿道, UMF =尿道黏膜瓣, ES =外括约肌）

1.5 随访及资料收集

术后1周内, 每天保持电话或微信随访。术后1月、3月、6月、12月常规接受门诊随访, 以后每年随访1次。收集患者的基线资料、围手术期结果、康复速度, 住院费用及功能结果、手术并发症。

1.6 统计学方法

应用SPSS 32.0统计学软件对数据进行分析, 计量资料若符合正态分布, 则以均数± 标准差（$\bar{x}±s$）表示, 不符合正态分布以中位数（M）和四分位数间距（Q1, Q3）表示。手术前后功能数据对比采用秩和检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 基线资料

2021年10月至2022年3月, 60例BPH患者通过门诊初筛, 3例患者分别因发现有高血压、糖尿病及脑梗史并在服用抗凝药未通过麻醉评估。共57例患者接受了ThuLEP日间手术治疗, 排除1例术后病理提示前列腺癌的患者, 共56例纳入分析。患者平均年龄61.6± 5.2（52~75）岁、体质量指数23.5± 1.9（21.8~27.25） kg/m2、前列腺体积为52.6（37.7, 66.0） mL, 其中伴有前列腺钙化36例、前列腺穿刺术后5例、急性尿潴留3例、双肾积水2例、TURP术后2例、开放性前列腺摘除术后1例、肾上腺肿瘤1例。其它基线资料详见表1。

2.2 围手术期结果

所有手术均获成功, 术中2例发生前列腺包膜先兆穿孔无需特殊处理, 无其他手术并发症发生。4例患者因尿道偏细, 经尿道扩张后仍无法置入Fr26激光电切镜, 改用Fr24激光电切镜完成手术。平均手术时间36.6（24.0, 40.0） min、术后即刻血红蛋白较术前未下降, 反而上升0.8± 0.3 g/dL。

术后首日晨查房, 所有患者均生命体征平稳, 感觉良好, 无明显疼痛及其他不适, 膀胱冲洗均通畅, 冲洗液清亮。拔除尿管后患者均可自行下床活动, 其中有5例患者因无法排尿或排尿困难, 给予重新留置导尿, 所有患者均于术后第一天出院。术后平均膀胱冲洗时间16.3± 2.1 h、留置导尿时间22.1± 3.7 h, 平均术后住院时间16.7± 2.5 h, 总住院时间21.6± 0.5 h, 平均住院费用13130± 320元。

2.3 术后随访结果

5例重新留置尿管的患者均于术后第3天拔管并成功排尿。3例患者发生尿失禁, 均在1月内好转; 5例患者发生尿道狭窄, 在门诊予以尿道狭窄扩张后好转; 3例患者发生膀胱颈挛缩, 给予膀胱颈切开术治疗好转。无其他Clavien 2级及以上并发症。

术后1月随访结果显示：IPSS较术前降低[26.7（22.0, 29.0） vs. 4.5（3.0, 6.3）, P< 0.01], QOL较术前改善[5.0（5.0, 6.0） vs. 1.5（1.0, 2.0）, P< 0.01]、Qmax、PV、PSA均较术前明显降低（P值均< 0.01）, PVR较术前降低[10.0（5.0, 50.0） vs. 10.0（5.0, 15.0）, P=0.04]。

3 讨论

国际上, Larner于2003年首次报道了钬激光前列腺剜除术（HoLEP）日间手术[3], 之后, BPH日间手术被越来越多的研究证明安全可行, 其中HoLEP及绿激光前列腺气化术（PVP）是目前开展最为广泛的BPH日间术式[4], 在部分欧美发达国家, HoLEP及PVP甚至已经作为门诊手术在常规开展[5, 6]。国内BPH日间手术开展较晚, 但近年来发展较快[7, 8]。2017年陈彦博首次报道了24例HoLEP日间手术, 结果显示, HoLEP日间手术对体积< 60 mL的BPH患者安全可行[9]。2018年徐明首次报道了PVP日间手术, 结果显示PVP日间手术与PVP普通手术比较, 两者安全性及疗效相当, 但在术后留置尿管时间（14.6± 2.0 h vs.51.7± l1.8 h）、术后住院时间（3.0± 0.8 d vs. 0.5± 0.1 d）及总住院费用（23279± 511元vs.27452± 440元）, PVP日间手术明显优于PVP普通手术[10]。此后, 在2020年国内学者率先后报道了980 nm 波长半导体激光前列腺剜除术及1470 nm波长前列腺气化术的日间手术, 均获得满意结果[11, 12]。

2015年意大利Luca于首次报道了铥激光前列腺气化剜除术（ThuVEP）日间手术[1], 研究总共53例患者平均前列腺体积为56.6 mL、手术时间为71 min、术后留置导管时间为14.8 h, 患者常规24h内出院。术后第7天的Qmax从9.3 mL/s 提高到17.42 mL/s、IPSS从18 分改善到10.2 分（P均< 0.01）。结论显示ThuVEP日间手术是安全可行的, 并可节省医疗费用。

本研究首次报道了ThuLEP日间手术。ThuLEP的操作方法不同于Luca报道的ThuVEP方法[1]。ThuVEP是在接近前列腺外科包膜的平面, 利用铥激光将增生的前列腺组织气化、切割, 这种情况容易残留一部分前列腺腺体, 在一定程度上影响术后尿流动力效果, 并导致远期复发。ThuLEP作为一种较新的解剖性腔内剜除方法, 国外学者多认为它是基于ThuVEP演变而来[13], 我们在基于双极等离子腔内前列腺剜除术上, 直接开展ThuLEP手术, 手术操作原理相同, 均是利用激光镜或电切镜镜鞘的钝性剥离作用, 模仿手指在开放性前列腺摘除术中将增生的腺瘤完全剥离外科包膜解剖平面, 可最大限度地解除膀胱出口梗阻, 缓解下尿路症状, 同时可有效避免BPH远期复发[14]。本研究术后1月客观疗效显著（Qmax从8.5 mL/s上升到22.5 mL/s, PSA从术前4.8 ng/mL降低到0.67 ng/mL）及主观疗效（IPSS从25.9 分下降到5.0 分, QoL从5.1 分改善到1.5 分）也有效的说明了这一点。另外, 本研究ThuLEP中铥激光术中主要用于切断前列腺腺瘤与膀胱颈、前列腺尖部的尿道黏膜连接, 及对外科包膜平面或膀胱颈上的出血点进行止血, 相比ThuVEP术中的激光全程处于气化、切割操作, ThuLEP中铥激光能量消耗更少, 可进一步减少激光对手术创面的热刺激效应, 有利患者术后快速康复。

本研究中使用的优路光纤铥激光, 不同于以往的固态铥激光, 该能量平台独创性采用了连续波和脉冲波结合的融合波技术, 可以使激光作用的组织温度始终在100摄氏度以内, 进一步避免激光对患者前列腺创面的热刺激。并且可产生更大面积的伞状止血效应, 获得更快的止血效果, 有利于提高手术效率。这些也可能是本研究中ThuLEP手术速度及术后疗效改善优于Luca报道的ThuVEP的原因。

除此之外, 在围手术期管理方面, 本研究首次做了以下方案尝试：⑴术后不作禁食水要求, 患者麻醉苏醒后, 即常规给予饮水、流质饮食。初步观察结果显示, 患者均表示满意, 没有发现任何相关不良反应及不适。⑵术后不作麻醉镇痛, 仅常规给予间苯三酚200 mg消炎镇痛, 并给予地塞米松针10 mg进一步消除手术创面炎症反应, 以减少创面炎症反应引起的尿路刺激症状及因尿道水肿引起的术后二次尿潴留。除少数患有轻微尿道疼痛外, 大部分患者没有明显的尿痛等不适。且术后拔除尿管的首次成功率达91.1%（51/56）, 并不比TURP及PVP成功率低。

总结ThuLEP日间手术经验如下：⑴患者接受泌尿科专家和麻醉师严格的术前评估, 排除不适合日间手术的患者; ⑵手术专家通过医院资质认可, 保证手术质量, 不能出现明显并发症。术中做到绝对出血控制, 以达到术后膀胱冲洗基本清亮, 甚至免膀胱冲洗, 这点是决定能否达到BPH日间手术标准关键因素; ⑶医院建立符合BPH日间手术流程、围手术期管理、监护、随访方案, 保障患者安全。

综上所述, 在选择合适病人、外科技术成熟、合理围手术期管理方案及麻醉和护理到位等条件下, ThuLEP日间手术是一种治疗BPH安全、可行、经济、高效的模式, 可以减少住院时间并最大限度地降低医疗成本, 适合在有条件的医疗中心推广。并且, ThuLEP术后患者可以做到术后常规即刻进食水, 这为探索ThuLEP门诊手术的可能性提供了参考, 同时提示BPH术后可以常规进食水, 传统BPH术后禁食水的观念需要改变。

本研究的局限性包括病例数量少、随访时间短, 且只反映了单中心的经验。BPH日间手术进一步推广应用还需要我们不断探索, 提供更多、更高级别的循证医学证据。

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