引用本文
麦海星, 左世栋, 顾良友, 陈志强, 张勇杰, 卢永良, 陈伟浩, 孔令生, 张旭. 摩西钬激光治疗2~3cm肾结石的疗效[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(1): 8-11.
Mai Haixing, Zuo Shidong, Gu Liangyou, Chen Zhiqiang, Zhang Yongjie, Lu Yongliang, Chen Weihao, Kong Lingsheng, Zhang Xu. Clinical effect of Moses holmium laser combined with flexible ureteroscope lithotrity for the 2~3 cm renal calculus. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(1): 8-11.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.01.003
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摩西钬激光治疗2~3cm肾结石的疗效
麦海星1,3, 左世栋2, 顾良友3, 陈志强3, 张勇杰3, 卢永良3, 陈伟浩3, 孔令生3, 张旭3,*
1中国人民解放军总医院第一医学中心泌尿外科,北京 100853
2中国人民解放军总医院第五医学中心泌尿外科,北京 100039
3中国人民解放军总医院第三医学中心泌尿外科,北京 100039
通信作者：张旭,xzhang@foxmail.com
收稿日期: 2021-09-23
基金项目:国家自然科学基金面上项目(81872090;82173259)
摘要

目的： 对比摩西钬激光和常规钬激光配合输尿管软镜碎石术（FURL）治疗2~3cm肾结石的安全性和有效性。方法： 回顾性分析中国人民解放军总医院第一医学中心2021年1月至6月肾结石患者32例,根据手术方法分为摩西钬激光FURL组和钬激光FURL组,每组16例。比较两组患者手术时间、住院时间、术后血红蛋白下降、术后二次治疗情况和术后并发症,评估摩西技术的安全性和有效性。结果： 两组患者均完全清除结石。 摩西钬激光FURL组比钬激光FURL组手术时间短[（35.3±10.1）min vs. （49.5±13.5） min],二次手术率更低[0.0%vs. 25%],差异均有统计学意义（ P<0.05）。两组均出现尿路感染症状。结论： 摩西钬激光联合输尿管软镜治疗2~3cm肾结石手术时间短,二次手术率低,可通过后续大样本量研究进一步确定其临床推广价值。

关键词: 肾结石; 输尿管软镜碎石术; 钬激光
Clinical effect of Moses holmium laser combined with flexible ureteroscope lithotrity for the 2~3 cm renal calculus
Mai Haixing, Zuo Shidong, Gu Liangyou, Chen Zhiqiang, Zhang Yongjie, Lu Yongliang, Chen Weihao, Kong Lingsheng, Zhang Xu*
1Department of Urology, the First Medical Centre, Chinese PLA General Hospital
2Department of Urology, the Fifth Medical Centre, Chinese PLA General Hospital
3Department of Urology, the Third Medical Centre, Chinese PLA General Hospital
Corresponding author： Zhang Xu, xzhang@foxmail.com
Abstract

Objective： To compare the safety and effectiveness of Moses holmium laser and general holmium laser combined with flexible ureteroscope lithotrity （FURL） for the 2~3 cm renal calculus.Methods： The clinical data of 32 patients with 2~3 cm renal calculus treated by FURL from January 2021 to June 2021 were retrospectively analyzed. The patients were divided into Moses holmium laser + FURL group and holmium laser + FURL group,with 16 patients in each group. There were 16 cases in the Moses holmium laser + FURL group, including 12 males and 4 females, with an average age of 42.9±15.0 years. There were 16 cases in the holmium laser + FURL group, including 11 males and 5 females, with an average age of 45.2±15.8 years.Results： There was no statistically significant difference between the two groups in baseline data, such as the stone size, density and load （ P>0.05）. The operation time in the Moses holmium laser + FURL group was significantly shorter than in the holmium laser + FURL group （35.3±10.1 vs. 49.5±13.5 min, P<0.05）. There was significant difference in the incidence of secondary operations in the postoperative follow-up period between the Moses holmium laser + FURL group and the holmium laser + FURL group （0.0% vs. 25%, P<0.05）. The final stone removal rate was 100% in both two groups after 28 days. There were 2 cases of fever （>38°C） in the holmium laser + FURL group, which was significantly more than the Moses holmium laser + FURL group.Conclusion： Moses holmium laser + FURL is beneficial to reduce postoperative complications and improve the efficiency of stone removal for the 2~3 cm renal calculus. The rate of secondary surgery is low and its value for clinical dissemination can be further determined by follow-up studies with large sample sizes.

Keyword: renal calculus; flexible ureteroscope lithotripsy; holmium laser

近20年来, 应用输尿管软镜治疗肾结石的趋势越来越明显[1], 联合钬激光可碎片化并取出结石。主要碎石方式包括碎块化、粉末化和碎块化联合粉末化三种[2, 3]。粉末化的优点是可减少手术时间、输尿管通路鞘（ureteral access sheath, UAS）的使用以及结石碎片取出相关并发症。

输尿管软镜钬激光碎石术是大体积输尿管结石和< 2 cm 肾结石的一线治疗方法[4]。 相比低功率激光碎石, 高功率激光可在更短的手术时间内取得类似的手术效果[5]。现代高功率钬激光器通过摩西技术可将激光脉冲分为两个峰值。 第一个脉冲将结石前面的液体分开（摩西效应）, 第二个脉冲不受介入液体的阻碍直接传送到结石, 从而更好地击碎结石, 手术时间更短 [6, 7, 8]。摩西技术可同时实现“ 粉末化、碎块和粉末联合碎块化” 碎石[9]。但也有研究显示高功率钬激光虽然速度更快, 但这一优势对肾盂内的大体积结石优势并不明显[10]。本文回顾性分析了120H摩西技术与普通100W钬激光输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL）治疗直径2~3cm肾结石的疗效, 报道如下：

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析中国人民解放军总医院第一医学中心2021年1月至6月收治32例肾结石患者的临床资料, 根据手术方法分为摩西钬激光FURL组和钬激光FURL组, 每组16例。纳入标准：（1）患者均为单侧单发肾结石, 术前评估结石大小在2~3cm之间, 不同时存在肾结石和输尿管结石。（2）每位患者均于解放军总医院第一医学中心行术前检查（包括血、尿常规, 尿培养, CT）, 并于术前放置输尿管支架管一周。排除标准：（1）3个月内接受过FURL或经皮肾镜取石术。（2）肾或输尿管解剖异常、马蹄肾或异位肾。（3）手术过程中出现输尿管软镜鞘插入失败, 出现意外终止手术改行保守治疗或改变手术方式。（4）失访或影像学图片丢失。术前通过 CT 平扫评估结石的大小、位置和密度 （HU）, 结石的大小通过它的最大直径来衡量。结石负荷通过3D 图像数据获得（NCCT）, 计算公式：结石负荷=长× 宽× 高× π × 1/6。[6, 7]

1.2 手术方法

所有患者术前留置输尿管支架一周, 手术在全身麻醉下进行, 患者取截石位, 常规会阴区消毒铺单。使用输尿管硬镜（具体型号STORZ 德国27002LK ）进入尿道内口或膀胱, 拔出预置的输尿管支架管并确定输尿管口位置。使用亲水导丝（Cook Medical, Springfield, MO, USA; w -035150, Fr./ Ch. 0.035/0.89 mm, 长度150 cm）插入输尿管硬镜, 在直视镜引导下, 并推进到肾盂水平。手工固定导丝不让其滑脱, 退出输尿管硬镜。沿导丝走形插入输尿管软镜鞘至结石梗阻部位水平。摩西钬激光FURL组使用电子输尿管软镜（STORZ 德国FLEX-XC 11278VS ）及科医人120 H摩西激光（Lumenis® PulseTM P120 H ）, 光纤采用Moses光纤（Moses D/F/L）, 激光能量0.3~0.4J, 频率80Hz, 激光输出功率24~32 W。钬激光FURL组使用科医人钬激光, 输出能量为0.6~0.8J, 频率40Hz, 激光输出功率为24~32 W。碎石后辅以取石网篮（美国COOK公司, NGE-017115-MB）取石, 术后患侧输尿管留置双J 管（美国COOK 公司）2周后经膀胱镜门诊拔除双J管。分析每位患者的结石成分, 术后28天行低剂量非增强CT（层厚1.25mm）评估结石清除率 （stone free rate , SFR）。结石清除标准为CT扫描中无可见结石。结石残留 > 4mm 的患者需要在术后第4周进行辅助治疗（再次FURL、体外冲击波碎石等）。

1.3 观察指标

比较两组患者临床基线资料、手术时间、住院时间、术后血红蛋白下降、术后二次治疗的情况、术后4周SFR、术后并发症。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布用均数± 标准差 （$\bar{x}\pm s$） 表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用Fisher精确检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

两组患者结石大小、位置、性别、年龄、体质量指数及结石密度等差异无统计学意义（P> 0.05）, 见表1。

表1 两组患者基线资料比较 （n=16）
2.2 两组患者临床疗效比较

摩西钬激光FURL组术前肌酐（74.6± 14.0）μ mol/L, 术后肌酐（77.0± 12.6）μ mol/L, 钬激光FURL组术前肌酐（64.5± 16.6）μ mol/L, 术后肌酐（71.9± 17.6）μ mol/L, 差异均无统计学意义（P> 0.05）。相比钬激光FURL组, 摩西钬激光FURL组手术时间短, 血红蛋白下降少, 二次手术率低, 差异均有统计学意义（P< 0.05）, 见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 （n=16）
2.3 两组患者术后并发症比较

两组患者均未出现发热、血尿、输尿管穿孔、输尿管撕脱、急性尿源性脓毒血症, 摩西钬激光FURL组和钬激光FURL组患者均未出现尿路感染症状, 差异无统计学意义（P< 0.05）。

3 讨论

在本研究中摩西激光组与常规激光组在人口男女性别比、年龄、结石负荷等基线数据无明显差异, 所有手术均由同一医师实施。除了激光设备不同之外, 两种手术中所使用的其他设备都完全相同。所有患者的术前评估和术后护理都遵循相同的途径。由此可推断, 差异来自于激光种类不同和测量随机误差[5]。

研究结果显示摩西激光组整体的手术时间为（35.3± 10.1）min, 而常规钬激光组为（49.5± 13.5）min, 两组患者手术时间存在统计学差异（P=0.002）, 这表明在同样大小结石情况下, 摩西激光组平均手术时间能缩短约10分钟。该研究结果与Ibrahim A[7]等的研究结果类似, 对于直径为5mm大小的结石, Moses模式较常规钬激光模式在碎块化（13.9min vs. 9.1min 分钟; P≤ 0.01）和粉末化（9.3 vs. 7.1 分钟; P≤ 0.01）上均能大幅度缩短时间。此外, 与常规模式相比, Moses 模式下激光踏板在碎块化（86 次 vs. 43 次; P< 0.01）和粉末化（50 次 vs. 26 次; P< 0.01）期间应用脚踏频率显著减少。由于摩西模式能够更有效地将结石粉碎, 因此较传统钬激光明显减少整体手术时间。

经术后随访, 摩西激光组的结石患者在术后1个月内结石都能够完全粉碎并排出。而常规钬激光组患者在拔除输尿管支架后4例患者出现石街, 需要二次手术治疗, 尽管这一比例因样本量较小可能存在偶然性, 但推测可能产生的原因是对于肾盂内> 2cm的结石, 常规钬激光虽然能够将结石粉碎至4mm以下自然排出, 但多数结石可能更接近4mm, 因此在拔除支架后结石排出的过程中更易形成石街导致堵塞。同时由于摩西模式激光在碎石过程中结石的位移较普通钬激光明显减少[8], 减少了操作软镜寻找结石的时间, 激光的能量能够更好地作用于结石表面, 同样碎石时间内的碎石过程中所产生的结石碎片更小, 使用套石网篮取石的概率小, 术后结石自然排净的比例更高[9, 10]。

摩西激光组患者血红蛋白下降量明显低于常规激光组。部分原因为大直径的肾结石常常嵌顿于肾盂内黏膜, 碎石过程中由于结石的震动, 会导致肾盂黏膜渗血, 导致术中视野不清, 手术时间延长, 术后患者血红蛋白下降。在摩西激光技术中应用的能量较低, 频率更高, 碎石过程中结石位移较小, 对泌尿系黏膜的损伤程度比常规激光技术更小, 因此术中视野更加清晰, 手术时间更短, 术后血红蛋白下降程度更少[5, 11]。

使用高功率的摩西技术进行结石碎石术, 碎石速度更快, 手术时间更短, 二次手术率更低, 在治疗大结石、双侧或多发结石中效果更好, 大多数患者可通过一次手术解决结石问题[12, 13]。联合输尿管软镜治疗2~3cm肾结石可减少术后并发症, 提高清石效率, 安全性优于传统钬激光输尿管软镜碎石术[14]。

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