近10余年不同类型的前列腺激光手术已在临床广泛开展, 不管术后随访结果, 还是循证医学证据, 尿失禁的发生率并不高于经典的TURP。罗飞等^[4]报道采用“ 五步法” 180 W 选择性绿激光前列腺汽化术（photoselective vaporization of prostate, PVP）治疗240例大体积前列腺增生, 26例（10.83%）术后早期出现尿失禁, 其中急迫性尿失禁22例, 压力性尿失禁4例, 无真性尿失禁。术后2周所有患者均恢复正常控尿。

根据前列腺术后尿失禁发生的原因及表现, 可分为三种类型。

前列腺激光手术的术式不同, 术中止血技巧也有差异。采用连续光的激光汽化或汽化切除, 如绿激光、铥激光、1470 nm激光等, 术中基本不出血或少量的动静脉点状出血, 较容易控制。但若术中操作者对前列腺外科包膜识别不清, 可导致包膜下静脉窦片状出血, 激光难以控制, 有时强行止血反而会导致出血区域烧灼范围更深, 此时可留置气囊导尿管压迫止血, 约20min出血完全控制后可完成剩余手术, 或采取二期手术。

剜除手术则不同, HoLEP通过激光的爆破力分离腺体与包膜间隙, 同时激光照在组织上有预止血作用, 因此若平面游离准确, 小的血管出血多会及时封闭。但钬激光止血效率不及同功率的铥激光或1470 nm激光, 因此, 对于相对比较大的血管, 止血还需一定技巧, 止血时尽可能采用高频激光, 光纤头距出血点保持一定的位置, 必要时汽化出血点周边的组织, 避免出血点处越烧灼越深。相对而言, 高功率的钬激光止血效果更好, 手术中应注意准确找到腺体与外科包膜间隙, 避免切割到腺体或切穿包膜, 从而增加出血机会。

ThuLEP或1470 nm激光前列腺剜除术, 分离腺体与包膜间隙需要靠镜鞘的拨动, 机械性分离腺体与包膜间隙。前列腺的血管多穿过外科包膜后进入腺体, 因此在拨动腺体的过程中不可避免地撕断或撕裂腺体供应血管, 导致出血。故在剜除过程中, 可分片剜除, 遇到大的血管断端及时止血后再进行其他区域的操作, 小的渗血可以在腺体剜除后再进行创面止血。也可以在剜除过程中遇到较粗的血管, 或含血管的粘连带时, 主动用激光预先凝固血管, 或避免机械性撕扯而直接用激光切断血管及纤维带。大的出血点状止血控制不住的时候, 也需要顺着血管的来源或走行, 汽化周边组织止血, 大多能控制出血。

激光前列腺手术术后继发性出血相对少见。Lai等^[8]报道了一项对比PVP与TURP的Meta分析, 结果显示PVP组需要输血的发生率显著降低（RR=0.14, P< 0.01） , 血块滞留的发生率同样具有显著差异 （RR=0.14, P< 0.01）。

前列腺激光术前操作者需观测双侧输尿管开口、膀胱颈和尿道外括约肌的解剖关系, 以防损伤。常见的组织损伤一般发生在剜除过程中, 包括前列腺外科包膜损伤和膀胱损伤。

术后拔出导尿管, 有些患者仍有排尿困难, 甚至不能排出尿液。其原因有：

⑴导尿管拔出过早

术后早期, 手术创面的水肿会加重尿道的堵塞, 尤其是仅行前列腺激光汽化或切除术的患者, 需要重新留置导尿管数天, 等组织水肿充分消退后, 再拔出导尿管。

⑵ 尿道内有组织块残留

组织粉碎过程中如果小的碎片进入尿道, 未及时清除, 可造成术后机械性梗阻。

⑶腺体剜除不彻底, 或前列腺尖部修整不够。

⑷ 膀胱颈挛缩或尿道狭窄

激光手术后膀胱颈挛缩与手术方式有关, 若采取钬激光、铥激光、1470 nm激光行前列腺剜除术, 钬激光组织穿透深度浅, 而铥激光、1470 nm激光为连续光, 前列腺剜除主要依靠镜鞘的撬剥力, 膀胱颈部激光照射的力度不强, 相对而言, 发生膀胱颈挛缩的概率较低; 但采用组织穿透深度深的激光, 如绿激光、980 nm半导体激光等行前列腺汽化术, 膀胱颈组织凝固层厚, 术后发生膀胱颈瘢痕性挛缩的概率较高。

术后发生的前尿道狭窄多与经尿道膀胱镜操作有关。Reich等^[11]报道HoLEP术后尿道狭窄的发生率1.4%~ 3.0% , 而膀胱颈狭窄的发生率为0.6%~5.4%。Enikeev等^[12]对211例ThuLEP和258例TURP组患者进行比较, 结果表明术后6个月, 两组分别有1例（0.5%）和3例（1.2%）出现尿道狭窄, 1例（0.5%）和5例（1.9%）出现膀胱颈狭窄。黄邦高等^[13]报道使用绿激光（800 μ m直出绿激光光纤）汽化前列腺剜除术治疗218例BPH患者, 术后24例尿道狭窄, 其中16例为前尿道狭窄, 予规律尿道狭窄扩张3个月后治愈; 8例为膀胱颈口挛缩, 行膀胱颈口电切术及规律尿道狭窄扩张后排尿通畅, 术后随访6个月均无复发。

（5）术前存在膀胱逼尿肌收缩无力。

激光在汽化前列腺组织过程中, 能量被前列腺动静脉中的胶原质和水吸收, 致使胶原纤维快速萎缩, 闭塞了动静脉, 在创面止血的同时, 也阻止了灌注液的吸收; 手术中通过光纤头端的摆动可以精准汽化前列腺组织的范围和深度, 避免因包膜穿孔引起灌注液吸收, 但若为时间较长的手术, 仍会有一定的灌洗液吸收发生; 对于高龄及大体积前列腺患者, 术中汽化切除前列腺组织后可以通畅排尿即可, 不需达到外科包膜, 以避免长时间手术和包膜血管开放; 另外灌注液的吸收与膀胱腔内高压也有一定的关系。

Hermanns等^[14]的研究报道即使在没有包膜穿孔、静脉窦开放等情况下, 经尿道大功率绿激光前列腺汽化术过程中也存在液体吸收。该研究50 例患者中22 例出现液体吸收, 其中19 例（86.4%）未出现临床症状, 3 例（13.6%）因冲洗液吸收出现临床症状需要给予相关治疗。周发友等^[15]的研究表明, 32例患者行经尿道1470 nm半导体激光前列腺汽化术, 手术时间（57.6± 32.9）min, 术中灌注液（含1.0%乙醇等渗盐水）使用量（21.5± 9.9）L, 5例监测到灌注液吸收, 吸收量（156.8± 111.7）ml, 术中患者呼吸、循环稳定, 无乙醇中毒症状, 无大出血、包膜穿孔、心肺功能衰竭发生。

前列腺激光手术的术后尿路感染多与术前尿路感染未控制、术中手术创面不平整、或残留前列腺包膜内结石等因素有关。可以留取尿液标本进行细菌学培养, 采取针对性治疗措施。

主要表现为阴茎勃起功能减退或射精障碍。经尿道前列腺激光汽化或切除手术, 若发生术中的包膜损伤, 尿外渗、前列腺周围血肿, 或手术能量透过包膜导致包膜外勃起神经损伤都会影响术后性功能。但剜除术对勃起功能影响相对较小如HoLEP, 钬激光本身对组织的穿透深度浅, 大约为0.4 mm, 手术也是沿着包膜内侧面进行, 因此能量对勃起神经的影响小。采用机械性分离进行剜除的手术, 是冷处理腺体与前列腺外科包膜间隙, 再采用激光设备点对点进行止血, 且常用的激光如铥激光和1470 nm激光, 组织穿透深度都很浅, 若能保持包膜的完整性, 对勃起神经的影响也是有限的。很多患者手术改善了尿路梗阻情况, 术后勃起功能反而有明显改善。

由于剜除手术腺体剥离彻底, 术后精液量会明显减少, 或发生逆行射精, 导致患者术后射精障碍, 这一点需要术前与患者沟通, 术中保留膀胱颈的完整性, 有助于减少术后逆行射精。Enikeev等^[16]对比51例ThuLEP和与52例TURP两组患者, 术后随访12个月, ThuLEP组患者术后逆行射精发生率82.3%, TURP组患者发生率为71.1%, 但差异无统计学意义。

经尿道前列腺激光手术是近来逐渐被认可并广泛开展的手术方式, 现在常用的激光及手术方式均具有创伤小、出血少、术后恢复快的特点, 与TURP相比, 术后的并发症发生类型和概率相当, 有望成为经尿道前列腺手术新的“ 金标准” 。