引用本文
顾良友, 王保军, 马鑫, 李宏召, 张旭. 阶梯式手术培训模式在后腹腔镜肾根治性切除术教学中的应用[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(1): 57-61.
Gu Liangyou, Wang Baojun, Ma Xin, Li Hongzhao, Zhang Xu. Application of stepped-operation training model in the teaching of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(1): 57-61.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.01.014
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阶梯式手术培训模式在后腹腔镜肾根治性切除术教学中的应用
顾良友, 王保军, 马鑫, 李宏召, 张旭*
中国人民解放军总医院第三医学中心泌尿外科医学部,北京 100039
通信作者：张旭,xzhang301@163.com
收稿日期: 2022-01-10
摘要

目的： 介绍我中心阶梯式手术培训模式在后腹腔镜肾根治性切除术教学中的初步探索经验。方法： 根据随机数字表的方式,将2017年1月至2021年12月,在中国人民解放军总医院第三医学中心泌尿外科进修或者攻读研究生学位并接受腹腔镜培训的泌尿外科医师30名,随机分为阶梯式培训组和传统教学组。比较两组学员的基线资料,包括年龄、学历、职称以及既往腹腔镜手术经验。达到研究终点后,比较两组的首例手术资料、手术培训时间和例数、学员评分。结果： 两组学员在年龄、学历、职称和腹腔镜手术经验方面均无明显差异（ P>0.05）。通过系统培训,两组共30名成员均 可在导师指导下独立完成后腹腔镜肾根治性切除术。首例患者年龄、性别、肿瘤侧别、肿瘤最大径均无明显差异（ P>0.05）。与传统教学组相比,阶梯培训组手术培训时间更短（5.7月 vs. 6.8月, P=0.007）,培训例数更少（5.3例 vs.6.5例,P=0.002）,首例手术时间更短（88.1 min vs.101.3min, P=0.010）,学员评分更高（8.2 vs.7.0, P=0.014）。两组在首例出血量和并发症方面没有明显差异（ P>0.05）。结论： 阶梯式手术培训模式安全可行,教学效果优于传统教学模式,适合在其他培训中心推广应用。

关键词: 泌尿外科; 肾根治性切除术; 教学
Application of stepped-operation training model in the teaching of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy
Gu Liangyou, Wang Baojun, Ma Xin, Li Hongzhao, Zhang Xu*
Department of Urology, the Third Medical Centre, Chinese PLA General Hospital,Beijing 100039, China
Corresponding author： Zhang Xu, xzhang301@163.com
Abstract

Objective： To introduce the preliminary exploration experience in the teaching of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy in the stepped surgical training mode of our center.Methods： According to the method of random number table, 30 urologists who received laparoscopic training in our department from January 2017 to December 2021 were randomly divided into step training group and traditional teaching group. Baseline data, including age, education, job title, and previous laparoscopic experience, were compared between the two groups. After reaching the end point of the study, the data of the first operation, the time and number of cases of surgical training, and the scores of trainees were compared between the two groups.Results： There were no significant differences between the two groups in age, educational background, professional title and laparoscopic surgery experience （ P>0.05）. Through systematic training, a total of 30 members of the two groups were able to independently complete retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy under the guidance of their mentors. There were no significant differences in age, gender, tumor side and tumor maximum diameter in the first case （ P>0.05）. Compared with the traditional teaching group, the step training group had shorter operation training time （5.7 months vs.6.8 months, P=0.007）, fewer training cases （5.3 cases vs.6.5 cases, P=0.002）, and shorter first operation time （88.1 min vs.101.3 min, P=0.010）. Students scored higher （8.2 vs.7.0, P=0.014）. There was no significant difference between the two groups in the first case of blood loss and complications （ P>0.05）.Conclusion： Step operation training mode is safe and feasible, the teaching effect was better than the traditional teaching mode, and it is suitable for popularization and application in other training centers.

Keyword: urology; radical nephrectomy; teaching

肾细胞癌是泌尿系恶性肿瘤死亡的第二大原因, 占成人恶性肿瘤的2%~3%[1]。近年来, 肾部分切除术（partial nephrectomy, PN）的应用越来越广泛[2], 已成为治疗小于4cm肾肿瘤的金标准[3, 4]。这一推荐部分是基于PN能获得显著优于肾根治性切除术（radical nephrectomy, RN）的总体生存[5, 6], 这可能是因为PN能更好地保留肾功能[7, 8]和降低心血管事件的发生率[9]。虽然如此, RN仍然是治疗肾肿瘤的重要方式, 特别是保肾难度高以及肿瘤分期高的患者。

后腹腔镜手术是泌尿外科微创治疗的重要手段之一, 后腹腔镜肾根治性切除术（retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy, RLRN）是后腹腔镜微创手术的典型术式, 高质量地完成RLRN 的教学将有助于提高泌尿外科医师对后腹腔镜手术的理性认识和相关手术技能。我们团队在国内较早开展后腹腔镜手术, 并在国内外推广, 目前已累计完成万例以上的各类后腹腔镜手术。在教学方面, 我科每年要培训来自全国各地以及国外的大批进修生, 也在不断探索后腹腔镜手术的培训模式。根据实际情况, 我们建立了一套阶梯式培训模式[10], 在临床教学中取得了良好的效果, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 培训对象

2017年1月至2021年12月, 在中国人民解放军总医院第三医学中心泌尿外科进修或者攻读研究生学位并接受腹腔镜培训的泌尿外科医师中选取愿意加入本研究且依从性好的医师30名, 根据随机数字表分为阶梯式培训组和传统教学组, 每组各15名。分别统计两组的基线资料, 包括年龄、学历、职称以及既往腹腔镜手术经验。

1.2 培训方法

传统教学组学员作为对照组, 采用传统模式进行教学：授课内容、手术操作科目、手术操作时间由导师根据具体情况进行安排, 无固定的教学大纲。

阶梯式培训组学员作为实验组, 采用阶梯式模式进行培训, 依次包括理论学习、体外模拟器练习、动物模型训练和手术室培训四个阶段。每位学员在前一阶段的学习后, 考核通过方可进入下一阶段培训。

1.2.1 理论学习 学员在导师指导下学习《泌尿外科腹腔镜与机器人手术学》（第2版）[11]RLRN 部分的理论知识, 共6课时, 包括肾根治性切除术手术适应证、肾肿瘤影像和病理等理论知识、腹腔镜技术原理、后腹腔局部解剖、肾脏应用解剖（位置和毗邻关系、血管解剖）、腹腔镜手术并发症及预防、RLRN手术步骤及围手术期处理。学习结束后导师进行考核, 合格后方可进入体外模拟器练习。

1.2.2 体外模拟器练习 学员采用腹腔镜模拟训练系统进行练习, 首先第一阶段是熟悉腹腔镜的各个器械及设备, 如腔内成像系统、分离钳、持针器、剪刀等, 学习时间2 h。第二阶段是在模拟器中进行模块培训, 包括精准夹豆、套圈定位、夹针训练、缝合打结。在这部分的训练中, 导师先进行演示并讲解操作要点, 接着学员在导师指导下由易到难进行逐个模块练习, 掌握操作步骤后进行自由练习。此阶段训练共2周, 每天练习2 h。训练结束后由导师考核缝合橡胶皮管并打结, 10 min内缝合1针并使用双手打出方结和滑结作为合格, 学员合格后方可进入动物训练。

1.2.3 动物训练 所有学员在进行动物模型培训前, 在导师的指导下先学习肾根治性切除术手术录像, 了解手术具体操作步骤和技术要点。选取25 kg左右的小型猪作为实验模型, 操作步骤包括：体位摆放、Trocar放置、连接腔内成像系统和气腹机、辨认解剖学标志、游离肾脏及输尿管、骨骼化肾动脉和静脉、切割组织及电凝止血, 检查术野有无出血等。此阶段训练共10 d, 每天练习2 h。训练结束后由导师考核, 合格标准为：了解健侧卧位和腰桥的位置、正确连接腔内成像系统和气腹机、准确辨认腔内解剖标志、熟练地游离肾脏和输尿管以及骨骼化肾动脉和静脉、成功完成肾根治性切除并无严重并发症（脏器损伤、大出血等）。学员合格后方可进入手术室培训。

1.2.4 手术室培训 在这一阶段的培训中, 学员首先仔细观察并逐步掌握手术过程中的所有准备步骤, 包括合适的体位（患者完全健侧卧位、腰部垫高腰桥折叠）、消毒铺单、后腹腔镜人工气腹的构建、Trocar放置。然后安排进行扶镜操作, 逐步过渡至在导师指导下进行简单的操作, 包括清理腹膜外脂肪、游离肾脏和输尿管、寻找骨骼化肾动脉和静脉等。接着在导师指导下完成后腹腔镜肾囊肿去顶减压术, 以适应腹膜后空间的操作, 为肾根治性切除术作准备。最后在导师实时指导下进行 RLRN操作, 复杂步骤由导师协助完成。我们将RLRN分成以下7个步骤：⑴膜外脂肪并弧形打开侧椎筋膜; ⑵分离肾脏腹侧面暴露肾旁前间隙, 充分游离肾脏背侧面上至膈下, 下至髂窝; ⑶处理肾门依次离断肾动静脉; ⑷扩大肾旁前间隙往腹侧和下极游离; ⑸离断输尿管处理肾下极到肾门之间的组织; ⑥处理肾上极保留肾上腺; ⑹创面彻底止血并取出标本。学员先完成简单风险小的步骤（如清理腹膜外脂肪）, 导师认可后进行难度高的步骤操作（如游离肾血管）。所有操作均在导师严密观察下进行, 以保证患者安全。学员完成所有步骤并经导师鉴定合格后方可独立进行RLRN。

1.3 评价指标

研究终点为学员可以在导师指导下完整的独立完成首例RLRN。比较各评价指标, 包括手术培训时间（培训开始到独立完成首例RLRN的时间段）, 手术培训例数（独立完成首例RLRN前实际操作手术例数）, 首例RLRN操作时间、出血量、并发症情况, 学员评分（两名导师对学员进行操作评分, 1~10分, 10分为满分）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0进行数据统计。对于连续变量, 进行正态性检验。若符合正态分布, 采用均数和标准差（$\bar{x}\pm s$）表示, 若不符合正态分布, 采用中位数和四分位间距表示。连续变量的比较, 对于方差齐的正态分布数据, 采用t检验, 否则采用非参数检验。分类变量的比较, 应用Fisher确切概率法检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在进行培训前, 阶梯培训组和传统教学组的学员在年龄、学历、职称和腹腔镜手术经验方面均无明显差异（P> 0.05）, 具体结果见表1。

表1 阶梯培训组和传统培训组学员一般情况 （n=15）

两组所有学员在导师指导下均成功独立完成1例RLRN。首例RLRN的患者年龄、性别、肿瘤侧别、肿瘤最大径均无明显差异（P> 0.05）, 具体结果见表2。与传统教学组相比, 阶梯培训组的学员需要的手术培训时间（P=0.007）和培训例数（P=0.002）更少。在独立完成首例RLRN时, 阶梯培训组的学员手术时间更短（P=0.010）, 但出血量没有统计学差异（P=0.331）。传统教学组出现1例术中并发症, 术中肾上腺撕裂出血, 采取可吸收线缝合、双极止血等处理后予以解决, 阶梯培训组无术中并发症。阶梯培训组学员评分高于传统教学组（P=0.014）（表2）。

表2 阶梯培训组和传统培训组学员培训结果 （n=15）
3 讨论

尽管Kelling等[12]早在1901年就报道了首例腹腔镜手术, 但直到1976年 Cortesi等[13]借助腹腔镜进行隐睾探查起, 腹腔镜技术才开始应用于泌尿外科。1991年Clayman完成了首例腹腔镜肾切除术, 之后很快就有学者将该技术用于治疗肾脏恶性肿瘤[12]。根据很多医疗中心的大样本长期随访结果, 其治疗效果同开放手术相当, 并具有开放手术无法比拟的微创优势。由于相比于经腹手术更低的并发症和更快的术后恢复, 目前后腹腔镜手术已成为处理上尿路疾病的标准术式, 熟练掌握这一技术是时代所趋。虽然机器人手术在我国开展得越来越广泛, 但是由于治疗成本的优势, 腹腔镜手术仍是大部分肾癌根治手术的首选。同时对于国内大部分地区, 特别是经济欠发达地区, 机器人手术设备暂时难以普及。因此, 我们提出了“ 理论学习-模拟器训练-动物训练-手术室培训” 这一阶梯培训模式, 本文对其在后腹腔镜肾根治性切除术教学中的应用进行了研究。

结果显示, 与接受传统教学的学员相比, 阶梯培训组的学员手术培训时间明显缩短, 手术培训例数明显减少, 并且首例RLRN手术时间显著短于对照组。然而在首例手术中, 术中出血量没有明显差异。这说明我们的培训模式可以明显提高培训效率, 节约医疗资源。同时, 阶梯培训组学员评分高于传统教学组, 说明我们的培训模式是可行的。根据前期报道, 具备一定的腹腔镜手术经验可以缩短培训时间, 加快进程[14], 在未来的研究中可进一步验证这一结果。

理论学习是一切培训的基础, 第一步是掌握手术的适应证。传统的肾根治性切除术包括切除整个肾脏和周围的Gerota筋膜。现代肾根治性切除术允许在没有肾上腺侵犯或转移且手术安全的情况下保留肾上腺[15]。RN指征的演变反映了手术技术的演变。目前, 对于体积大或者中央型肾肿瘤, 保留肾单位手术不可行时, RN是推荐的标准治疗。同时, 肾根治性切除术的临床适应证还包括更晚期的疾病状态、局部晚期肾肿瘤、转移性疾病的减瘤性肾切除术等[15]。手术最基本的知识是解剖学知识。实施 RLRN, 首先要熟悉肾脏的毗邻关系。腹腔镜下视野、角度和距离远近的变化使术野中组织解剖关系与开放手术中明显不同。认识镜下的解剖特点, 熟悉这些区别对提高手术技巧和安全性帮助巨大。学员从理论学习中可以获取基本的概念, 为迅速掌握这一术式及后续的各项培训打下基础。

对于学生及低年资医师, 通过练习模拟器能够认识和熟悉腹腔镜的各个器械及设备, 掌握各个器械及设备的操作技巧及特点。国际上同样认为腹腔镜模拟课程可以缩短临床学习曲线, 减少手术不良事件[16]。同时, 更先进的模拟器可以模拟操作中各种原因导致的出血等特殊情况, 更有效地模拟实际操作中可能出现的问题, 从而提高学员的操作技能和应变能力, 这将有利于缩短从模拟训练到实际操作的适应时间。了解体外模拟器的训练基础后, 可以进一步进行体内动物训练。动物训练可以完全模拟临床手术实际情况, 通过对实验猪实施类似肾根治性切除术的模拟, 可以进一步掌握腹腔镜手术基本功。动物模拟训练能比较真实地模拟人体的环境, 锻炼对术中特殊情况的处理能力, 而且能熟悉与助手和麻醉医师的配合, 为最终的临床实践打下坚实的基础。

在具备一定基础后, 手术过程中的教学能够进一步加深对手术的认识, 对初学者来说具有极其重要的意义。首先安排进行扶镜操作, 可以锻炼腔内操作的空间感和方向感。导师的逐步操作和讲解, 能进一步加强对解剖结构、标志和手术过程的认识。在导师的指导下, 学员可以逐步进行手术操作的学习和体会, 通过循序渐进地进行训练, 熟练掌握RLRN手术过程中的各个步骤。这个过程中也要重点学习手术并发症的预防和处理[11]。如在清理腹膜外脂肪和打开侧椎筋膜时, 要注意尽量避免损伤腹膜, 腹膜一旦破损将极大地影响操作空间。这时需要找到破口并用hem-o-lock夹闭, 同时最好腹腔留置5mm Trocar放气降低腹腔压力。游离右肾腹侧时要注意辨识十二指肠避免损伤, 同时注意右肾静脉的处理避免损伤下腔静脉。游离左肾腹侧上部时注意辨识胰尾避免损伤, 同时注意左侧生殖腺血管及左肾上腺中央静脉的处理。在处理肾下极腹侧时注意层面的寻找, 避免进入腹腔损伤结肠。在处理肾上极时建议从肾和肾上腺之间的无血管区分离, 避免切破或撕裂肾上腺, 若损伤需双极电凝、hem-o-lock钳夹或倒刺线缝扎止血。对于腹腔脏器损伤, 应做到尽早发现, 请相关科室会诊尽早处理。

针对腹腔镜手术开展中的问题, 本团队遵循由体外至体内、由简单到复杂的循序渐进原则, 制定了阶梯式腹腔镜培训模式。虽然样本量有限, 我们也初步证实了阶梯式培训可以有效提高后腹腔镜肾根治性切除术教学的效率。希望在今后的探索和推广中不断完善更新, 以更好地适应现在的泌尿外科腹腔镜技术的发展。

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