引用本文
李志存, 车新艳, 张喆楠, 米悦, 杨昆霖, 张凯, 孟一森. 单一术者经尿道铥激光前列腺剜除术学习曲线分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(1): 52-56.
Li Zhicun, Che Xinyan, Zhang Zhenan, Mi yue, Yang Kunlin, Zhang Kai, Meng Yisen. Thulium laser enucleation of the prostate: learning curve of single urologic doctor. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(1): 52-56.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.01.013
Permissions
Copyright©2022, 《微创泌尿外科杂志》编辑部
《微创泌尿外科杂志》编辑部 版权所有
单一术者经尿道铥激光前列腺剜除术学习曲线分析
李志存, 车新艳, 张喆楠, 米悦, 杨昆霖, 张凯, 孟一森*
北京大学第一医院泌尿外科,北京 100034
通信作者：孟一森,mgyss@qq.com
收稿日期: 2021-11-25
摘要

目的： 了解单一术者采用经尿道铥激光前列腺剜除术（ThuLEP）治疗良性前列腺增生（BPH）的学习曲线。方法： 回顾性分析2020年1月至2021年4月北京大学第一医院泌尿外科一位泌尿外科医师开展的ThuLEP手术治疗BPH患者84例,依照接受手术先后顺序,均分为A、B、C三组,每组28例。比较三组患者t-PSA、前列腺体积、手术时间、前列腺剜除效率、导尿管留置时间、手术前后血红蛋白下降值、围术期并发症情况,进而分析采用ThuLEP术治疗BPH的学习曲线。结果： 三组患者手术时间和前列腺组织剜除效率差异有统计学意义（ P<0.05）。相比C组,A、B两组的手术时间长[（83.21±22.61） vs.（60.57±23.56） min;（83.79±32.65） vs.（60.57±23.56） min],前列腺组织剜除效率低[0.51（0.34,0.70） vs.0.94（0.59,1.25） ml/min ;0.47（0.34,0.75） vs. 0.94（0.59,1.25） ml/min],差异均具有统计学意义（ P<0.05）。56例后操作者熟练掌握ThuLEP手术。结论： 采用ThuLEP术治疗BPH的医师可在56例后熟练掌握该手术,手术效率及安全性明显提高。

关键词: 前列腺增生; 铥激光; 前列腺剜除术; 学习曲线
Thulium laser enucleation of the prostate: learning curve of single urologic doctor
Li Zhicun, Che Xinyan, Zhang Zhenan, Mi yue, Yang Kunlin, Zhang Kai, Meng Yisen*
Department of Urology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China
Corresponding author： Meng Yisen, mgyss@qq.com
Abstract

Objective： To investigate the learning curve of transurethral thulium laser enucleation of the prostate （ThuLEP） for benign prostatic hyperplasia （BPH） in a single surgeon.Methods： From January 2020 to April 2021, 84 patients with BPH undergoing ThuLEP surgery by a urologist in the Department of Urology of the First Hospital of Beijing University were retrospectively analyzed. According to the order of surgery, the patients were divided into three groups： A, B and C, with 28 patients in each group. t-PSA, prostate volume, operation time, prostate enucleation efficiency, catheter indwelling time, hemoglobin decrease before and after operation, perioperative complications were compared among the three groups, and the learning curve of BPH treated by ThuLEP was analyzed.Results： There were significant differences in operation time and prostate enucleation efficiency among the three groups （ P<0.05）. Compared with group C, group A and groupB had longer operation time [（83.21±22.61） vs.（60.57±23.56）min;（83.79±32.65） vs.（60.57±23.56）min] and lower prostate enucleation efficiency [0.51（0.34,0.70） vs.0.94（0.59,1.25）mL/min;0.47（0.34,0.75） vs.0.94（0.59,1.25）mL/min], with statistically significant differences （ P<0.05）. After surgeries of 56 cases, the operators were proficient in ThuLEP operation.Conclusion： Doctors who use ThuLEP to treat BPH can master the operation after surgeries of 56 cases, and the operation efficiency and safety are obviously improved.

Keyword: benign prostatic hyperplasia; thulium laser; enucleation of the prostate; learning curve

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是影响我国老年男性生活质量的重要良性疾病。经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate, TURP）是BPH外科治疗的基石; 近年激光技术凭借出血少、围手术期并发症概率低、术后恢复时间短和避免TURP综合征等优势在BPH的外科治疗中应用越来越广泛[1]。研究表明, 经尿道铥激光前列腺切除术（transurethral thulium laser enucleation of the prostate, ThuLEP手术易于学习, 术后即刻和远期并发症少, 术后治疗效果确切, 其流程化的手术方式易于初学者掌握, 也有助于其向基层医疗单位推广。目前国内尚无关于ThuLEP手术学习曲线的报道。为此, 本研究回顾性分析一名已熟练掌握TURP手术、有丰富经验的泌尿外科医师开展ThuLEP手术的病例, 旨在分析ThuLEP的学习曲线, 为ThuLEP的教学和推广提供经验。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析2020年1月至2021年4月北京大学第一医院泌尿外科一位泌尿外科医师开展的ThuLEP手术治疗BPH患者84例, 依照接受手术先后顺序, 均分为A、B、C三组, 每组28例。纳入标准：术前诊断为BPH、存在外科手术的绝对或相对指征。排除标准：前列腺癌; 合并膀胱结石; 膀胱功能低下; 尿道狭窄或膀胱颈挛缩。

1.2 手术方法

本研究中针对增生前列腺组织的剜除, 使用铥光纤激光, 功率80W, 应用“ 分叶法” 或“ 整叶法” 手术方式。“ 分叶法” 的过程首先于精阜两侧切开黏膜, 寻找外科包膜平面, 根据中叶是否肥大采用于膀胱颈口5点、7点处或膀胱颈口6点处切开前列腺, 再于膀胱颈口12点处切开前列腺, 分别完整剜除前列腺左、右侧叶; 后行止血与粉碎操作。“ 整叶法” 的过程是在精阜前方切开前列腺, 以前列腺轮廓为标志做标志圆; 后在左侧叶使用隧道法, 在3点方向定位膀胱颈; 后以膀胱颈为标志, 向12点和6点扩展越过中线; 后在标志圆内离断尖部, 向前方汇合游离整个左侧叶; 后在右侧叶使用隧道法, 在9点方向定位膀胱颈; 后以膀胱颈为标志, 在12点和6点与对侧汇合; 后离断尖部行整块前列腺剜除; 最后行止血和粉碎操作。

1.3 观察指标

观察指标包括手术时间、术后导尿管拔除时间、术后住院天数、血红蛋白下降值、剜除前列腺组织质量、麻醉单标记手术时间。通过术后第1天血红蛋白与术前血红蛋白的差值计算血红蛋白下降值。术中收集粉碎标本, 称重计量剜除前列腺组织质量; 通过剜除前列腺组织质量（克）与麻醉单标记手术时间（分钟）之比计算剜除效率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0.统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布用均数± 标准差 （$\bar{x}\pm s$） 表示, 进行方差齐性检验, 采用方差分析进行组间比较, 两两比较采用LSD法。计量数据不符合正态分布用中位数（M）和四分位间距（Q1, Q3）表示, 组间比较采用Kruskal-Wallis检验, P值采用Bonferroni法校正后结果。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用Fisher精确检验。学习曲线计算采用序贯分组的方式, 通过改变分组界限及组间比较计算。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 三组患者基线资料比较

三组患者年龄（69.01± 7.97）岁, 术前前列腺体积80.21（62.79, 109.00）ml, 其中最小体积为28.00ml, 最大体积为190.30ml。术前t-PSA水平4.26（2.01, 7.00）ng/ml。三组患者基线资料差异无统计学意义（P> 0.05）, 具体见表1。

表1 三组患者基线资料比较 （n=28)
2.2 三组患者围手术期指标比较

所有患者ThuLEP手术时间为21~152min, 平均手术时间为75.86min; 血红蛋白下降值为15.00（9.00, 23.00）g/L。三组间手术时间方差齐（P=0.133）。三组患者手术时间和前列腺组织剜除效率差异有统计学意义（P< 0.05）。三组患者导尿管留置时间和血红蛋白下降值比较差异无统计学意义（P> 0.05）。相比C组, A、B两组的手术时间长, 剜除效率低, 差异均具有统计学意义（P< 0.05）, 具体见表2。

表2 三组患者围手术期指标比较 （n=28)
2.3 三组患者并发症比较

A组1例患者发生术后出血, 需行二次手术止血; B组1例患者术后2月出现尿道狭窄, 需二次手术治疗。C组无并发症。三组间并发症差异无统计学意义（P> 0.05）。

2.4 ThuLEP手术学习曲线

84例手术三组间剜除效率的变化如图1所示。相比于C组, A、B两组的剜除效率明显较低, A、C与B、C两组组间分别比较具有统计学差异（P< 0.05）。这提示我们在经过A、B两组手术学习之后, 术者的剜除效率有显著提升, 手术时间显著缩短。

图1 组间剜除效率变化

为探究术者是否达到学习曲线平台期, 依据手术时间将84例患者再次均分为6亚组, 每组14例患者, 记为a-f组。各组间年龄、前列腺体积、t-PSA比较, 差异均无统计学意义。各组间导尿管留置时间、Hb下降值差异无统计学意义。经过秩和检验比较各组剜除效率发现, a、b、c、d组间差异无统计学意义, e、f组间差异无统计学意义, 而d、f组间差异有统计学意义。这表示经过前四组的学习, 术者的剜除效率有显著提升。自e组开始剜除效率进入平台区。六组间剜除效率变化见图2。可判定经过56例学习, 术者能充分掌握ThuLEP的手术技巧, 手术时间缩短, 剜除效率明显提升。ThuLEP学习曲线为56例。

图2 亚组间剜除效率变化

3 讨论

TURP手术是BPH手术治疗的基石, 大量临床研究表明TURP可有效改善尿流率及下尿路刺激症状[2], 但研究表明约15%~20%患者会出现术后出血、二次手术、下尿路感染、TURP综合征等[3]。目前认为, 前列腺体积< 80ml的BPH患者适用TURP手术, 前列腺体积> 80ml的BPH患者, 手术时间会明显延长, 出血量增加, 手术并发症发生率升高, 对外科医师的经验和技术要求会更高。ThuLEP具有安全性高、出血风险小、患者恢复快等特点[4], 在BPH的手术治疗中越来越受到欢迎。ThuLEP手术利用铥激光的物理特性, 沿增生移行带与外科包膜的间隙汽化切开并凝固血管, 同时使用内窥镜的头端将增生的腺体组织从外科包膜上钝性分离。铥激光的光学穿透距离仅0.2mm, 能量密度较其他激光形式高, 切口更为平滑, 组织汽化迅速, 加之其采用连续波和融合波的工作模式[1], 更容易被初学者掌握。同时其浅的光学穿透距离对剩余前列腺组织的热损伤更小, 术后发生并发症风险更低[5], 而且不受前列腺体积大小影响[6]。

与所有手术类似, ThuLEP也存在一定的学习曲线, 其常见观察指标多为前列腺组织的剜除效率。本研究三组患者前列腺体积无明显差异, 剜除效率呈递进式上涨, C组相比A、B组剜除效率显著提高, 表明56例后术者的操作熟练程度明显提高, 可以熟练稳定地完成ThuLEP手术。Krombach等[7]的研究认为约50例手术后操作者可获得稳定的ThuLEP手术技术, 与本研究结论类似。同时, Saredi等[8]研究了2名经尿道手术经验丰富的泌尿外科医师的ThuLEP学习曲线, 认为30例操作之后, ThuLEP手术即可安全稳定地进行, 所有并发症均发生在前60例操作中, 与本研究相类似。ThuLEP手术的并发症概率低, 本研究中未能观察到足够数量的并发症案例。

本研究评估手术熟练程度的指标是前列腺组织剜除效率, 即单位时间内剜除前列腺组织的重量。剜除前列腺组织总重量在既往报道中有两种计算方式, 一种是本研究采用的术中冲洗液过滤获得的前列腺组织重量, 一种是使用术前超声评估的前列腺体积计算剜除效率。在手术操作过程中, 铥激光汽化能力较强, 手术过程中会汽化部分前列腺组织, 术中冲洗液过滤获得的前列腺组织重量偏少, 倾向于低估剜除效率, 小体积前列腺更明显。使用术前超声评估前列腺体积则倾向高估剜除效率。本研究三组术前前列腺体积差异不明显, 且术前平均前列腺体积为80ml, 以术中过滤获得前列腺组织重量评估剜除效率更行之有效。

本研究的主要术式包括分叶法和整叶法。其中分叶法又分为两叶法和三叶法, 两者的区别在于是否单独进行中叶单独剜除。在三叶法中, 首先离断中叶可以建立膀胱与外界的通道, 术中水冲洗路径通畅, 有助于维持术野清晰, 便于进一步判断剜除范围及止血位点, 可部分减少手术难度。笔者建议初学者可先从三叶法开始学习, 待对前列腺各叶理解清晰, 激光操作技术熟练后, 进一步选择适合自己的手术方式。本研究术者混用两叶法、三叶法及整叶法, 多种手术操作方案换用可能导致统计误差。

本研究表明ThuLEP手术的学习曲线为56例, 这表示ThuLEP学习依旧存在一些困难性, 与TURP相比, 学习曲线仍较长, 不利于向基层推广。刘宁等[9]针对HoLEP手术的研究指出：“ 录像反馈” 学习法可以缩短HoLEP手术的学习曲线。考虑目前获取手术录像难度低, 初学者在学习过程中可通过反复观看自身手术操作录像、对比观看熟练者录像的方式进一步缩短ThuLEP手术的学习曲线。同时, 铥激光良好的汽化和切除特性决定其手术方式可以多样化, 可根据患者前列腺体积大小、包膜粘连程度、预期手术时间和术者的经验喜好等选择汽化、汽化切除、“ 剜切” 和解剖性剜除等不同的手术方式, 使得手术过程更加安全。

本研究是单中心回顾性分析, 具有一定的选择性偏倚。另外ThuLEP术中, 前列腺剜除和组织粉碎都是重要的步骤。本研究评估前列腺组织剜除效率中的时间为整体手术时间, 即剜除+粉碎时间。既往有研究分别统计剜除时间与粉碎时间用以评价ThuLEP手术的熟练程度, 笔者认为前列腺剜除和组织粉碎过程同样重要, 很多严重并发症都发生在粉碎过程中, 以剜除时间计算剜除效率更为准确, 但以总手术时间来评估学习曲线可能更为合理。

ThuLEP手术与大多数激光前列腺手术类似, 其遵循了内镜下前列腺剜除（endoscopic enucleation of the prostate, EEP）的基本原则, 可以称之为“ 解剖性前列腺摘除” [10]。这种理念相较传统TURP “ 碎片化切除” 的方式更加符合外科手术“ 整块切除” 的理念, 且适用于各种大小前列腺体积的患者。

综上所述, ThuLEP术治疗BPH的医师可在56例后熟练掌握该手术, 手术效率及安全性明显提高。

参考文献
[1] CASTELLANI D, PIROLA GM, PACCHETTI A, et al. State of the art of Thulium laser enucleation and vapoenucleation of the prostate: a systematic review[J]. Urology, 2020, 136: 19-34. [本文引用:2]
[2] ZANG YC, DENG XX, YANG DR, et al. Photoselective vaporization of the prostate with GreenLight 120-W laser versus transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia: a systematic review with meta-analysis of rand omized controlled trials[J]. Lasers Med Sci, 2016, 31(2): 235-240. [本文引用:1]
[3] QIAN X, LIU H, XU D, et al. Functional outcomes and complications following B-TURP versus HoLEP for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a review of the literature and Meta-analysis[J]. Aging Male, 2017, 20(3): 184-191. [本文引用:1]
[4] RABER M, BUCHHOLZ N, VERCESI A, et al. Thulium laser enucleation of the prostate (ThuLEP): results, complications, and risk factors in 139 consecutive cases[J]. Arab J Urol, 2018, 16(4): 411-416. [本文引用:1]
[5] RIEKEN M, EBINGER MN, BONKAT G, et al. Complications of laser prostatectomy: a review of recent data[J]. World J Urol, 2010, 28(1): 53-62. [本文引用:1]
[6] PARSONS JK, DAHM P, KÖHLER TS, et al. Surgical management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA guideline amendment 2020[J]. J Urol, 2020, 204(4): 799-804. [本文引用:1]
[7] KROMBACH P, RITTER M, HACKER A. 2177earning curve in Thulium enucleation of the prostate[J]. J Urol, 2013, 189(4): e893. [本文引用:1]
[8] SAREDI G, PIROLA GM, PACCHETTI A, et al. Evaluation of the learning curve for Thulium laser enucleation of the prostate with the aid of a simulator tool but without tutoring: comparison of two surgeons with different levels of endoscopic experience[J]. BMC Urol, 2015, 15(1): 49. [本文引用:1]
[9] 刘宁, 黄广林, 满立波, 等. 缩短钬激光前列腺剜除术学习曲线的方法[J]. 北京大学学报: 医学版, 2015, 47(4): 720-723. [本文引用:1]
[10] PALLAUF M, KUNIT T, RAMESMAYER C, et al. Endoscopic enucleation of the prostate (EEP). The same but different-a systematic review[J]. World J Urol, 2021, 39(7): 2383-2396. [本文引用:1]