引用本文
徐广龙, 周立权, 唐勇, 秦钰淋, 汪小明, 黄福, 潘艺, 谭熙, 黄冠华. 经皮肾镜取石碎石术严重出血的处理策略[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(1): 5-7.
Xu Guanglong, Zhou Liquan, Tang Yong, Qin Yulin, Wang Xiaoming, Huang Fu, Pan Yi, Tan Xi, Huang Guanhua. Treatment of Severe Hemorrhage in Percutaneous Nephrolithotomy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(1): 5-7.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.01.002
Permissions
Copyright©2022, 《微创泌尿外科杂志》编辑部
《微创泌尿外科杂志》编辑部 版权所有
经皮肾镜取石碎石术严重出血的处理策略
徐广龙1, 周立权1,*, 唐勇2, 秦钰淋1, 汪小明1, 黄福1, 潘艺1, 谭熙1, 黄冠华1
1广西医科大学第二附属医院泌尿外科, 南宁 530007
2广西医科大学附属武鸣医院泌尿外科, 南宁530199
通信作者：周立权, zlqdr1972@163.com
收稿日期: 2021-10-30
基金项目:南宁市武鸣区科学研究与技术开发计划重点研发计划项目（20180120）
摘要

目的： 分析应用经皮肾镜取石碎石术(PCNL)治疗上尿路结石发生严重出血的处理策略。方法： 回顾性分析3184例行PCNL治疗上尿路结石患者资料,分析严重出血的处理策略。结果： 3184例患者中,严重出血的74例(74/3184,2.3% ),其中35例为术中出血,占（35/74,47.3%）,39例为术后出血（39/74,52.7%）。52例（52/74,70.3％）经保守治疗治愈;19例(19/74, 25.7％)介入栓塞治疗,其中,17例经1次介入栓塞治疗成功止血,1例经2次介入栓塞治疗成功止血,1例经2次介入栓塞治疗后仍有严重出血,改开放手术成功止血。3例直接开放手术成功止血。无肾切除。结论： PCNL术中术后出血是难以绝对避免的PCNL手术并发症,预防严重出血关键是规范手术操作。绝大多数患者经过保守治疗可控制出血,少部分患者需行选择性肾动脉栓塞术(SRAE)控制出血。把握介入治疗时机是止血成功的关键。

关键词: 经皮肾镜取石术; 出血; 选择性肾动脉栓塞术
Treatment of Severe Hemorrhage in Percutaneous Nephrolithotomy
Xu Guanglong1, Zhou Liquan1,*, Tang Yong2, Qin Yulin1, Wang Xiaoming1, Huang Fu1, Pan Yi1, Tan Xi1, Huang Guanhua1
1Department of Urology, Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530007
2Department of Urology, Wuming Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530199
Corresponding author： Zhou Liquan, zlqdr1972@163.com
Abstract

Objective： To analyze the treatment of severe bleeding during and after percutaneous nephrolithotomy（PCNL） for treating upper urinary tract calculi.Methods： The clinical data of 3184 patients with upper urinary calculi for PCNL were retrospectively analyzed, to summarize the treatment of severe bleeding.Results： A total of 3184 patients were include in the study. Serious bleeding were found in 74（2.3% ,74/3184） cases. 35 cases bleeding occurred （47.3%） during operation and 39 cases（52.7%） after operation. 52 cases （52/74, 70.3%） were cured by conservative treatment; For 19（25.7％） cases treated with selective renal artery embolization, 17 of them were cured with one operation, 1 of them was cured with twice operations, but 1 case received twice selective renal artery embolization still re-bleeding, was converted to open operation. Open operation was performed for hemostasis in 3 cases directly. No kidney was removed.Conclusion： Bleeding during or after PCNL is the complication that can’t be absolutely prevented, Standardized surgical procedure is the key to prevention bleeding during PCNL. Most patients with severe bleeding after PCNL can be controlled by conservative treatment, only a small number of patients require selective renal artery embolization （SRAE） to control bleeding. Accurately grasping the timing of SRAE is the key to successful hemostasis.

Keyword: percutaneous nephrolithotomy; bleeding; selective renal artery embolization

经皮肾镜取石碎石术（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）在上尿路结石的治疗方面具有创伤小、安全性高、结石清除率高等优点, 是治疗≥ 2cm肾结石的首选治疗方案, 在治疗输尿管结石中也占据重要地位[1]。PCNL所有并发症中出血最多见, 根据文献报道严重出血的发生率为2.5%~3.0%[2, 3], 最高可达11.6%[4]。为此, 本研究回顾性分析广西三家医院经PCNL治疗的上尿路结石患者3184例, 总结了并发严重出血的治疗经验。

1 资料与方法
1.1 研究对象

回顾性分析广西医科大学第一附属医院（2009.9-2015.12）、广西医科大学第二附属医院（2017.1-2019.12）, 广西医科大学附属武鸣医院（2019.1-2019.12）经PCNL治疗的上尿路结石患者3184例, 其中并发严重出血患者74例。严重出血定义：术中或术后一次性出血量> 400ml, 或反复肾脏出血致血红蛋白下降> 20 g/L[5]。

1.2 手术方法及术后处理

1.2.1手术方法全麻或连续硬膜外麻醉。患者截石位, 患侧置入输尿管导管, 改俯卧位, 应用B超或C臂或两者联合引导下对目标肾盏穿刺。或用改良的俯卧分腿位, 一个体位即可行输尿管插管及对肾盏进行穿刺, 建立Fr16~Fr24工作通道后, 置入肾镜（李氏肾镜、标准肾镜）或输尿管镜, 可采用气压弹道、钬激光、EMS碎石或联合碎石。根据术中情况术后可选择性留置双J管、肾造瘘管或肾盂输尿管一体化引流管（既有双J管的内引流作用, 也有肾造瘘管的外引流作用）。

1.2.2 术后处理术后24h内常规血生化复查。术后卧床休息, 待肾造瘘管、尿管引流液清或者淡红, 复查泌尿系平片或泌尿系CT平扫; 若残留结石直径> 4mm, 根据情况选择二期PCNL、经尿道输尿管镜下碎石取石术（transurethral ureteroscopic lithotripsy , URL）、逆行输尿管软镜手术（retrograde intrarenal surgery, RIRS）或体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）治疗; 若残留结石≤ 4mm, 可拔除肾造瘘管; 根据情况可术后1~4周拔除双J管。拔除双J管前行泌尿系平片或泌尿系CT检查了解残留结石的情况, 如输尿管有“ 石街” 或> 4mm的结石, 则行ESWL、URL或RIRS治疗。

1.2.3术后出血介入治疗选择股动脉穿刺, 行选择性肾动脉造影, 找到出血部位, 根据出血情况及血管大小用弹簧圈或明胶海绵进行栓塞; 操作结束后20~30min, 再行肾动脉造影, 确保出血血管无再发出血。

2 结果

3184例患者均成功手术碎石, 手术时间30~210（85± 10）min。术中出血量5~1600（80± 10）ml。I期结石清除率82.9%（2640／3184）, 总结石清除率95.5%（3040／3184）。其中严重出血74例, 发生率约2.3%（74／3184）。多通道取石术21例（21/74, 28.4%）, 单通道取石术53例（53/74, 71.6%）。完全性鹿角型结石31例（31/74, 41.9％）, 部分性鹿角型结石的23例（23/74, 31.1％）, 多发肾结石11例（11/74, 14.9％）, 其他类型结石9例（9/74, 12.2％）。14例合并高血压（14/74, 18.9％）, 10例合并糖尿病（10/74, 13.5％）, 8例合并肾功能不全（8/74, 10.8％）。总出血量400~4800ml, 平均1600ml。Hb下降值3~9g/L, 平均4.5g/L。血小板平均下降10.3%, 术中出血35例（占47.3%）, 术后出血39例（占52.7%）, 输血0~4600（420.1± 279.7）ml。

74例患者采用卧床休息、抗感染补液、应用止血药物、肾造瘘管压迫、拔除造瘘管、输血等措施达到止血效果的52例, 占70.3％（52/74）。患者出血停止时间为2~40d, 平均6.7d。行选择性介入栓塞治疗的19例, 占严重出血病例的25.7％（19/74）。在19例行介入治疗的患者中, 17例经1次介入栓塞治疗成功止血, 1例经2次介入栓塞治疗成功止血, 其中栓塞1次止血时间为1~4d, 栓塞2次止血时间为4d, 18例介入治疗患者术后平均出血停止时间为（3.3± 2.1）d。1例经2次栓塞仍严重出血, 行开放肾修补术止血。19例行介入的患者肾血管造影显示：肾动脉损伤9例, 假性动脉瘤6例, 动静脉瘘4例。在19例行介入治疗的患者中, 16例无并发症出现, 2例出现栓塞后综合征（腰痛、恶心、呕吐）, 对症治疗后症状缓解; 1例出现肌酐升高, 程度较轻, 后肌酐降至正常水平。3例直接开放手术, 术后出血停止时间为1~2d。

3 讨论

PCNL治疗上尿路结石, 尤其在处理复杂性肾结石、多发性肾结石等方面具有明显优势 [6]。术中术后出血是最常见的并发症[7]。前期笔者团队研究表明, 糖尿病、肾功能不全、泌尿系感染、鹿角形结石、通道的数目、分期手术及手术时间是PCNL术中术后出血的主要影响因素, 而年龄、性别、体重指数、高血压、多囊肾、肝功能不全、独肾或功能性独肾、同侧开放手术史、同侧PCNL术史、肾积水程度、多发性结石、肾结石合并输尿管结石与否、通道的位置、肋间穿刺位置、通道的大小等并非PCNL术中术后出血的主要影响因素[8]。曾国华等[9]的一项多中心随机对照试验研究结果表明, PCNL微通道组与标准通道组的出血量差异有统计学意义, 标准通道组血红蛋白下降幅度更大（5.2 g/l, P< 0.001）, 但微通道组与标准通道组的输血率和介入栓塞率是相当的, 考虑在大样本统计的情况下, 两组间出血量虽然有统计学意义, 但可认为两组间出血量的差异并无临床意义。本研究在前期研究的基础上进一步分析总结PCNL严重出血的处理。

PCNL出血多数可以经过保守治疗治愈, 本组74例严重出血病例中, 52例（70.3%）经保守治疗止血成功。一般情况下术中遇严重出血, 立即停止手术, 压迫经皮肾通道。如出血停止, 可继续手术。如仍有严重出血, 留置肾造瘘管并终止手术, 可利用肾造瘘管压迫或带气囊引流管压迫肾造瘘通道。绝对卧床休息, 使用止血药及抗生素。静脉型出血一般经保守治疗可有效止血。有报道采用内镜下Gyrus 等离子柱状电极对肾脏出血位置电凝止血[10]。还有报道向肾通道内注入生物止血胶、基质填充经皮肾通道等, 达到止血的效果[11]。文曙光等[12]报道, 往肾造瘘管滴注血凝酶有一定止血效果, 但缺乏大宗数据证实, 且近年来相关报道较少, 可能是止血效果不理想。

当保守治疗无效时, 应考虑有动脉出血, 选择性肾动脉栓塞（selective renal artery embolization, SRAE）是最常用的处理手段[13], 介入治疗时机的选择非常重要, 我们遵循的介入时机是：⑴术后夹闭肾造瘘管超过 24 h 仍持续出血, 血红蛋白下降 > 30 g/L; ⑵术后早期急性大出血, 出现休克表现或1次出血量> 500 ml; ⑶反复出血2次以上, 血红蛋白明显下降, 需输血治疗; ⑷持续出血, 7天内输血3~4单位以上, 或持续出血时间超过7d。本组应用SRAE 止血19例, 造影证实假性动脉瘤6例, 动静脉瘘4例, 动脉损伤9例, 17例1次SRAE止血成功, 1例2次SRAE止血成功, 1例SRAE止血失败转开放手术止血成功。

SRAE仍失败者可行手术探查, 根据肾出血情况行肾修补术、肾部分切除术或肾全切术[12]。本组有4例开放手术止血, 均成功止血。对于开放手术止血, 我们的经验是如术中出现休克表现, 经补液、输血和升压治疗后血压无明显改善, 应立即开放手术治疗。术后经保守治疗和介入治疗仍出血明显者, 应开放手术探查止血。对于没有介入栓塞条件的医院, 也可采用开放手术治疗。

参考文献
[1] IBRAHIM A, WOLLIN D, PREMINGER G, et al. Technique of percutaneous nephrolithotomy[J]. J Endourol, 2018, 32(1): S17-S27. [本文引用:1]
[2] THAKUR A, ADITYA PS, SUDHEER KD, et al. Does miniaturization actually decrease bleeding following Percutaneous Nephrolithotomy?A single center Rand omized Trial[J]. J Endourol, 2020, 35(4): 451-456. [本文引用:1]
[3] SAHIN C, CAN U, ERYILDIRIM B, et al. Transient cessation of antiplatelet medication before percutaneous stone surgery: does it have any safety concern on bleeding related problems[J]? Urolithiasis, 2017, 45(4): 371-378. [本文引用:1]
[4] MENG X, BAO J, MI Q, et al. The analysis of risk factors for hemorrhage associated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[J]. Biomed Res Int, 2019 : 8619460. [本文引用:1]
[5] 赵艺蕾, 沈柏华, 钟百书, 等. 肾动脉CT血管造影在经皮肾镜碎石取石术后严重出血诊断中的应用价值[J]. 中华医学杂志, 2014, 94(34): 2687-2689. [本文引用:1]
[6] WOLLIN DA, PREMINGER GM. Percutaneous nephrolithotomy: complications and how to deal with them[J]. Urolithiasis, 2018, 46(1): 87-97. [本文引用:1]
[7] WU J, ZHOU P, LUO X, et al. Novel laser positioning navigation to aid puncture during percutaneous nephrolithotomy: a preliminary report[J]. World J Urol, 2019, 37(6): 1189-1196. [本文引用:1]
[8] 樊胜海, 周立权, 黎承杨, 等. 经皮肾镜碎石取石术中术后出血的风险因素分析[J]. 临床泌尿外科杂志, 2015, 30(12): 1100-1104. [本文引用:1]
[9] ZENG GH, CHAO C, DUAN XZ, et al. Mini percutaneous nephrolithotomy is a noninferior modality to stand ard percutaneous nephrolithotomy for the management of 20-40 mm renal calculi: a multicenter rand omized controlled trial[J]. Eur Urol, 2020, 79(1): 114-121. [本文引用:1]
[10] 贾灵华, 胡美迪, 熊星, 等. 等离子柱状电极对经皮肾镜术中肾实质出血点止血效果的随机对照研究[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志: 电子版, 2016, 10(6): 393-397. [本文引用:1]
[11] 曹建伟, 黄钢, 郎根强, 等. 等离子电凝在微通道经皮肾镜操作通道止血中的应用[J]. 临床泌尿外科杂志, 2017, 32(1): 46-50. [本文引用:1]
[12] 文曙光, 江拥军, 曾春明, 等. 经肾造瘘管持续缓慢静脉滴注血凝酶对经皮肾镜碎石术后出血的影响[J]. 临床合理用药杂志, 2017, 10(22): 37-38. [本文引用:2]
[13] JINGA V, DOROBAT B, YOUSSEF S, et al. Transarterial embolization of renal vascular lesions after percutaneous nephrolithotomy[J]. Chirurgia (Bucur), 2013, 108(4): 521-529. [本文引用:1]