引用本文
宋海峰, 付猛, 白文洁, 李建兴. 综合并发症指数在铥激光前列腺剜除术后患者中的应用[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(1): 47-51.
Song Haifeng, Fu Meng, Bai Wenjie, Li Jianxing. Comprehensive Complication Index in Thulium Laser Enucleation of Prostate. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(1): 47-51.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.01.012
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综合并发症指数在铥激光前列腺剜除术后患者中的应用
宋海峰, 付猛, 白文洁, 李建兴*
清华大学附属北京清华长庚医院泌尿外科,北京 102218
通信作者：李建兴,ljx1@163.com
收稿日期: 2021-12-28
摘要

目的： 评估综合并发症指数（CCI）在铥激光前列腺剜除术（ThuLEP）术后并发症评估中的应用,并将其与Clavien-Dindo(CDC)分级系统进行对比。方法： 回顾性分析2019年8月至2021年10月北京清华长庚医院泌尿外科因良性前列腺增生行ThuLEP手术的283例住院患者的临床资料,分别使用CDC和CCI两种并发症评价体系对患者术后并发症进行评估,并分析两者与术后住院时间的相关性。结果： 73例（25.60%）患者共出现80次并发症。CDC分级结果显示Ⅰ级并发症59例（20.85%）,Ⅱ级13例（4.59%）,Ⅲa级4例（1.41%）,Ⅲb级3例（1.06%）,Ⅳa级1例（0.35%）,无Ⅳb级和V级并发症发生。存在并发症患者累积CCI分值的中位数为8.7（8.7,33.7）分,7例患者发生≥2种并发症,其累积CCI分值高于CDC最高分级对应的CCI分值。 两者均与术后住院时间显著正相关,即CDC分级越高,术后住院时间越长（r=0.34, P<0.001）,累积CCI分值越高,术后住院时间也越长（r=0.58, P<0.001）。累积CCI分值与术后住院时间相关相关性更强。结论： CCI适用于ThuLEP术后短期并发症的评估,对比CDC可以更加准确地反映并发症的数量和对术后住院时间的影响。

关键词: 前列腺; 手术后并发症; 铥激光
Comprehensive Complication Index in Thulium Laser Enucleation of Prostate
Song Haifeng, Fu Meng, Bai Wenjie, Li Jianxing*
Department of Urology, Beijing Tsinghua Changgung Hospital, School of Clinical Medicine, Tsinghua University, Beijing102218, China
Corresponding author： Li Jianxing,ljx1@163.com
Abstract

Objective： To evaluate the use of the comprehensive complication index （CCI） in the evaluation of postoperative complications after thulium laser enucleation of the prostate （ThuLEP） and compare CCI with the Clavien-Dindo classification（CDC） grading system.Methods： The clinical data of 283 patients who underwent ThuLEP for benign prostatic hyperplasia （BPH） in the Department of Urology of Beijing Tsinghua Chang Gung Memorial Hospital from August 2019 to October 2021 were retrospectively analyzed. Patients were assessed for postoperative complications using the CDC and CCI complication evaluation systems respectively, and the correlation between the two and postoperative length of stay was analysed.Results： A total of 80 complications occurred in 73 patients （25.60%）. The results of CDC classification showed grade I complications in 59 cases （20.85%）, grade Ⅱ in 13 cases （4.59%）, grade IIIA in 4 cases （1.41%）, grade IIIB in 3 cases （1.06%）, and grade IVA in 1 case （0.35%）. No grade IVB or V complications occurred. The median cumulative CCI score for patients with complications was 8.7（8.7,33.7）. A total of 7 patients had ≥ 2 complications, and the cumulative CCI score was higher than the CCI score corresponding to the highest grade of CDC. Both of them were positively correlated with postoperative hospital stay, i.e. higher CDC grade, longer postoperative hospital stay （ r=0.34, P<0.001）, higher cumulative CCI score, and longer postoperative hospital stay （ r=0.58, P<0.001）. Cumulative CCI scores were more strongly correlated with postoperative hospital stay.Conclusion： Compared with CDC, CCI can be used more accurately to assess complications andtheir influence on postoperative hospital stay after ThuLEP.

Keyword: prostate; post-operative complications; thulium laser

随着微创技术和激光医学的发展, 激光前列腺剜除术正逐渐取代传统的经尿道前列腺切除术（transurethral resection of the prostate, TURP）, 成为治疗良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia, BPH）的新手术“ 金标准” [1]。手术方式不断进步的同时, 术后并发症的评估也不容忽视。目前应用最广泛的并发症评估系统是Clavien-Dindo分级系统（Clavien-Dindo classification, CDC）[2], 其在钬激光前列腺剜除术（holium laser enucleation of prostate, HoLEP）、 铥激光前列腺剜除术（thulium laser enucleation of prostate, ThuLEP）等中的应用已有报道[3, 4], 但存在不少缺陷和局限性[5]。而综合并发症指数（comprehensive complication index, CCI）是一种新的评价术后并发症方法, 已在普外科的各类手术中应用[6, 7]。相比CDC, CCI具有更好的敏感性和临床适用性, 并可减少随机对照研究（randomized controlled study, RCT）所需要的样本量[8]。国内尚无CCI应用于ThuLEP患者术后并发症评估的研究报道, 因此本研究旨在使用CCI对ThuLEP术后并发症进行评估, 并将其与CDC进行对比。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾分析2019年8月至2021年10月北京清华长庚医院泌尿外科因BPH行ThuLEP手术的283例住院患者的临床资料, 无死亡病例。根据术后是否出现并发症, 分为并发症组73例和无并发症组210例。收集数据包括年龄、体质量指数（body mass index, BMI）、美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists , ASA）分级、前列腺体积、残余尿量、国际前列腺症状评分（International prostate symptom score, IPSS）、手术时间、术后住院时间、导尿管留置时间等。

1.2 并发症评估

收集患者术后住院期间出现的并发症资料, 依据CDC对每个并发症逐一分级。CCI值是对不同的CDC分级赋予不同权重并将所有并发症进行综合后产生的一种分值, 其分布从0（无并发症）到100（患者死亡）分[6]。其公式为： CCI=wC1+wC2+…+wCx2。其中wC为CDC分级对应的权重。不同CDC分级分别对应的权重和CCI分值如表1所示。使用CCI在线计算工具（www.assesssurgery.com）计算每个患者所有术后并发症的累积CCI值和CDC最高分级并发症对应的CCI分值。分析每个患者出现的CDC最高分级和累积CCI分值与术后住院时间的相关性。

表1 不同CDC分级对应的权重和CCI分值
1.3 统计学方法

采用Medcalc 19.1.3和R 4.0.2对数据进行分析和作图。正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov检验。符合正态分布的计量资料采用均数± 标准差 （$\bar{x}\pm s$） 表示, 组间比较采用Student-t检验。不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1, Q3）]表示, 组间比较采用Mann-Whitney U检验。相关分析采用直线相关与回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

两组患者年龄（71.03± 8.16）岁, BMI为（24.67± 3.41）kg/m2。相比无并发症组, 并发症组术后住院时间和导尿管留置时间显著增加, 差异具有统计学意义（P< 0.05）。两组患者BMI、ASA分级、前列腺体积、残余尿量、IPSS和手术时间差异均无统计学意义（P> 0.05）, 见表2。

表2 两组患者基线资料比较
2.2 术后并发症统计

73例（25.60%）患者中66例（90.41%）出现1种并发症, 6例（8.21%）出现2种并发症, 1例（1.37%）出现3种并发症, 共出现80次并发症。根据CDC分级, Ⅰ 级并发症59例（20.85%）, Ⅱ 级13例（4.59%）, Ⅲ a级4例（1.41%）, Ⅲ b级3例（1.06%）, Ⅳ a级1例（0.35%）, 无Ⅳ b级和V级并发症发生。Ⅰ 、Ⅱ 级并发症包括膀胱痉挛35例、便秘24例、睡眠障碍3例、出血3例、腹泻2例、血小板减少1例、感染1例、心功能不全1例、高血压1例以及心绞痛1例, Ⅲ 级并发症包括膀胱填塞3例、急性冠脉综合征1例、拔出尿管后尿潴留3例。1例IVa级并发症为术后新发房颤伴快速心室率、心功能不全入ICU治疗。输血患者3例, 输血率为1.06%。

2.3 CDC和CCI的对应

存在并发症患者累积CCI分值的中位数为8.7（8.7, 33.7）分, 7例患者发生≥ 2种并发症, 其累积CCI分值高于最高CDC分级对应的CCI分值（如图1）。

图1 CDC最高分级对应CCI分值图
蓝色柱状图：每例患者发生的所有并发症中的最高CDC分级对应的CCI值; 红色曲线：每例患者发生的所有并发症的累积CCI分值。发生≥ 2种并发症的7例患者的累积CCI分值高于其最高CDC分级对应的CCI分值（图中红色曲线与柱状图顶点分离部分）。

2.4 累积CCI分值和CDC最高分级与术后住院时间的直线相关分析

累积CCI分值和CDC最高分级分别与术后住院时间进行直线相关分析, 结果显示两者均与术后住院时间显著正相关, 即CDC分级越高, 术后住院时间越长（r=0.34, P< 0.001）, 累积CCI分值越高, 术后住院时间也越长（r=0.58, P< 0.001）。但与CDC最高分级相比, 累积CCI分值与术后住院时间相关系数更大, 相关性更强。

3 讨论

目前我国正逐步进入老龄化社会, BPH是严重影响中老年男性生活质量的常见疾病之一, 其最主要的临床表现为尿频、尿急、夜尿增多以及排尿困难等下尿路症状（lower urinary tract symptom, LUTS）。> 40岁男性BPH发病率为20%, > 60岁男性发病率超过50%, > 80岁可达83%[9]。中重度LUTS症状严重影响生活质量且药物治疗效果不佳或出现相关并发症时需要进行手术治疗（CUA指南2019）。近年来经尿道激光手术已成为BPH外科治疗的重要方式, 相比TURP, 激光手术具有出血较少且无TURP综合征的优势。ThuLEP相比 HoLEP和TURP手术疗效相同, 但出血量更少, 且术后短期尿失禁的发生率更低[10, 11]。

目前经尿道手术的术后并发症采用的是欧洲泌尿外科协会推荐的CDC分级系统[12, 13]。尽管其简便、直观、易于标准化, 但存在诸多缺陷, 如其产生并不是基于并发症的严重程度和致死率, 而是基于并发症的处理方式。其次, 有研究报道, 通常情况下同一患者中只有分级最高的并发症被记录, 一些级别更低的并发症往往被忽略。另外, 更重要的一点, CDC分级属于分类变量, 在多种并发症并存的情况下, 无法直接对不同组别之间的并发症进行对比, 比如2个Ⅱ 级并发症和1个Ⅲ 级并发症之间哪个对患者影响更大[14]。CCI的提出在一定程度上弥补了CDC的缺陷, CCI由Slankamenac等[6]在CDC的基础上开发并于2013年提出。与CDC不同的是, CCI将所有术后不良事件均纳入其中, 并且采用运行风险指数进行赋值加权和数据转化, 最终得到一个0（无并发症）~100（死亡）分的连续变量。其最初应用于普外科的各类手术之中, 如胃癌手术[15]、胰腺手术[16]、结直肠手术[17]、肝脏手术[18]等, 并且其敏感性和临床实用性已得到广泛验证。

近年CCI在泌尿外科领域的应用也开始被报道。Vetterlein等[19]和Haas[20]等分别报道了CCI用于评估膀胱癌患者行根治性膀胱全切术后的并发症, Grü ne等[21]报道了CCI用于泌尿系结石患者行经皮肾镜和输尿管软镜术后并发症的评估。Geiger等[22]则报道了CCI在肾输尿管全长切除术后并发症评估中的应用。这些研究均提示CCI在泌尿外科领域同样有其独特优势。在下尿路的经尿道手术中, Waldbillig等[5]的研究认为CCI对TURP、经尿道膀胱肿瘤电切术和ThuLEP的术后并发症的评估更加精确并且可以减少临床试验所需的样本量, 减轻相关临床研究受试者的招募难度。然而, 上述报道均为国外中心的研究, 国内中心尚未有CCI应用于泌尿外科手术领域的相关报道。

本研究表明ThuLEP术后并发症发生率为25.60%, 其中以Ⅰ 级并发症（59例, 20.86%）和Ⅱ 级并发症（13例, 4.59%）为主, 这与国外报道基本一致[5]。使用CCI综合评价术后并发症的发生情况, 其中位CCI分值为8.7分（8.7, 44.7）, 说明ThuLEP术后的并发症多较轻微, 侧面反映了ThuLEP手术的安全性。有7例患者术后发生了2种以上并发症, 纳入所有并发症后产生的累积CCI分值高于单独使用CDC最高分级并发症产生的CCI分值, 表明这部分患者使用CDC分级评估可能会导致低估并发症的影响。

在预测术后住院时间方面, 尽管CDC最高分级和累积CCI分值均与术后住院时间有显著相关性, 但CCI与术后住院时间的相关性明显高于CDC, 表明CCI更准确的反映并发症对术后住院时间的影响。此外, 我们的研究还表明, 在随机对照研究中, 使用CCI评估术后并发症, 比使用CDC所需要的研究样本量更少（73例/组 vs.260例/组）, 这也与先前的研究结果一致[5, 21]。

本研究尚存在以下方面的局限性：⑴本研究为单中心回顾性研究, 统计患者术后并发症主要基于术后医嘱和病程记录, 可能存在信息偏倚, 从而造成并发症发生数目的低估。并且本研究未涉及门诊随访信息, 对于术后远期并发症无法进行评估; ⑵样本量较少。ThuLEP术后并发症相对较少且大多轻微, 因此样本量少的情况下, 部分高CCI分值病例对整体研究结果的影响可能过大; ⑶CCI本身仍存在一定的局限, 由于CCI是基于CDC开发的一项评分, 因此其同CDC一样, 对于术中并发症没有涉及, 另外, 出现同样并发症后的干预措施可能由于不同医师或不同中心偏好存在区别, 因而最后分级和评分可能不同。因此, 后续仍需大样本、多中心、前瞻性的研究来证实CCI在泌尿外科领域的应用价值。

综上所述, CCI可以评估ThuLEP术后的并发症, 并且相较CDC, CCI与术后住院时间的相关性更强, 使用CCI评估可以减少关于ThuLEP随机对照研究所需要的样本量。

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