引用本文
纪阿林, 全晶, 黄新冕, 薛文彬, 徐智慧, 黄邦高. 选择性绿激光前列腺汽化术与绿激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的疗效对比[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(1): 32-37.
Ji Alin, Quan Jing, Huang Xinmian, Xue Wenbin, Xu Zhihui, Huang Banggao. Photoselective vaporization of the prostate versus green laser enucleation of the prostate for the treatment of lower urinary tract symptoms caused by benign prostatic hyperplasia: a single-center retrospective analysis. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(1): 32-37.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.01.009
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选择性绿激光前列腺汽化术与绿激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的疗效对比
纪阿林, 全晶, 黄新冕, 薛文彬, 徐智慧, 黄邦高*
浙江省人民医院,杭州医学院附属人民医院泌尿外科,杭州 310014
通信作者：黄邦高,sunson33@126.com
收稿日期: 2021-12-05
摘要

目的： 比较选择性绿激光前列腺汽化术（PVP）与绿激光前列腺剜除术（GreenLEP）治疗良性前列腺增生（BPH）的疗效。方法： 回顾性分析2019年6月至2020年12月浙江省人民医院泌尿外科因BPH导致下尿路症状而行手术的患者274例,根据手术方式不同,分为PVP组134例和GreenLEP组 140例,比较两组患者围手术期和随访指标。结果： 两组患者均顺利完成手术,术中无前列腺包膜穿孔、尿道括约肌损伤、大出血等并发症发生。与PVP组相比,GreenLEP组手术时间[(26.79±7.71) min vs. (48.21±19.38) min]、留置导尿管时间[(3.45±0.83) d vs.(3.71±1.23) d]、膀胱冲洗时间[(1.07±0.28) d vs. (1.28±0.47) d]较PVP组短,且GreenLEP组白细胞计数[(7.16±2.27)×109/L vs. (8.01±2.11)×109/L]更少。除此以外,相较于PVP组,GreenLEP组术后1月Qmax[(21.09±1.79) ml/s vs. (20.60±1.88) ml/s]更大,尿白细胞数值[24.45(4.9, 21351.9) 个/ul vs.35.50(5.7, 32901.9) 个/ul]和QOL评分[ (1.29±0.53) 分 vs. (1.46±0.62) 分]更小,差异均具有统计学意义（ P<0.05）。结论： GreenLEP相比PVP不仅缩短了手术时间,还保留了组织标本,提高了患者的术后生活质量。

关键词: 绿激光; 前列腺增生; 疗效
Photoselective vaporization of the prostate versus green laser enucleation of the prostate for the treatment of lower urinary tract symptoms caused by benign prostatic hyperplasia: a single-center retrospective analysis
Ji Alin, Quan Jing, Huang Xinmian, Xue Wenbin, Xu Zhihui, Huang Banggao*
Department of Urology, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Affiliated People’s Hospital, Hangzhou Medical College, Hangzhou 310014
Corresponding author： Huang Banggao,sunson33@126.com
Abstract

Objective： To compare the efficacy of photoselective vaporization of the prostate （PVP） and green laser enucleation of the prostate （GreenLEP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH）.Methods： From June 2019 to December 2020, 274 patients with lower urinary tract symptoms caused by BPH in the Department of Urology of Zhejiang Provincial People’s Hospital were retrospectively analyzed. According to different surgical methods, the patients were divided into PVP group （ n=134） and GreenLEP group （ n=140）. The perioperative and follow-up indexes of the two groups were compared.Results： Both groups of patients successfully completed the operation. No complications such as prostatic capsule perforation, urethral sphincter injury and massive hemorrhage occurred during the operation. Compared with PVP group, GreenLEP group had shorter operation time [（26.79±7.71）min vs.（48.21±19.38）min], indwelling catheter time [（3.45±0.83）d vs.（3.71±1.23）d] and the bladder flushing time [（1.07±0.28）d vs. （1.28±0.47）d]. Besides, GreenLEP group had a less WBC count [（7.16±2.27）×109/L vs. （8.01±2.11）×109/L]. In addition, Qmax of GreenLEP group at 1 month after surgery [（21.09±1.79）mL/s vs. （20.60±1.88）ml/s] was larger andurinary leukocyte count [24.45（4.9, 21351.9）/μL vs. 35.50（5.7, 32901.9）/μL] and QOL score [（1.29±0.53） vs. （1.46±0.62）] were lower. The differences were statistically significant （ P< 0.05）.Conclusion： Compared with PVP, GreenLEP can not only shorten the operation time, but also retain tissue samples and improve the quality of life of patients after operation.

Keyword: green laser; prostatic hyperplasia; curative effect

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）引起的下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）随着年龄增长逐渐加重, 主要表现为尿频、尿急、尿不尽、排尿费力, 甚至尿潴留[1]。尽管LUTS并不威胁生命, 但是严重的LUTS对老年男性生活质量的影响不容乐观, 手术治疗是改善患者LUTS及生活质量的重要手段。BPH的标准治疗方法是经尿道前列腺切除术（transurethral resection of the prostate, TURP）[2], 但TURP伴随着较多的并发症, 如术中出血量大、手术时间长、电切综合征等[3]。此外, 大体积前列腺并不适合该方法[4]。

近年, 替代TURP的激光手术如钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP）和选择性绿激光前列腺汽化术（photoselective vaporization of the prostate, PVP）因其并发症少逐渐应用增多[4, 5]。研究表明PVP和HoLEP具有更好的疗效, 导尿管留置时间更短。此外, 绿激光为目前激光能量平台中血管封闭能力最强的激光, 相比其他激光, 止血效果更好[6]。因此, 对于心血管和出血风险高的患者, 临床更倾向于使用PVP作为手术手段治疗BPH[7]。相比PVP, 经尿道绿激光前列腺剜除术（ green laser enucleation of the prostate, GreenLEP）则在手术时间及使用能量方面显示出巨大优势[8]。为此, 本研究回顾性分析了浙江省人民医院泌尿外科274例患者的临床资料, 目的在于比较两种术式治疗BPH的疗效差异。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析2019年6月至2020年12月浙江省人民医院泌尿外科因BPH导致LUTS而行手术的患者274例, 根据手术方式不同, 分为PVP组134例和GreenLEP组 140例。纳入标准：年龄> 60岁, 明确诊断BPH; 术前国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score, IPSS）> 12分, 最大尿流率（the maximum flow rate, Qmax）< 15ml/s; 术前尿流动力学提示膀胱出口梗阻; 前列腺特异抗原（prostate specific antigen, PSA）正常（正常值：0~4.0μ g/L）。排除标准：合并尿道狭窄、神经源性膀胱、膀胱过度活动症、膀胱颈挛缩、膀胱结石、小容量膀胱、恶性肿瘤、间质性膀胱炎、肾功能不全等疾病; 术前尿流动力学提示存在逼尿肌乏力或无力; 术后病理提示前列腺恶性肿瘤; 随访数据缺失或失访。

1.2 手术方法

本研究采用直出式绿激光汽化治疗系统（瑞尔通苏州医疗科技有限公司, 中国）。PVP组设定功率为160 W, GreenLEP组设定功率为100 W。手术全程采用无菌生理盐水（3000 ml）灌洗。上述手术均由我科两名经验丰富的医师完成。

1.2.1 经尿道选择性绿激光前列腺汽化术 患者截石位, 全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉, 常规消毒铺巾。经尿道进镜至前列腺部, 使用绿激光于前列腺5、7点处分别做自膀胱颈到精阜的标志沟, 汽化切除中叶; 以12点处做前列腺切标志沟, 分别圆弧画圈, 汽化切除左侧叶及右侧叶, 汽化的前列腺组织以能从镜鞘冲出为宜。修整创面, 充分止血后, 将冲出的前列腺组织碎块送病理学检查, 留置Fr22三腔导尿管, 用生理盐水行膀胱持续冲洗。

1.2.2 经尿道绿激光前列腺剜除术 患者截石位, 全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉, 常规消毒铺巾。经尿道进镜, 先从5点及7点位用绿激光切开至包膜, 精阜水平沿外科包膜逐渐将中叶剜除（保留部分膀胱颈环状肌）, 并将组织块推入膀胱内。然后在5点位平精阜将左侧叶用激光切开并找到包膜层面, 沿包膜将左侧叶逐步剜起, 直至将整个左侧叶剜除后推入膀胱, 同法将右侧叶剜除并推入膀胱。再次应用激光充分止血, 检查创面无明显出血, 精阜两侧黏膜垫保留完好。更换HAWK组织粉碎器（HAWK, 杭州）, 将前列腺组织块粉碎后吸出。留置Fr22三腔导尿管, 用生理盐水行膀胱持续冲洗。标本送病理。

1.3 观察指标

观察指标包括：⑴术前指标：血红蛋白、Qmax、IPSS和生活质量（quality of life, QOL）评分（详见表1）[9]; ⑵术中指标：手术时间、膀胱冲洗时间; ⑶术后指标：术后第1天血常规（血红蛋白、白细胞、超敏C反应蛋白）、留置导尿管时间; ⑷随访指标：术后1月Qmax、IPSS、QOLs, 术后尿常规（1周、1月及3月）以及术后并发症。

表1 生活质量评分表(QOLs)
1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布计量资料用均数± 标准差 （x± s） 表示, 组间比较采用t检验。符合偏态分布的计量资料用中位数（M）和四分位数间距（Q1, Q3）表示, 组间比较采用秩和检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ 2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

两组患者基线资料差异无统计学意义（P> 0.05）, 具有可比性, 具体见表2。

表2 两组患者基线资料比较
2.2 两组患者围手术期指标比较

两组患者均顺利完成手术, 术中无前列腺包膜穿孔、尿道括约肌损伤、大出血等并发症发生。两组患者术后住院时间、血红蛋白及术前后差值差异无统计学意义（P> 0.05）。GreenLEP组相比PVP组手术时间、术后第1天血白细胞数、留置导尿管时间、膀胱冲洗时间减少, 差异具有统计学意义（P< 0.05）, 具体见表3。

表3 两组患者围手术期指标比较
2.3 两组患者随访指标比较

两组患者均随访3个月。相比于PVP组, GreenLEP组术后1月尿白细胞数值更低, QOL评分更小, 术后Qmax更大, 差异具有统计学意义（P< 0.05）.具体见表4。

表4 两组患者随访指标比较
3 讨论

尽管TURP作为BPH的金标准已有数十年之久, 但其伴随的并发症（包括出血、TURP综合征等）让越来越多的临床医师尝试新的手术方式[3]。 研究表明激光汽化手术是一种安全有效并且能够替代TURP的方式[10, 11]。其中绿激光是一种波长约为532 nm的激光, 可通过汽化作用来消融前列腺组织。同时组织穿透深度约为0.8 mm, 可被血红蛋白吸收而快速封闭血管, 使组织表面边缘凝固, 止血效果也很好[7, 12]。越来越多的研究证实PVP比TURP更有效、更安全、更经济[4, 13]。另外, 由于其特殊的作用原理, 对于长期服用抗凝药的高危BPH老年患者, 该术式同样适用[6, 14]。

我院中心较早地引入了PVP技术, 得出的结论也与国内外中心类似, 但PVP存在一些缺点：⑴在治疗大体积前列腺时, 手术时间长, 汽化效率低, 同时可能需损耗大量的光纤[15]; ⑵ 无法保留组织标本, 存在前列腺恶性肿瘤漏诊的可能。研究表明当对患者进行血清PSA水平的适当筛查时, 漏诊具有临床意义的前列腺癌风险为0.26%[6]。

随着泌尿外科医师对BPH手术理念的改变, 近年改良术式GreenLEP逐渐被应用。GreenLEP具有有以下优势：⑴效率更高; ⑵去除组织更彻底、更有效。PVP汽化时由于反复形成凝固层, 使得汽化深度难以达到包膜层, 无法最大程度去除前列腺组织, 且复发率高[16]。GreenLEP通过紧贴前列腺包膜, 可从解剖层面上达到一次性剜除腺体组织的效果[4]; ⑶节省耗材, GreenLEP使用粉碎器粉碎的成本远小于光纤成本; ⑷视野更清晰。PVP术中会形成大量的气泡和雾气, 使视野变得模糊。GreenLEP由于以剜除为主, 粉碎为辅, 可做到术中全程视野清晰; ⑸保留了术后剜除的前列腺组织, 降低前列腺恶性肿瘤的漏诊率。

本研究也表明GreenLEP组相比PVP组手术时间及光纤使用能量低, 术后1月Qmax高。GreenLEP组术后第1天血白细胞数更低可能与术中激光作用于前列腺组织后产生的炎症反应与手术时间长短有关。尽管两组患者术后1月IPSS差异无统计学意义, 但GreenLEP组术后1月QOL评分更低, 可能与手术时间及激光能量强度相关。与我们的研究结果类似, Cindolo等[17]发现, PVP组与GreenLEP组术后IPSS无明显差异, 但是GreenLEP组术后Qmax明显优于PVP组, 具有统计学意义。然而, 在Nguyen等[18]的研究发现, PVP组的IPSS比GreenLEP组的更高, 且具有统计学意义。Gasmi等[19]发现GreenLEP组在3个月和最后一次随访时IPSS和峰值尿流率的改善更大, 即使在术前调整变量后也是如此。造成这一不同的, 可能研究者对不同手术随访时间不同相关。尽管在我们的研究中, 未发现两组手术术后并发症存在明显的统计学差异, 但Cindolo的研究发现, GreenLEP组远期并发症明显低于PVP组, 这可能与膀胱颈部汽化较宽, 在前列腺组织和残余腺瘤组织上部署了较多的能量相关。但是近期并发症如急迫性尿失禁方面, 接受GreenLEP治疗组的患者明显更常见。急迫性尿失禁是指患者在储尿期出现膀胱逼尿肌不稳定收缩致尿液不自主流出。对于存在逼尿肌不稳定的患者, 一般在术后拔出导尿管后即可出现, 部分在留置导尿期间也会出现尿液自导尿管旁溢出。Cindolo等[17]认为, 这可能与GreenLEP术中所有的包膜出血点均采用低功率凝血相关。除此以外, 我们还发现GreenLEP组术后尿白细胞数较快恢复至正常水平, 这可能与GreenLEP术激光照射时间短、强度低有关。然而目前缺少相关方面的资料, 有待进一步验证。最后, 由于缺少相应的数据, 我们很难评估两种术式对术后性生活的影响。但国外有研究报道, 在对因前列腺肥大而导致的良性前列腺梗阻手术治疗后, GreenLEP组术后IIEF-5评分显著改善, 尽管其正向射精率较低[20]。相反, 随着时间的推移, 勃起功能在PVP组中略有下降, 伴随出现LUTS。年龄、冠心病史和PVP（与GreenLEP相比）是IIEF-5评分显著下降的独立预测因素[21]。

综上, 本研究初步验证了GreenLEP在BPH治疗方面的安全性和有效性, 相比PVP, 不仅手术时间缩短, 能量使用减少, 还保留了组织标本, 提高了患者的术后生活质量。但本研究为单中心的回顾性研究, 两组患者并发症差异无统计学意义, 随后可扩大样本量进行多中心随机对照研究验证两组患者并发症是否存在差异。

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