引用本文
王临春, 彭珠峰, 周敬, 宋攀, 杨璐辰, 刘正欢, 陈俊豪, 马凯, 柳良仁, 董强. 180W 绿激光前列腺汽化术治疗良性前列腺增生的疗效和安全性（附433例报道）[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(1): 24-27.
Wang Linchun, Peng Zhufeng, Zhou Jing, Song Pan, Yang Luchen, Liu Zhenghuan, Chen Junhao, Ma Kai, Liu Liangren, Dong Qiang. Efficacy and safety of 180W laser photoselective vaporization of the prostate in the treatment of benign prostatic hyperplasia with a report experience of 433 cases. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(1): 24-27.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.01.007
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180W 绿激光前列腺汽化术治疗良性前列腺增生的疗效和安全性（附433例报道）
王临春, 彭珠峰△, 周敬, 宋攀, 杨璐辰, 刘正欢, 陈俊豪, 马凯, 柳良仁, 董强*
四川大学华西医院泌尿外科,成都 610041
通信作者：董强,dqiang666@163.com

作者简介：△共同第一作者

收稿日期: 2021-12-29
摘要

目的： 分析 180W经尿道选择性绿激光前列腺汽化术（PVP）治疗良性前列腺增生(BPH)的疗效和安全性。方法： 回顾性收集 2018年6月至 2020 年12月四川大学华西医院泌尿外科诊断为 BPH 并行180 W PVP的433例患者资料, 包括术前基本情况、住院期间指标、并发症和术后随访结果等。结果： 共纳入433例患者,年龄为（69.6±8.7）岁,前列腺体积为（68.8±28.5）ml,手术时间为（53.2±23.8）min,膀胱冲洗时间为（17.3±3.2）h,留置导尿管时间为（23.3±6.8）h,术后住院时间（1.6±1.0）d,拔除导尿管后的尿潴留发生率为5.3%,逆行射精和尿道狭窄的发生率为0.9%和0.9%,无患者出现输血、非计划再次手术或死亡。相比术前患者术后IPSS [（9.5±3.7）分,（7.0±3.3）分,（6.9±2.3）分,（7.1±2.5）分] 和QOL [（2.9±0.7）分,（1.8±0.9）分,（1.8±0.9）分,（1.8±0.6）分] 评分均明显改善。结论： PVP治疗BPH安全有效,术期出血较少,恢复更快,围术期并发症较少。

关键词: 前列腺增生; 经尿道前列腺切除术
Efficacy and safety of 180W laser photoselective vaporization of the prostate in the treatment of benign prostatic hyperplasia with a report experience of 433 cases
Wang Linchun, Peng Zhufeng△, Zhou Jing, Song Pan, Yang Luchen, Liu Zhenghuan, Chen Junhao, Ma Kai, Liu Liangren, Dong Qiang*
Department of Urology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China
Corresponding author： Dong Qiang, dqiang666@163.com
Abstract

Objective： To evaluate the clinical efficacy and safety of 180W greenlight laser photoselective vaporization of the prostate （PVP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH）.Methods： A retrospective analysis was performed on the patients who underwent 180 W greenlight laser PVP between June 2018 and December 2020. The patients’ data including preoperative data, indicators during hospitalization, postoperative complications and follow-up information were collected.Results： A total of 433 patients were included with a age of （69.6±8.7）years. Preoperative prostate volume was （68.8±28.5）ml. The operation time was （53.2±23.8）min. The mean bladder irrigation time was （17.3±3.2）h and mean catheterization time was （23.3±6.8）h. With a mean postoperative hospital stay of （1.6±1.0） days, the rate of postoperative urinary retention, retrograde ejaculation and urethral stricture was 5.3%, 0.9% and 0.9%, respectively. No patient had blood transfusion, unplanned reoperation or death. The International Prostate Symptom Score （IPSS） of patients decreased significantly from （21.1±3.3） at baseline to （9.5±3.7） at 1month, （77.0±3.3） at 3 months, （6.9±2.3） at 6 months and （7.1±2.5） at 12 months. Meanwhile, the quality of life （QOL） score was also significantly reduced from （4.9±0.6） at baseline to （2.9±0.7） at 1 month, （1.8±0.9） at 3 months, （1.8±0.9） at 6 months and （1.8±0.6） at 12 months.Conclusion： 180W green laser PVP for the treatments of BPH is safe and effective with the advantages of less bleeding, quicker postoperative recovery and fewer complications.

Keyword: prostatic hyperplasia; transurethral resection of prostate

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是影响老年男性生活质量的一种常见病。BPH的组织学表现为前列腺腺体和间质增生, 临床表现为尿频、尿急、排尿困难等下尿路症状, 严重影响患者的身心健康和生活质量。随着年龄增长BPH患病率亦逐渐增加, 一项流行病学研究表明发现中国> 40岁人群BPH的患病率为 36.6%。其中 40~49 岁、50~59 岁、60~69 岁、70~79 岁以及> 80 岁组的发病率分别为 2.9%、29%、44.7%、58.1%和69.2%[1]。

手术是治疗BPH的主要方式之一。传统开放手术具有创伤大、住院久和恢复慢等缺点, 随着微创手术的发展, 该方式已极少使用。经尿道前列腺切除术 （transurethral resection of the prostate, TURP）可以经尿道在直视下行前列腺切除, 一直被认为是 BPH 外科治疗的“ 金标准” [2]。但其存在着围手术期出血、前列腺包膜穿孔和前列腺电切综合征等风险[3]。

随着激光技术的发展, 激光手术逐渐走进泌尿外科医师的视野, 由于其创伤小、出血少和恢复快等优点, 被越来越多的泌尿外科医师所选择。常见的激光种类包括钬激光、绿激光、铥激光和钕激光等, 其中绿激光较为特殊, 该激光由磷酸氧钛晶体或三硼酸锂晶体产生, 波长为532 nm, 与其他类型的激光不同, 绿激光很容易被软组织血红蛋白吸收, 并且几乎不会被其他流体介质吸收, 具有极好的封闭血管的效果。穿透深度仅有0.8mm, 其损伤深层组织的风险也低。因此绿激光对于血运丰富的前列腺组织具有汽化和止血效果好的优点。

第一代绿激光系统于1988年推出, 最大功率为 60W, 随后又推出了80W的绿激光, 但两者功率均较低, 存在组织去除程度差和手术时间较长的缺点。为了克服这个问题, 引入了更高功率的120W绿激光, 具有更高功率的激光能量, 以及发散程度更小的光束[4], 但在使用过程中, 光纤会发生退化, 损失输出功率, 导致在大体积前列腺手术中存在组织去除不足以及再手术率增加的问题[5]。目前最新的180W绿激光系统已经被应用, 能提供最高180W的激光能量, 汽化效率被提高, 并且带有集成冷却系统, 减少了光纤退化, 术中可持续提供足够能量[6]。 为了了解180W绿激光在BPH手术中的疗效和安全性, 我们回顾分析了我院433例行180W经尿道选择性绿激光前列腺汽化术（transurethral greenlight laser photoselective vaporization of prostate, PVP）的疗效, 报道如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析 2018年6月至 2020 年12月四川大学华西医院泌尿外科诊断为 BPH 并行180 W PVP的433例患者。纳入标准：⑴BPH引起膀胱出口梗阻等下尿路症状, 且保守治疗无效; ⑵ 国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score , IPSS）> 12 分。排除标准：⑴疑似前列腺癌; ⑵合并尿道狭窄; ⑶诊断为神经源性膀胱或其他神经系统疾病。

1.2 手术方法

患者取截石位, 经全身麻醉或脊髓麻醉后, 术者使用汽化镜（ Fr26, 12° ） , 以绿激光系统 （GreenLight XPS 180W, American Medical Systems, Minnetonka, Minnesota）进行 PVP, 以室温无菌生理盐水作为膀胱冲洗液。汽化功率最开始选择80W , 对前列腺表面黏膜血管进行处理, 随后升至 180W对前列腺组织进行汽化。术中光纤与前列腺组织表面保持 1~3 mm的工作距离, 通过旋转光纤汽化前列腺组织; 先汽化前列腺中叶, 后汽化前列腺两侧叶及顶叶, 最后汽化前列腺尖部, 汽化深度至接近前列腺外科包膜, 汽化范围从膀胱颈口平面开始逐步退至精阜平面以内。术后留置 Fr20三腔导尿管, 并行膀胱冲洗。

1.3 观察指标

收集并记录患者基本信息、包括吸烟、饮酒史、术前基础疾病、用药、有无尿潴留、有无留置导尿管、IPSS及生活质量评分（quality of life, QOL）、前列腺体积（通过经直肠前列腺超声结果计算, 体积=前后径× 左右径× 上下径× 0.52）、最大尿流率（the maximum flow rate, Qmax）、排尿后残余尿量（post-voiding residual urine volume, PVR）。围手术期指标包括手术时间、血红蛋白变化、白蛋白变化、术后疼痛评分（数字评分量表0> ~10分）、术后膀胱冲洗时间、术后导尿管留置时间、术后住院时间以及术后是否发生尿潴留、发热、呕吐等不良反应。

1.4 随访

术后通过电话随访, 使用IPSS-QOL评分量表（IPSS总分0~35分, QOL评分0~6分）[7], 记录患者术后1月、3月、6月和12月IPSS及QOL评分。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 21.0统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布用均数± 标准差 （$\bar{x}\pm s$） 表示, 比较采用单因素方差分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 患者基本情况

患者年龄（69.6± 8.7）岁, BMI为（24.6± 3.2）kg/m² , 其中有吸烟史占22.4%, 饮酒史占25.9%, 术前合并基础疾病：高血压97例（22.4%）、糖尿病52例（12.0%）、心脑血疾病41例（9.5%）、呼吸系统疾病23例（5.3%）。患者术前前列腺体积（68.8± 28.5）ml, PVR为13.8~78.5ml, 合并膀胱结石23例（5.3%）、术前尿潴留55例（12.7%）、术前33例（7.6%）单独使用5α 还原酶抑制剂、116例（26.8%）单独使用α 受体阻滞剂、115例（26.6%）联合使用5α 还原酶抑制剂及α 受体阻滞剂。

2.2 围手术期情况

手术时间（53.2± 23.8）min, 血红蛋白下降（11.9± 13.9）g/L, 白蛋白下降（5.7± 4.6）g/L。术后禁饮时间（2.8± 0.9）h, 禁食时间（7.6± 2.0）h, 膀胱冲洗时间（17.3± 3.0）h, 留置导尿管时间（23.3± 6.8）h, 术后下床活动时间（16.2± 3.4）h, 肛门排气时间（14.7± 3.2）h, 术后第一天疼痛评分（1.6± 0.9）分, 术后第二天疼痛评分（1.2± 0.8）分, 术后住院时间（1.6± 1.0）d, 总住院费用（15429.9± 2806.4）元。

2.3 术前和术后 IPSS和QOL的比较

所有患者的IPSS和QOL术后较术前均明显改善, 差异具有统计学意义（P< 0.05）, 具体见表1。

表1 术前和术后IPSS和QOL比较 （n=433, 分, $\bar{x}\pm s$）
2.4 并发症情况

患者术后拔除尿管后的尿潴留发生率为5.3%（23/433）, 术后发热和呕吐的发生率分别为3.0%（13/433）和11.1%（48/433）, 无患者出现输血、非计划再次手术或死亡, 远期并发症逆行射精和尿道狭窄的发生率分别为0.9%（4/433）。

3 讨论

TURP一直被认为是BPH的治疗“ 金标准” , 然而其存在一些严重的并发症如出血、尿失禁和TURP综合征, 所以越来越多的新型技术被应用到BPH的手术治疗中。而PVP治疗BPH从出现到被人们所认可, 再到推广应用和研发创新, 其凭借在BPH治疗中突显出的优势, 已成为治疗BPH的一种重要方式。

Lai 等[8]的Meta分析纳入2665 例患者, 比较了80~180W PVP组与TURP组的疗效及安全性。结果表明尽管TURP的手术时间比PVP缩短15.2 min, 但PVP 组血红蛋白下降水平比 TURP 组低13.3 g/L, 并且留置导尿管时间缩短1.3d, 住院时间亦缩短2.0 d 。PVP组和TURP组术后 3月、24月、36月 和 60 月的IPSS、QOL、Qmax和PVR没有显著差异。PVP组出血相关输血、TURP综合征及包膜穿孔发生率低, 而膀胱颈挛缩、逆行射精和尿道狭窄方面没有显著差异。

Ben-Zvi等[9]的前瞻性研究对比了180W及120W绿激光治疗BPH的疗效, 相比120W绿激光, 180W绿激光手术时间减少 45%（43 min vs. 79 min）, 激光激发时间减少40%（22 min vs. 37 min）。国内另一项研究也比较了180W及120W绿激光治疗大体积前列腺的疗效, 两组术后IPSS、QOL、PVR和Qmax均有明显改善, 但两组间改善程度无显著差异[10]。180W组的手术时间比120W组缩短17.3min, 留置导尿管时间缩短16.4h。另一项120W绿激光治疗大体积前列腺的研究显示, 其手术时间为（57.9 ± 22.0）min[11]。而本研究180W绿激光PVP手术时间为（53.2± 23.8）min, 说明随着绿激光功率的提高, 可缩短手术时间, 进一步加快患者的术后恢复, 提升患者的生活质量。

安全性在BPH手术中至关重要, TURP手术最严重的并发症是出血和TURP综合征。研究显示PVP在出血相关输血和TURP综合征方面比TURP更具优势, 这与绿激光的特性相关。532 nm 波长很容易被前列腺组织中的血红蛋白吸收, 但不会被水吸收, 在汽化过程中, 高功率的激光能量会立即被血液吸收, 具有极好的封闭血管的效果, 在高效率汽化的同时, 会在表面留下一层凝固层, PVP即使在使用抗凝药的患者中也具有很好的安全性。

国内一项纳入25例患者的180W绿激光PVP治疗BPH的研究显示, 术后膀胱冲洗时间为2.0 d, 留置导尿管时间为2.0 d, 术后住院时间为2.5 d[12]。本研究膀胱冲洗时间为0.7 d, 留置导尿管时间为0.9 d, 术后住院时间1.6 d, 术后膀胱冲洗、留置导尿管以及术后住院时间缩短, 可能与部分患者施行了加速康复外科的策略有关, 这些策略包括术前宣教、饮食管理、疼痛管理、术中保温以及围手术期药物使用等方面。而绿激光止血效果好、恢复快和并发症少的优点也与加速康复外科理念非常契合。

泌尿外科医师在PVP手术中需要掌握众多技巧。而术中出血的处理是PVP学习曲线中的难点和瓶颈。规范的操作是预防出血的重点, 手术开始时从80 W低功率开始对前列腺黏膜表面实施初步汽化, 可以有效封闭前列腺黏膜表面的血管, 降低因高功率下离断较粗血管引发的出血。手术过程中再提高绿激光功率至180 W, 快速汽化增生的前列腺组织, 注意需要匀速慢慢旋转光纤, 否则会导致血管封闭不充分出血以及汽化平面不平整。同时应避免在局部汽化过长时间, 导致包膜穿孔, 引起静脉窦出血。若术中遇到活动性出血, 应尝试用镜体或光纤头端压迫出血区域, 缓慢后退, 准确判断出血点, 直接对准出血点气凝止血或降低功率至60~80 W汽化止血, 但需注意汽化深度, 避免包膜穿孔。若血管较粗直接止血效果差, 可对出血点周围一圈组织进行气凝或汽化点式激发止血。

综上所述, 180 W绿激光PVP治疗BPH安全有效, 其手术治疗效果与TURP相当, 而术后并发症如出血、TURP综合征和包膜穿孔的发生率比TURP更低。同时, 相比120 W等较低功率绿激光, 180 W绿激光手术时间明显缩短, 在高危不耐受长时间手术患者中突显了优势, 并且留置导尿管时间明显缩短, 术后恢复更快。

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