引用本文
刘豪, 刘永国, 李宝, 封波, 栾志敏. 钬激光前列腺剜除术联合耻骨上膀胱造瘘治疗良性前列腺增生合并亚临床尿道狭窄的疗效[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(1): 20-23.
Liu Hao, Liu Yongguo, Li Bao, Feng Bo, Luan Zhimin. Effectiveness of holmium laser prostatic enucleation combined with suprapubic cystostomy in the treatment of benign prostatic hyperplasia complicated with subclinical urethral stricture. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(1): 20-23.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.01.006
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钬激光前列腺剜除术联合耻骨上膀胱造瘘治疗良性前列腺增生合并亚临床尿道狭窄的疗效
刘豪1, 刘永国2, 李宝2, 封波2, 栾志敏2,*
1潍坊医学院临床医学院, 潍坊261000
2潍坊医学院附属医院泌尿外科,潍坊 261000
通信作者：栾志敏,lzm255@163.com
收稿日期: 2021-11-16
基金项目:山东省医药卫生科技发展计划项目（2015WS0053）
摘要

目的： 探究经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）联合耻骨上膀胱造瘘治疗良性前列腺增生（BPH）合并亚临床尿道狭窄的疗效。方法： 回顾性分析2018年1月至2021年1月潍坊医学院附属医院泌尿外科收治43例BPH合并亚临床尿道狭窄患者的临床资料,采用只经内鞘行HoLEP术,并联合耻骨上膀胱造瘘进行持续冲洗及组织破碎。比较手术前、后国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量（QOL）评分、最大尿流率（Qmax）、排尿后残余尿量（PVR）的变化,记录围手术期相关指标及并发症发生情况。结果： 43例患者均手术成功,无膀胱黏膜损伤、尿道狭窄进展等并发症发生。术后6月相比术前IPSS[（5.74±1.46） vs. （21.83±3.32）分],QOL[（4.36±0.92） vs. （1.43±0.54）分],Qmax[（5.42±1.35） vs.（20.54±3.79）ml/s]及PVR[（17.58±5.55） vs.（117.13±20.52）ml]改善明显,差异均有统计学意义（ P<0.01）。结论： HoLEP术联合耻骨上膀胱造瘘治疗BPH合并亚临床尿道狭窄的患者具有良好的疗效,且无尿道狭窄进展等并发症,有望在临床上进一步推广。

关键词: 膀胱造口术; 钬; 前列腺; 尿道狭窄
Effectiveness of holmium laser prostatic enucleation combined with suprapubic cystostomy in the treatment of benign prostatic hyperplasia complicated with subclinical urethral stricture
Liu Hao1, Liu Yongguo2, Li Bao2, Feng Bo2, Luan Zhimin2,*
1Weifang Medical University
2Department of Urology, Affiliated Hospital of Weifang Medical University, Weifang 261000, China
Corresponding author： Luan Zhimin, lzm255@163.com
Abstract

Objective： To investigate the efficacy of transurethral holmium laser prostatice nucleation （HoLEP） combined with suprapubic cystostomy in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH） complicated with subclinical urethral stricture.Methods： The clinical data of 43 patients with BPH complicated with subclinical urethral stricture admitted to Urology Department of Affiliated Hospital of Weifang Medical University from January 2018 to January 2021 were retrospectively analyzed. HoLEP was performed only through the inner sheath, combined with suprappubic cystostomy for continuous irrigation and tissue fragmentation. The changes of international prostate symptom score （IPSS）,quality of life （QOL） score, the maximum flow rate （Qmax）,post-voiding residual urine volume （PVR） were compared before and after operation, and perioperative related indicators and complications were recorded.Results： All the 43 patients were successfully operated without bladder mucosa injury and urethral stricture. At 6th month after surgery, IPSS [（5.74±1.46） vs. （21.83±3.32） points],QOL [（4.36±0.92） vs. （1.43±0.54） points],Qmax [（5.42±1.35） vs.（20.54±3.79） ml/s] and PVR [（17.58±5.55） vs. （117.13±20.52） ml] were significantly improved as compared with those before surgery （P < 0.01）.Conclusion： HoLEP combined with suprapubic cystostomy has good efficacy in the treatment of BPH patients complicated with subclinical urethral stricture without complications such as progression of urethral stricture, which is expected to be further popularized in clinical practice.

Keyword: cystostomy; holmium; prostate; urethral stenosis

近年激光发展使得内镜下前列腺剜除术逐渐显露出其优势性, 其中经尿道钬激光前列腺剜除术（holmium laser resection of prostate, HoLEP）因具有安全性更高、术中出血少、留置导尿管时间短、恢复快等优点, 有可能成为手术治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）新的“ 金标准” [1]。然而对于部分尿道内径较小或亚临床尿道狭窄患者, 型号为Fr26的激光剜除镜相对较粗, 带外鞘不易置入, 暴力进境甚至损伤尿道[2]。本研究摒弃相对较粗的外鞘（Fr26）, 采用只经内鞘并联合耻骨上膀胱造瘘冲洗及组织破碎行HoLEP术, 治疗BPH合并亚临床尿道狭窄的患者取得良好的疗效, 现报道如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析2018年1月至2021年1月潍坊医学院附属医院泌尿外科收治的43例BPH合并亚临床尿道狭窄患者的临床资料。纳入标准：满足前列腺增生诊断且合并亚临床尿道狭窄或尿道内径小, 亚临床尿道狭窄（subclinical urethral stricture）定义[3]：尿道狭窄, 但内径≥ 16Fr; 本研究中结合临床具体为：指可经尿道顺利通过Fr24金属尿道探条, 而Fr26金属尿道探条不能顺利通过; 或经尿道置入激光镜外鞘（Fr26）有明显阻力, 可见尿道黏膜被挤压至视野中央者。排除标准：可疑前列腺癌、神经源性膀胱、合并严重内科、全身系统疾病等。

1.2 手术方法

全部患者采用静脉喉罩或气管插管全麻, 采取截石位, 常规消毒、铺巾。采用科医人钬激光系统, 设置能量为2.0J/s, 频率设置为40Hz, 总功率为80W。由尿道置入不带连续灌洗外鞘的内鞘, 观察前列腺增生及膀胱内情况, 充盈膀胱后使用Fr16穿刺套管行耻骨上膀胱造瘘, 留置带侧通道的手术通道, 使用多孔引流管引流出冲洗液。置入钬激光纤维, 于精阜前横行切开尿道黏膜深至前列腺包膜, 再于膀胱颈5点、7点处向精阜近端做2条深度达前列腺包膜的标志沟作为剜除标志, 先将前列腺中叶在钬激光“ 爆破” 作用下推剥至膀胱, 后根据标志沟将前列腺两侧叶依次推剥至膀胱; 然后利用组织刨削器（大白鲨）经耻骨上膀胱造瘘建立的穿刺通道粉碎并吸出前列腺组织行病理活检, 修整前列腺尖部组织并对前列腺剜除后的创面进行充分止血, 检查创面无出血、膀胱内无组织残留及穿刺造瘘口无渗血后, 退出镜鞘, 行排尿试验良好后, 拔除穿刺套管并经尿道留置合适型号三腔导尿管。术后1月开始对合并轻度尿道狭窄的患者使用金属探条进行尿道扩张术, 每2周扩张1次, 扩张至术后第3个月, 共5~6次, 随访至扩张结束后6个月。

1.3 监测指标

观察并记录患者手术时间、剜除时间、破碎时间、破碎效率、膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、住院时间, 手术前后血钠、血红蛋白变化, 手术前后国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score, IPSS）、生活质量（quality of life, QOL）评分、最大尿流率（maximum flow rate, Qmax）、排尿后残余尿量（post-voiding residual urine volume, PVR）等相关指标, 并记录术后并发症（尿失禁、膀胱黏膜损伤、造瘘口外渗、膀胱痉挛、尿道狭窄进展）发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS24.0统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布用均数± 标准差（$\bar{x}\pm s$）表示, 组间比较采用配对t检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 患者基本情况

患者年龄（70.9± 6.6）岁, 前列腺体积（70.3± 15.1）g, 术前血清钠离子浓度（140.3± 23.4）mmol/L、术前血红蛋白（132.5± 13.3）g/L。

2.2 患者手术相关指标

手术均顺利完成, 手术时间（67.6± 12.6）min、剜除时间（58.3± 12.2）min、破碎时间（9.4± 1.6）min、切除腺体重量（63.9± 12.8）g、破碎效率（6.8± 1.8）g/min、术后膀胱冲洗时间（1.5± 0.6）d、留置导尿管时间（5.2± 1.4）d、住院时间（6.7± 1.9）d、血清钠浓度下降值（1.6± 0.4）mmol/L、血红蛋白降低（2.1± 0.5）g/L。

2.3 术前和术后6月疗效指标比较

术后随访10个月, 剜除及破碎中无膀胱黏膜损伤, 无尿道狭窄进展。术后6月IPSS、QOL、Qmax及PVR相比术前差异有统计学意义（P< 0.01）, 见表1。3例患者出现并发症, 1例为术中冲洗液经造瘘口外渗至膀胱周围组织及耻骨前间隙, 术后自行吸收恢复。1例压力性尿失禁, 经盆底肌训练及辅助药物治疗后恢复。1例膀胱痉挛, 给予对症处理。

表1 术前和术后6月疗效比较 （n=43, $\bar{x}\pm s$）
3 讨论

目前, 治疗BPH主要手段是采用微创手术如经尿道前列腺切除术（transurethral resection of the prostate, TURP）、HoLEP等各种激光手术。其中TURP一直被认为是具有下尿路症状中、小型体积BPH手术治疗的“ 金标准” [4]。1998年, 新西兰泌尿外科医师Gilling等[5]经过初期探索后, HoLEP术首次被用于治疗BPH。而后随着设备更新及剜除技术的不断完善, HoLEP在治疗BPH方面取得了显著的成效。钬激光对人体穿透深度大约为0.4mm, 热损伤区减少, 不会造成大面积坏死, 可精细操作, 从而有效避免副损伤[6]。部分相关研究的长期随诊结果提示HoLEP的疗效优于经尿道等离子前列腺切除术[7, 8, 9]。

然而, 临床中对BPH患者进行HoLEP手术时, 经常会遇到部分患者尿道内径较小或合并亚临床尿道狭窄的情况。此类患者先天阴茎短小, 或多有尿路感染以及导尿等腔内操作和导尿管留置史, 使患者形成亚临床尿道狭窄, 这导致其在行HoLEP手术时往往不能顺利置入带外鞘（Fr26）的镜体, 需先行尿道扩张、尿道外口切开等方式后才能继续完成手术, 暴力进镜甚至造成尿道黏膜撕脱或假道形成, 增加手术难度和术后尿道狭窄的发生率。

本研究采用HoLEP联合耻骨上膀胱造瘘的方式, 即置入不带连续冲洗外鞘的剜除镜进行前列腺剜除, 经耻骨上膀胱造瘘引流冲洗液, 组织破碎则经耻骨上膀胱造瘘途径进行（图1）。与国内、外相关研究[10, 11]中的破碎效率（5.10g/min、5.23g/min）相比, 此术式的组织破碎效率（6.8± 1.8g/min）高。同时, 术后相比术前能明显改善患者IPSS、QOL、Qmax及PVR相关尿动力学和症状指标, 差异具有统计学意义（P< 0.01）。

图1 经耻骨上膀胱造瘘途径进行组织破碎

经耻骨上途径下不用更换破碎镜, 直接在钬激光剜除镜视角下进行组织破碎。剜除镜的视野较破碎镜更广泛、清晰, 在破碎途中出现视野不清的情况时, 可通过剜除镜利用钬激光纤维及时进行止血, 避免因出血至视野不清而重新将破碎镜更换为剜除镜进行止血, 减少手术时间。经耻骨上途径通过活动破碎刀头能准确地定位剜除的前列腺组织, 加快破碎效率。但需要注意的是, 此种方式下剜除镜与破碎器需分别控制, 有一定的操作难度, 我们的经验是先通过剜除镜找到适合组织破碎的视野与位置, 稳定镜体后再通过活动破碎刀头进行破碎。

本组患者无包膜穿孔、TURP综合征等严重并发症出现, 无破碎途中膀胱黏膜损伤出现。据报道, 钬激光剜除后经尿道行组织破碎时, 膀胱黏膜损伤率为0.6％[12]。此术式中无膀胱黏膜损伤出现, 考虑与耻骨上途径破碎过程中剜除镜的视野广泛、破碎刀头灵活性高有关。但膀胱造瘘不可避免地会造成膀胱的损伤, 本组出现1例术中膀胱造瘘口外渗, 考虑为冲洗液经造瘘口外渗至膀胱周围组织及耻骨前间隙, 与术中膀胱内冲洗压力过高有关。术中需要控制好膀胱内冲洗压力, 避免压力过高引起冲洗液大量外渗。经随访, 本组患者无尿道狭窄进展, HoLEP术后尿道狭窄的发生率为1.2％~7.3％[13, 14], 原因与内窥镜口径较粗、腔内反复操作相关[15]。可见尿道内径小及合并轻度尿道狭窄的患者, 因暴力进镜或者腔内反复操作更容易形成术后尿道狭窄。Fallara等[16]对125例HoLEP术后的患者进行10年的长期随访, 6例（4.7%）患者在整个随访期间因获得性尿道狭窄接受了手术。Park[17]也认为HoLEP术后尿道狭窄主要原因是机械损伤, 提出术前进行尿道扩张可有效降低HoLEP术后尿道狭窄发生率, 并提倡使用小直径的电切镜进行尿道腔内操作。本研究我们摒弃了剜除镜的外鞘, 采用经耻骨上途径进行连续冲洗及组织破碎, 这样既缩小了内窥镜的口径, 又可避免破碎过程中剜除镜与破碎镜的切换, 以减少因过粗的镜鞘进出而造成尿道黏膜损伤。当然, 摒弃外鞘也存在相对的弊端, HoLEP术中需要依靠外鞘的撬剥作用进行组织剜除, 对于大体积前列腺的剜除, 失去外鞘会延长剜除时间。

综上所述, HoLEP联合耻骨上膀胱造瘘治疗BPH合并亚临床尿道狭窄具有良好的疗效, 可有效改善患者下尿路症状, 且无尿道狭窄进展等并发症, 此术式有望在临床上进一步推广。但此术式会增加冲洗液外渗的风险, 且对于大体积的前列腺, 摒弃外鞘会延长剜除时间, 需控制手术适应证。

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