引用本文
麦海星, 陈志强, 张勇杰, 张旭. 仿真模拟训练模式在输尿管软镜钬激光碎石术教学中的应用[J]. 微创泌尿外科杂志, 2022,11(1): 12-15.
Mai Haixing, Chen Zhiqiang, Zhang Yongjie, Zhang Xu. Application of simulation training mode in the teaching of flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2022,11(1): 12-15.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2022.01.004
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仿真模拟训练模式在输尿管软镜钬激光碎石术教学中的应用
麦海星, 陈志强, 张勇杰, 张旭*
中国人民解放军总医院第一医学中心泌尿外科,北京 100853
通信作者：张旭,xzhang@foxmail.com
收稿日期: 2021-11-13
基金项目:国家自然科学基金面上项目(81872090;82173259)
摘要

目的： 探讨仿真模拟训练模式在输尿管软镜钬激光碎石术教学中的应用效果。方法： 将来自2021年1月至12月解放军总医院第一医学中心泌尿外科接受住院医师规范化培训的泌尿外科专业学位硕士研究生32例随机分为对照组和研究组,每组16例。对照组接受传统教学模式培训,研究组分别于教学阶段的第1、2和3个月接受不同内容的仿真模拟手术训练。对比两组手术完成时间、组织损伤例数、手术净石率、输尿管软镜手术评分等指标。结果： 两组均未出现组织损伤情况,手术净石率为100%。研究组相较对照组手术完成时间明显缩短[（36.8±6.8）min vs（47.2±9.6）min], 差异具有统计学意义（ P<0.05）。两组手术流畅程度和尿路黏膜损伤程度评分差异无统计学意义（ P>0.05）。研究组相比对照组动作熟练程度[（4.9±0.2）vs（4.5±0.5）分]、视野稳定程度[（5.0±0.1）vs（4.4±0.5）分]、结石定位速度评分[（5.0±0.1）vs（4.8±0.4）分]高,差异具有统计学意义（ P<0.05）。结论： 仿真模拟训练教学效果明显优于传统教学模式,可明显提高学员对输尿管软镜的熟练和视野稳定程度。

关键词: 输尿管镜; 训练; 教学效果; 手术特点
Application of simulation training mode in the teaching of flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy
Mai Haixing, Chen Zhiqiang, Zhang Yongjie, Zhang Xu*
Department of Urology, the First Medical Centre, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100039
Corresponding author： Zhang Xu, xzhang@foxmail.com
Abstract

Objective： To explore the application effect of simulation training mode in the teaching of flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy.Methods： From January to December 2021, 32 postgraduates with professional degree in Department of Urology from the First Medical Center of the General Hospital were randomly divided into control group and study group, with 16 cases in each group. The control group received training in the traditional teaching mode, while the study group received simulation surgery training with different contents at the 1st, 2nd and 3rd months of the teaching stage. The operation time, the number of cases of tissue injury, the rate of stone removal and the score of flexible ureteroscopy were compared between the two groups.Results： No tissue injury occurred in both groups, and the rate of stone removal was 100%. Compared with the control group, the operation time in the study group was significantly shortened [（36.8±6.8） min vs.（47.2±9.6）min]（ P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in operative fluency and urinary tract mucosal injury score （ P>0.05）. Compared with the control group, the study group had higher score of motor proficiency [（4.9±0.2） vs.（4.5±0.5）], visual field stability [（5.0±0.1） vs.（4.4±0.5）], and stone localization velocity [（5.0±0.1） vs.（4.8±0.4）], with statistically significant differences （ P<0.05）.Conclusion： The teaching effect of simulation training is obviously better than that of traditional teaching mode, which can obviously improve the students’ proficiency in flexible ureteroscopy and the degree of visual field stability.

Keyword: ureteroscopy; training; teaching results; surgical characteristics

输尿管软镜术近年来高速发展, 快速普及, 已成为泌尿外科重要的常规手术之一。但目前输尿管软镜的教学模式大都采用传统模式, 即根据术中情况学员跟随教学老师决定手术方案, 又称为“ 见一个、做一个、教一个” 的分级责任模式[1]。这种传统教学模式耗时长, 效果差, 学习曲线结果显示掌握约需 60例。而仿真模拟训练可以补充和增强传统教学模式的效果, 大大减少输尿管软镜的学习曲线例数[1, 2]。为此, 我们在传统教学模式的基础上加入了仿真模拟训练, 尝试在输尿管软镜钬激光碎石术的学习过程中帮助初学医师提高对手术基本流程和操作的熟悉程度, 以达到快速掌握手术操作的目的, 在临床教学中取得了良好的效果。

1 资料与方法
1.1 临床资料

所有培训对象均来自2021年1月至12月解放军总医院第一医学中心泌尿外科接受住院医师规范化培训的泌尿外科专业学位硕士研究生, 共32例, 随机数表法分为对照组和研究组, 每组16例。对照组接受传统教学模式培训, 研究组分别于教学阶段的第1、2和3个月接受不同内容的仿真模拟手术训练。纳入标准：⑴均已完成一年以上的外科住院医师规范化培训; ⑵外科手术经验年限1~3年。

1.2 培训模式

传统教学模式 授课内容、手术操作科目、手术操作时间由教学老师根据具体情况安排, 没有授课大纲, 并且不提前计划。学员跟随老师根据术中情况决定手术方案, 跟台手术20~30例。

仿真模拟训练模式 分别于培训的第1、2及3个月接受不同内容的仿真模拟训练。模拟器由硅胶材料构成, 模拟了输尿管软镜操作过程中尿道、膀胱、输尿管及肾脏路径及操作流程, 对临床医师进行输尿管肾盂镜手术模拟训练。同时该模型可将结石放置于不同肾盏部位, 有助于医师根据患者结石部位进行手术语言。第一阶段教学内容为CT片阅读及重建、结石部位及大小评分, 制作结石手术的术前评估及准备表, 带教老师指导学员在术前对结石在肾盏内的部位及大小和CT值进行描绘, 将肾盂内各个肾盏进行编号（图1）, 术前通过结石部位编号模拟结石手术操作, 减少手术中寻找结石的难度。同时对患者术前合并内科疾病进行评估。第二阶段的首次教学由带教老师讲解模拟器的功能及使用说明, 教学采用肾下盏结石输尿管软镜肾集合系统检查模块, 其中肾盏结构包括3个肾上盏、2个肾中盏、2个肾下盏。模拟器会记录操作完成时间、曝光时间、尝试插管次数、尿路上皮损伤情况。首次教学完成后, 在接下来的1个月中接受模拟器操作训练, 2次/周, 2h/次, 包括输尿管硬镜插管、输尿管软镜直接入镜、输尿管软镜肾集合系统检查等操作。第三阶段教学内容采用手术室实际操作模式, 主要培训内容为输尿管支架管置入术和尝试利用输尿管软镜联合钬激光粉碎直径较小的肾盂结石。每位学员在前一阶段学习结束、掌握相应的知识及操作技巧, 考核合格后方可进入下一阶段培训, 第三阶段教学采用跟台手术操作模式, 跟台手术20~30例。

图1 S-ReSC评分肾盏编号示意图

1.3 手术患者的选择

所有手术患者均由带教老师进行术前评估, 选取标准为肾盂内结石患者, 结石大小1.2~1.5cm, 无泌尿系解剖异常, 男女随机, 所有操作手术均在学员经3个月训练结束后的1周内完成。

1.4 观察指标

手术时间以输尿管软镜进入输尿管鞘为开始, 以碎石完成后常规置入输尿管支架管为手术结束。手术操作情况由带教老师进行评分, 依照手术流畅程度、动作熟练程度、视野稳定程度、结石定位速度以及尿路黏膜损伤程度五个方面进行单独评分, 每项总分5分（表1）[3]。

表1 输尿管软镜手术操作评分量表 分
1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0 统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布用均数± 标准差 （$\bar{x}\pm s$） 表示, 组间比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组手术相关指标比较

两组均未出现组织损伤情况, 手术净石率100%。研究组相较对照组手术完成时间明显缩短[（36.8± 6.8）min vs（47.2± 9.6）min], 差异具有统计学意义（P< 0.05）。

2.2 两组手术操作评分指标比较

两组手术流畅程度和尿路黏膜损伤程度评分差异无统计学意义（P> 0.05）。研究组相比对照组动作熟练程度、视野稳定程度、结石定位速度评分高, 差异具有统计学意义（P< 0.05）。具体见表2。

表2 两组手术操作评分指标比较 （n=16, 分, $\bar{x}\pm s$）
3 讨论

随着各类腔镜技术的普及, 腔内泌尿外科已成为泌尿外科的重要分支之一。以输尿管软镜为代表的手术技术, 利用了人类自然腔道处理肾盂内结石, 避免了传统经皮肾镜手术建立通道过程中出血、通道丢失、周围脏器损伤等各种并发症的压力, 使得手术医师能够在相对轻松的环境下完成手术[4]。但是由于人体输尿管及肾盂有其独特的生理解剖, 同时输尿管软镜本身具备特殊的操控模式, 输尿管软镜进入肾盂和找到各个肾盏以及顺利完成碎石操作都需要大量手术例数的经验积累才能快速掌握[5]。年轻医师的成长需要通过各个阶段腔镜技术的培训以帮助熟练处理各种术中情况, 但不同医师快速掌握手术学习曲线并不一致。通过系统性的教学学习能够明显降低初学者的学习曲线例数, 减少因手术操作不熟练而导致的各种并发症。

目前国内多家教学医院都在开展输尿管软镜培训, 传统教学模式是带教老师实时指导学生进行操作, 通过手把手进行实践指导, 在学员操作过程中可随时中段学员的操作。这种教学方法通过带教老师的监督, 能够随时对学员的操作方式进行改进[6]。但是该方式存在一定的不足之处, 即当学员操作出现失误被中断时有时候并不明白为什么会出现操作失误, 需要老师进行现场讲解, 这个过程会导致手术时间延长, 增加患者手术风险。其次带教老师在手术过程中需要一直监督学员的手术操作, 造成学员手术过程中一直处在紧张状态, 导致学员动作变形, 术中无法进行有效思考, 实际操作过程获得感不够, 需要在手术后通过手术录像或者回忆进行总结, 学习方式效率并不高, 需要通过大量的病例方能完成整个手术思路及操作的理解应用。因此这种仅依靠实践积累手术经验的教学模式具有偶然性与随机性。学员对整体手术思路的理解往往具有片面性, 通过经历的手术案例来积累手术经验, 缺乏对手术的整体认识。我院为临床研究生培训基地, 每年有大量的研究生需要进行培训及教育, 传统教学方式已不能满足培训需求。

而仿真模拟训练具备集中授课和个体培训的优点, 可将学员的学习分为多个阶段, 每个阶段培养学员不同的手术能力, 适合大多数初学者的学习。第一阶段可利用S-ReC评分量表让学员在阅读CT片后在肾盏图上标注出结石位置, 以加深学员对肾集合系统的熟悉程度, 方便学员在真实手术时更快地寻找到结石位置。第二阶段采用仿真模拟器训练, 能够使学员的动作更加娴熟, 在不损伤真人的情况下能使学员得到充分的锻炼[7, 8]。仿真模拟训练器的实际操作经验也可极大增强学员的自信心, 在带教老师的把关下能更快更顺畅地完成手术。第三阶段的真人实际碎石技巧训练主要锻炼学员整体的手术触感及复杂情况的处理, 能够使学员更加记忆深刻, 积累足够的手术经验。在最终实际考核过程中我们发现经过传统教学模式和仿真模拟训练学员在带教老师指导下均能够保持手术流畅程度及避免减少尿路黏膜损伤, 分析原因可能是带教老师现场教学能够保证手术的安全性, 避免术后严重并发症发生。

但本研究表明仿真模拟训练模式均传统教学模式在动作熟练程度、视野稳定程度、结石定位速度三个方面效果更好, 差异具有统计学意义（P< 0.05）, 表明仿真模拟训练模式学员经过阶段式培训后能在首次手术操作过程保持更好的稳定性和动作熟练程度[8, 9], 不需要带教老师中断和讲解, 同时经过术前的结石定位学习, 学员寻找结石更有信心, 成功率更高。这也有助于学员树立手术信心, 为下一步开展临床工作打下坚实基础[10, 11]。

综上, 术前模拟及仿真训练模拟器用于输尿管软镜手术技能的教学具有明显的优势。如不需要患者和实验动物, 所以不存在安全和伦理性问题, 也不用担心感染[12, 13]。同时这两种模拟训练的应用能在不同的学习阶段最大程度地加强学员对泌尿系结石和应用输尿管软镜联合钬激光技术解决结石梗阻、肾积水、感染等临床思维能力的培养, 其可重复性和低成本也是这种模式可推广的独特优势[14, 15]。

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