BT-ESD是通过黏膜下剥离技术将膀胱肿瘤于膀胱腔内完整切除, 可确保病理分期明确, 并降低肿瘤再植入风险^{[2, 3]}。进行BT-ESD手术必须深切至逼尿肌层, 治疗NMIBC时应始终考虑^{[4, 5, 6]}。但对于膀胱原位癌（carcinoma in situ, CIS）, BT-ESD不作为首选推荐, 肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer, MIBC）则不予考虑^{[5, 6]}。

膀胱肿瘤变化多样, 因此实施BT-ESD前必须行彻底的膀胱镜检查^{[5, 8, 10, 17]}。目前使用增强成像（窄带成像或光动力诊断）的证据有限, 因此膀胱镜检查过程中对增强成像的使用并无明确要求。膀胱应足够充盈, 但不能过度充盈^{[6, 11]}, 可避免手术过程中膀胱穿孔。BT-ESD前, 环肿瘤周围标记边界边缘, 标记点应距离任何可见及可疑膀胱肿瘤至少0.5 cm, 沿标记点外侧0.5 cm进行环形切割, 沿肌层逐渐剥离, 直至病变黏膜完整脱落, 剥离深度应达到逼尿肌层浅肌层, 然后利用标本袋或其他方式完整取出标本^{[4, 5, 8~11, 18]}。

如果肿瘤病灶多发且彼此相邻, 在手术技术和时间允许下可考虑整体切除。当肿瘤较大难以完整取出时, 可考虑将肿瘤标本分成两到三块取出^[17]。BT-ESD标本可以提供有关肿瘤浸润深度和切除边缘的综合信息, 因此, BT-ESD后不需要常规进行额外的肿瘤基底和肿瘤边缘活检。但需临床医师将水平切缘用大头钉固定于泡沫板上, 置于4%中性甲醛溶液中充分固定, 如果膀胱肿瘤彼此相邻, 可考虑整体切除。

实施BT-ESD过程中可使用单极能量器械、双极能量器械、脉冲式激光（如钬激光）及连续式激光（如铥激光）和多功能器械海博刀（HybridKnife@, 德国爱尔博）等进行操作, 当使用海博刀操作时, 切割前可利用水刀的压力在肿瘤周围正常黏膜下无针注射生理盐水, 于膀胱黏膜层和肌层之间形成水垫, 保证切割视野良好, 为了更容易观察水垫的形成, 建议生理盐水中加入靛胭脂溶液（0.9% 500ml生理盐水中加入0.5ml靛胭脂注射溶液）^{[13, 19~22]}。海博刀在处理特殊部位肿瘤（如输尿管开口周围肿瘤、膀胱憩室内肿瘤及大片状生长肿瘤）时具有明显优势, 因水垫的保护可以有效降低电切或电凝产生的热效应, 避免对输尿管开口的损伤, 此外, 水垫的隆起作用可以将憩室内肿瘤抬高, 减少或避免膀胱穿孔发生。

整块切除NMIBC过程中常见的并发症包括出血、闭孔神经反射、膀胱穿孔、输尿管开口损伤等。当发生少量出血, 可通过电凝直接止血。一般术后发生出血的概率比较低, 目前报道应用海博刀行BT-ESD术后出血率0%~2%^{[22, 23]}, 可通过随访观察或保守治疗。若出血无法缓解, 需及时介入手术。BT-ESD中使用钬激光和铥激光技术无电刺激产生, 可避免闭孔神经反射的发生, 而采用单极电切技术若发生闭孔神经反射, 可通过调整电切模式和参数以降低其发生风险^[2]。膀胱穿孔可留置导尿管进行保守治疗, 严重时需手术修补, 在内镜下用止血夹夹闭处理。手术过程中可能由于热能量传导而损伤输尿管开口, 可通过放置双“ J” 管进行治疗。目前海博刀行BT-ESD的报道文献中, 未见输尿管开口损伤记录^{[2, 24]}。整块切除可以明显降低闭孔神经反射、膀胱穿孔、膀胱刺激症状和术后并发症的发生率^{[22, 25]}。

手术及病理医师应对整块标本进行规范化处理。临床标本处理及固定步骤如下：⑴延展标本：先将标本最外侧的黏膜组织充分伸展, 平展钉固于适当大小的软木板或泡沫板上; ⑵标记部位：在标本周围标记该标本在体内的相对位置, 例如三角区、前壁、后壁等; ⑶标本切缘涂墨：对标本侧切缘（水平切缘）和基底切缘（垂直切缘）分别进行染色, 建议对侧切缘与基底切缘使用不同的颜料进行标记, 以便在观察时能对切缘做出定位; ⑷标本固定：切除后的标本必须尽快固定, 尽量于30 min内将标本浸没于4%中性甲醛溶液（即10%中性缓冲福尔马林） 中固定, 翻转用于固定的软木板或泡沫板, 将黏膜面朝下放入固定液中; ⑸标本拍照并送检：标本送检前应进行拍照, 便于后期与病理科共同还原。

病理科处理步骤如下：⑴标本固定时间：送检标本固定时间以6~48h为宜; ⑵取材前拍照：病理科应对标本进行大体拍照, 便于取材后与原手术切除标本的大体还原; ⑶病理全面取材：首先找到并确定距离标本切缘最近的肿瘤灶边缘, 以此两个点的延长线作为切线, 从距病灶最近的切缘的旁侧1 mm开始下刀, 按 2~3 mm 的距离下刀平行地切割组织, 将所有组织取材检查。将取材后的组织依次编号, 进行规范脱水处理; ⑷取材组织的包埋：包埋时病理技师应注意对组织进行立埋, 除侧切缘外, 其他组织按同一方向包埋。侧切缘包埋时翻转180° , 不切平整的那个切面; ⑸制片、HE染色并观察。报告中应明确肿瘤性质、分化、大小及浸润深度等, 最重要的是要报告黏膜的侧切缘（水平切缘）及基底切缘（垂直切缘）状态等。

此共识是第一次将BT-ESD实践标准化管理, 可为研究提供依据, 有不同专业人员参与, 包括泌尿科、肿瘤科和病理科人员, 以确保内容全面。

尽管肿瘤大小一直被认为是一个主要的限制因素, 但我们必须强调BT-ESD是一种针对NMIBC患者的治疗方法。对> 3cm的膀胱肿瘤, 有可能是MIBC, 当怀疑MIBC时, BT-ESD不应被认为是一种确定的治疗方法。此外, BT-ESD的主要优点是能够确保完整地局部切除, 对于大的膀胱肿瘤, 首选标本袋取出肿瘤, 或采用改良的BT-ESD, 即整块切除, 然后将标本切割为两到三块取出。由于BT-ESD标本可以评估浸润深度和切除边缘, 因此BT-ESD术后常规的肿瘤基底部和肿瘤边缘活检没有必要。如果对切除的完整性有任何疑问, 可考虑额外切除肿瘤基底和边缘, 并分别送病例科进行组织学评估

BT-ESD是一种治疗NMIBC的手术技术, 但它的学习曲线以及是否易于推广是一个需要解决的重要问题, 长期数据将有助于确定BT-ESD的真正价值。我们的团队将继续合作, 以协作的方式为BT-ESD的发展做出贡献, 未来确定BT-ESD是否应该取代传统的TURBT作为标准需要更多RCT研究结果验证。

参与共识专家（按照姓氏排名）

马 鑫（中国人民解放军总医院）

龙启来（复旦大学附属中山医院）

史涛坪（中国人民解放军总医院海南医院）

冯 辉（邳州市人民医院）

宁浩勇（中国人民解放军总医院海南医院）

朱 捷（中国人民解放军总医院）

杨铁军（河南省肿瘤医院）

吴登龙（上海市同济医院）

张 旭（中国人民解放军总医院）

罗华荣（上海市同济医院）

胡 嘏（华中科技大学同济医学院附属同济医院）

郭剑明（复旦大学附属中山医院）

黄后宝（皖南医学院第一附属医院）

黄庆波（中国人民解放军总医院）

黄 健（中山大学孙逸仙纪念医院）

蒋军辉（宁波市第一医院）

程永毅（陕西省人民医院）

参与共识专家无利益冲突