钬激光是一种固态脉冲式激光, 波长2 140 nm, 吸收物质主要是水, 组织损伤深度约为0.4 mm, 在体内进行快速切割时会产生爆破作用, 因此在分离外科包膜平面时, 可通过爆破作用快速分离腺体与包膜。1998年Fraundorfer等^[2]首次提出HoLEP, 并将其成功应用于临床。此后HoLEP在临床上被逐渐应用, 并被EAU指南推荐为治疗BPH的有效方法^[4]。多项研究证据表明HoLEP疗效优异, Fallara等^[5]对125例接受HoLEP的患者进行长达10年的随访, 结果表明75%的患者术后10年内排尿症状始终保持良好, 只有不到5%的患者因膀胱颈收缩或尿道狭窄而再次接受治疗。两项Meta分析结果显示, HoLEP的输血率、住院时间和尿管留置时间均低于TURP, 且HoLEP对国际前列腺症状评分（international prostate symptom score, IPSS）、术后最大尿流率（the maximum flow rate, Q_max）、生活质量评分（quality of life score, QOL）、排尿后剩余尿量（post-voiding residual urine volume, PVR）等关键指标的改善优于TURP, 但手术时间较长, 可能与手术期间需更换粉碎器设备有关^{[6, 7]}。另外HoLEP与选择性绿激光前列腺汽化术（greenlight photoselective vaporization of the prostate, PVP）相比也有一定的优势。一项长期随访研究显示, HoLEP术后5年的QOL、IPSS、Q_max和PSA改善程度均优于PVP^[8]。同时一项Meta分析表明相比PVP, HoLEP对术后Q_max和PVR改善明显^[9]。除此之外, 新一代钬激光采用了独特的脉冲调制系统和光纤技术, 即新型摩西激光（moses laser）, 改善了激光的能量传递。初步临床研究表明该新型摩西激光可提高剜除效率和止血效果, 减少组织损伤和碳化, 使手术过程更顺畅^{[10, 11]}。

在安全性方面, 一项Meta分析结果显示, HoLEP期间持续服用抗凝药物虽然会增加术后出血风险及输血率, 但是输血率（4.0%）仍低于TURP（6.4%）和开放手术（14%）^[12]。此外抗凝组和非抗凝组的血红蛋白下降率无明显差异, 与Boeri等^[13]和Becker等^[14]研究结果一致, 说明HoLEP在治疗服用抗凝药患者时较TURP更安全^[14]。而HoLEP在治疗大体积前列腺（> 80 mL）, 甚至是超大体积（> 200 mL）时, 也被证明具有足够的安全性^{[15, 16]}。

但HoLEP对性功能的保护有所不足, 一项回顾性队列研究表明, 在535例接受HoLEP的患者中, 有495例（92.5%）术后发生了逆行射精, 这远高于TURP^[17]。学习曲线长也是HoLEP的一大缺点, 初期的研究认为需要50例手术才能掌握该技术^{[18, 19]}。而近年一些研究表明, 完成25~50例HoLEP手术后会达到一个平台期^{[20, 21]}。难点主要在于对外科包膜的识别和保持, 以及对组织粉碎器的使用。综上所述, HoLEP在多个方面已超越TURP, 并被指南推荐, 认为其能代替TURP及开放手术, 但学习难度较高, 对在各级医院的推广有所影响。

铥激光分为铥固体激光和铥光纤激光, 两者的波长分别为2 013 nm和1 940 nm, 前者出现较早, 最初被称为2 μ m激光, 后者为近年新出现的铥光纤激光。铥激光波长与组织中水的1.92 μ m吸收峰值高度匹配, 使其对组织穿透深度在0.1~0.2 mm, 更易做到精细操作, 对组织的热损伤小^[22]。而且能够快速而精确地切割组织, 只产生少量气泡, 切割创面平滑, 止血效果优异。Herrmann等^[23]2010年首次报道了铥激光前列腺剜除术（thulium laser enucleation of the prostate, ThuLEP）, 提出了“ 激光辅助下经尿道解剖性前列腺剜除术” 这一概念, 特点在于对腺体进行钝性剥离, 只用铥激光切开粘连纤维和点状凝固血管, 从而建立一个清晰无出血的视野, 并尽可能减少能量释放, 此后众多研究者开始探索这一术式。

在临床疗效方面, Xiao等^[24]纳入了5篇随机对照试验进行Meta分析, 结论为ThuLEP和HoLEP具有同样的临床疗效和安全性, 但ThuLEP在剜除时间和围手术期出血量、术后1个月Q_max、PVR和术后12个月IPSS等方面均优于HoLEP, 这与另一项随访时长为18个月的随机对照试验结论一致^[25]。Enikeev等^[26]的研究表明, 相比开放手术, ThuLEP在处理大体积前列腺（> 80 mL）时可以缩短尿管留置时间和住院时间, 术后并发症发生率更低。而另一项研究表明对于小体积前列腺（< 80 mL）, 铥激光精确的组织切割同样能帮助外科医生从包膜中剥离增生组织, 且术后恢复快、止血效果好^[27]。

在性功能保护方面, Carmignani等^[28]对74例具有正常射精功能的患者行ThuLEP术后, 58例（78.4%）保留了射精功能, 相比其他文献报道的结果有明显改善, 分析原因可能是激光组织穿透深度浅, 剜除过程中未对包膜的神经血管束造成损伤。Bozzini等^[29]提出了一种改良ThuLEP术式, 术中保留精阜上方1.5 cm组织和两侧叶顶端组织, 结果在术后3个月时有71.7%的患者保留了顺行射精, 术后6个月时这一比例增加到77.4%, 且勃起功能未受影响, 说明ThuLEP对性功能有良好的保护。

ThuLEP的学习曲线相比HoLEP较短, Enikeev等^[30]的研究显示, 当术者完成21~30例手术时, ThuLEP的剜除效率（1.3 g/min）比HoLEP（0.9 g/min）明显提高, 差异有统计学意义（P=0.011）, 这表明熟练掌握该项技术大约需30例手术, 这一结果与Saredi的研究结果相同^[31]。总的来说, 得益于其对组织的轻微损伤, ThuLEP的表现似乎比HoLEP还优异, 可较好地保护性功能, 适用范围广泛, 如想代替HoLEP, 未来还需更多的研究验证。

绿激光由磷酸钛钾或三硼酸锂组成, 其波长为532 nm, 人体内血红蛋白作为光能的血管内靶点, 能够对绿激光进行选择性吸收, 因而止血能力较强。绿激光的组织穿透深度为0.8 mm, 汽化作用较强。EAU指南曾将PVP作为BPH的微创治疗方案^[4], 但由于组织碳化、术野模糊等原因, PVP难以保证合适的汽化深度, 过深会导致包膜穿孔, 过浅则会残余较多腺体。因此Sancha等^[32]在2015年提出了绿激光前列腺剜除术（green laser enucleation of the prostate, GreenLEP）, 该术式能够清晰识别外科包膜, 完整剜除增生腺体, 减少了汽化时包膜受损穿孔的机会。

Misrai等^[33]在此基础上比较了GreenLEP和PVP的手术效果, 结果显示这两种手术在安全性、临床疗效方面无明显差别, 但GreenLEP前列腺剜除效率更高, 手术时间明显缩短（60 min vs. 82 min）, 术后Q_max改善程度明显（78% vs. 64%）。Nguyen等^[34]研究了手术时间与前列腺大小的关系, 发现GreenLEP（0.32 min/g）的剜除效率大于HoLEP（0.28 min/g）和PVP（0.63 min/g）, 与ThuLEP（0.32 min/g）相同。

在症状改善方面, Huet等^[35]的研究表明, GreenLEP组100例患者在术后一年时只有1例保留了顺行射精, 而PVP组有24例患者保留了这一功能, 但GreenLEP组的勃起功能有所提高, 可能得益于GreenLEP对PSA、IPSS、Q_max等尿路症状的改善。符伟军等^[36]研究发现GreenLEP用钝性剥离代替热能汽化, 可减少对前列腺组织的热损伤, 降低术后尿失禁和尿路刺激症状的发生, 且完整剜除腺体后能够达到与开放手术相近的效果, 适用于大体积前列腺手术。

对于GreenLEP的学习曲线, Panthier等^[37]认为该术式的学习曲线大约为30例。而Peyronnet等^[38]发现HoLEP与GreenLEP的学习曲线分别为22~40例和14~30例, 且GreenLEP的前30例手术并发症更少, 认为与HoLEP相比, GreenLEP的学习曲线有缩短的趋势。由于GreenLEP出现时间较晚, 目前还未被研究者充分认识, 缺乏大样本的随机对照研究, 其临床疗效仍需进一步的观察评估。

半导体激光的波长很多, 目前常用于剜除术的有980 nm激光和1 470 nm激光。这两种激光的波长在水和血红蛋白中有很高的联合吸收率, 具有良好的止血效果和组织消融能力。这两种激光组织穿透深度较深, 980 nm激光为4~5 mm, 1 470 nm激光为1~3 mm^{[39, 40]}。这一深度足以封闭大多数前列腺组织中的血管, 因此早期的汽化术常常会出现烧灼过深, 导致穿透包膜、组织坏死、膀胱颈挛缩、术后尿失禁等, 并发症发生率高^[41]。

为了改善这一现状, Buisan等^[42]在2011年首次进行了半导体激光前列腺剜除术（diode laser enucleation of the prostate, DiLEP）的研究, 手术结果显示术后3个月IPSS和Q_max较术前均明显改善, 血红蛋白平均下降21 g/L, 术中和术后无输血, 术后1例尿道狭窄, 1例出现尿急症状, 并发症显著减少。此后He等^[43]也进行了相关研究, 结果表明DiLEP（980 nm）与HoLEP组术后在并发症方面无明显差异, 总体发生率较低, 但DiLEP失血更少、血红蛋白变化更低, 因此研究人员认为DiLEP在止血方面比HoLEP有优势。两项前瞻性随机对照试验显示, 与双极等离子前列腺剜除术（plasmakinetic enucleation of the prostate, PKEP）相比, DiLEP降低了出血风险, 减少了膀胱冲洗时间、导尿时间和住院时间, 血红蛋白变化更低, 但术后IPSS、QoL、Q_max和PVR无差异^{[44, 45]}。Xiao等^[46]纳入了4篇随机对照研究进行Meta分析, 结果显示相比PKEP组, DiLEP组出血量少, 术后导尿时间短, 冲洗时间短, 术后刺激性症状发生率低。然而一项双中心随机对照试验的研究结果表明DiLEP（980 nm）与PKEP相比, 临床疗效相近, 术后12个月的IPSS、Q_max改善程度、组织去除率及并发症发生率并无明显差异^[47]。

目前研究表明, DiLEP在止血方面有一定的优势, 可能是因为激光穿透深度对深部组织血管的凝固。但是考虑到前列腺包膜厚度仅为1~2 mm^[48], 半导体激光1~5 mm的穿透深度可能会增加并发症发生率, 这在早期的汽化术中也有过报道^[49]。因此半导体激光近几年来在国外很少被应用于前列腺手术, 主要用于耳鼻喉和口腔科等对组织穿透深度要求不高的手术中。目前关于DiLEP的研究缺乏高质量随机对照研究和长期随访数据, EAU和AUA指南对其推荐程度也较弱, 因此半导体激光在前列腺剜除中应用的安全性和临床疗效还有待进一步研究和验证。

综上所述, 激光剜除术相较于传统的电切术而言, 具有剜除彻底、止血效果好、热损伤小等优点, 熟练配合组织粉碎器后, 还可进一步缩短手术时间, 尤其适用于大体积前列腺。同时术中还可根据情况切换剜除、切除或汽化方式, 以提高手术效率。在目前常用的四种激光剜除术中, HoLEP的临床疗效已获得多项研究的认可, 被EAU、AUA指南列为推荐术式; 铥激光止血效果好、组织穿透深度最浅, 研究表明ThuLEP具有替代HoLEP的潜力; GreenLEP和DiLEP出现时间稍晚, 其远期临床疗效仍需进一步的观察评估。相信随着新一代铥光纤激光、摩西激光等激光的应用, 以及更多高质量研究证据的出现, 激光剜除术有望成为前列腺增生外科治疗的新标准。