引用本文
周云飞, 窦建卫, 师鑫, 李腾飞, 孙丽娟, 马宇杰, 任选义. 显微镜下小切口经腹股沟管内环和外环精索静脉结扎术治疗男性不育症的比较[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(6): 395-398.
ZHOU Yunfei, DOU Jianwei, SHI Xin, LI Tengfei, SUN Lijuan, MA Yujie, REN Xuanyi. Comparison of microscopically small incision ligation of spermatic vein through inner ring vs. outer ring of inguinal canal in the treatment of male infertility. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(6): 395-398.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.06.008
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显微镜下小切口经腹股沟管内环和外环精索静脉结扎术治疗男性不育症的比较
周云飞1, 窦建卫1, 师鑫1, 李腾飞1, 孙丽娟1, 马宇杰2, 任选义1
1开封市中心医院泌尿外科 475000 河南开封
2许昌市中心医院泌尿外科
通信作者：任选义,D2009049@126.com
收稿日期: 2021-03-03
摘要

目的：对比显微镜下小切口经腹股沟管内环和外环入路精索静脉结扎术治疗男性不育症的临床效果。方法：回顾性分析2013年1月–2019年12月,开封市中心医院和许昌市中心医院泌尿外科住院并接受手术的单侧原发性中-重度精索静脉曲张合并男性不育症患者212例,根据手术入路不同分为显微镜下小切口经腹股沟管内环入路（内环组）107例和外环入路（外环组）105例。记录两组的切口长度、手术时间、精索静脉结扎数目、术中出血量、副损伤发生率,以及术后视觉模拟疼痛评分、医疗费用、精索静脉曲张复发率、并发症、术后6个月的精液化验结果以及配偶1年内的自然受孕率等。结果：相比外环组,内环组手术时间短[（49.63±10.69）min vs.（82.80±10.33）min],术中结扎的精索静脉数目少[（4.54±0.78）支 vs.（10.30±1.32）支],出血量多[（6.26±1.18）mL vs.（3.04±0.94）mL],均差异有统计学意义（ P<0.05）。两组术后相比术前精子浓度[（45.77±3.16）×106/mL vs.（20.60±2.73）×106/mL;（46.50±2.91）×106/mL vs.（19.73±2.25）×106/mL]和a+b级精子百分比[（50.38±2.04）% vs.（35.24±3.65）%;（49.30±1.63）% vs.（35.53±2.30）%]均有改善,差异有统计学意义（ P<0.05）。内环组术中有5例腹膜破裂,予以修补,未发生肠管和腹壁下动静脉损伤;外环组术后3例发生阴囊皮肤水肿,2周内消退。两组无切口感染、附睾炎或鞘膜积液等并发症发生。内、外环组患者配偶的1年自然受孕率分别为35.51%（38/107）和40.00%（42/105),差异无统计学意义( χ2=0.454, P=0.52)。结论：显微镜下小切口经腹股沟管内环入路和外环入路精索静脉结扎术治疗男性VC不育症均安全有效,经内环切口术式的操作时间较短,并发症稍多。

关键词: 精索静脉曲张; 不育症; 腹股沟管; 精索静脉结扎; 疗效
Comparison of microscopically small incision ligation of spermatic vein through inner ring vs. outer ring of inguinal canal in the treatment of male infertility
ZHOU Yunfei1, DOU Jianwei1, SHI Xin1, LI Tengfei1, SUN Lijuan1, MA Yujie2, REN Xuanyi1
1Department of Urology, Kaifeng Central Hospital, Kaifeng 475000, China
2Department of Urology, Xuchang Central Hospital
Corresponding author： REN Xuanyi,D2009049@126.com
Abstract

Objective： To investigate the clinical effect of spermatic vein ligation through inner ring vs. outer ring of inguinal canal under microscope in the treatment of male infertility.Methods： A total of 212 patients with unilateral primary moderate to severe varicocele complicated with male infertility who were hospitalized and operated in the Department of Urology of Kaifeng Central Hospital and Department of Urology of Xuchang Central Hospital from January 2013 to December 2019 were analyzed retrospectively. According to different operation methods, the patients were divided into inner ring group （107 cases receiving small incision through inguinal canal inner ring approach） and outer ring group （105 cases given outer ring approach）. The incision length, operation time, number of spermatic vein ligation, intraoperative bleeding, side injury, postoperative visual analog pain score （VAS）, length of hospital stay, medical expenses, varicocele recurrence rate and complications, semen test results at 6th month after operation and natural pregnancy rate of spouse within 1 year were recorded.Results： The inner ring group had shorter operation time [（49.63 ± 10.69） min vs. （82.80 ± 10.33） min], less number of spermatic veins ligation [（4.54 ± 0.78） vs. （10.30 ± 1.32）] and more intraoperative bleeding [（6.26 ± 1.18） mL vs. （3.04 ± 0.94） mL] than in the outer ring group, and the difference was statistically significant （ P< 0.05）. The postoperative sperm concentration [（45.77 ± 3.16） × 106/mL vs. （20.60 ± 2.73） × 106/mL; （46.50 ± 2.91） × 106/mL vs. （19.73 ± 2.25） × 106/mL] and the percentage of Grade a+b sperm [（50.38 ± 2.04）% vs. （35.24 ± 3.65）%; （49.30 ± 1.63）% vs.（35.53 ± 2.30）%] in the two groups were improved respectively as compared with those preoperation, and the difference was statistically significant （ P< 0.05）. In the inner ring group, peritoneal rupture in 5 cases was repaired, and there were no intestinal and subabdominal arteriovenous injuries. In the outer ring group, there were 3 cases of scrotal skin edema, which subsided within 2 weeks. No complications such as incision infection, epididymitis or hydrocele occurred in the two groups. The 1-year natural conception rate of the spouses was 35.51% （38/107） and 40.0% （42/105） in inner ring group and outer ring group, respectively, and the difference was not statistically significant （ χ2 = 0.454, P = 0.52）.Conclusions： Microsurgical ligation of spermatic vein through inner-ring or outer-ring of inguinal canal is effective and safe for the treatment of male infertility with varicocele. The operation time is shorter in inner ring group and the complications are slightly more.

Keyword: infertility; Inguinal canal; spermatic vein ligation; curative effects

精索静脉曲张（varicocele, VC）在青壮年男性中的发病率为10%~15%, 是男性不育的常见原因之一[1]。对于有症状VC的外科治疗方式包括开放、腹腔镜和显微镜手术等[2]。近年显微镜下精索静脉结扎术被称为治疗VC的金标准, 其入路以经腹股沟管外环下切口为主[3]。为进一步探讨VC的手术操作技巧及其临床效果, 我们对显微镜下小切口经腹股沟管内环和外环精索静脉结扎术的安全性和疗效进行比较, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

回顾性分析2013年1月– 2019年12月, 在开封市中心医院和许昌市中心医院泌尿外科住院并手术的212例单侧原发性中-重度VC合并男性不育症患者资料, 其中开封市中心医院112例、许昌市中心医院100例。根据手术方式不同分为显微镜下小切口经腹股沟管内环入路（内环组）107例和外环入路（外环组）105例。排除标准：①双侧VC; ②继发于胡桃夹综合征等疾患的VC; ③年龄 ≤18岁; ④I度VC; ⑤BMI≥ 25 kg/m2; ⑥精液质量正常的VC。⑦合并难以纠正的凝血障碍等疾病。患者均知情并签署手术同意书。

1.2 手术方法

内环组：以腹股沟管内环体表投影点的内下方0.5 cm为起点, 斜向上腹股沟切口2~3 cm, 切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜, 钝性分离腹壁肌肉; 牵拉阴囊辨认精索, 向内侧推开腹膜, 在输精管返折的上方钝性分离精索并将之提出切口; 剪开精索内筋膜, 调试双人双目手术显微镜（德国徕卡 M525 F40）的视野为8~10倍, 于内环上方识别、分离所有的精索静脉并依次以3-0可吸收线结扎, 保留精索动脉和淋巴管等组织。

外环组：以外环口为中心, 取腹股沟斜切口2~3 cm, 切开皮肤、皮下脂肪及浅、深筋膜层, 斜向上剪开腹外斜肌腱膜0.5~1.0 cm, 完整分离精索并提出, 在8~10倍显微视野下, 分离输精管及其动静脉, 结扎所有的精索静脉, 保留精索动脉和淋巴管。

1.3 监测指标

记录两组患者的年龄、婚育史、身高、BMI、VC侧别及其严重程度、精子浓度和活力等基线指标。手术指标包括手术时间、术中出血量、结扎的精索静脉数目、保留的精索动脉和淋巴管数目、术中副损伤、术后视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale, VAS）、医疗费用、并发症、VC复发率等。门诊随诊, 术后6个月行阴囊彩超和精液检查, 了解VC恢复情况和精子质量。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料用$\bar{x}\pm s$表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ 2检验或Fisher's精确概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者基线资料比较

内环组患者年龄中位数29（24~31）岁, 中位BMI为21.1（19.2~23.6）kg/m2。左侧VC患者99例, 右侧VC患者8例, 其中51例为Ⅱ 度、56例为Ⅲ 度。外环组患者年龄中位数27（25~30）岁; 中位BMI为20.8（19.4~24.2）kg/m2; 左侧VC患者98例, 右侧VC患者7例, 其中Ⅱ 度48例、Ⅲ 度57例。两组患者的年龄、BMI、侧别、严重程度等指标具有可比性（均P> 0.05）。

2.2 两组患者围手术期资料比较

两组患者手术均顺利, 内环组相对外环组的手术时间短、术中结扎的精索静脉数目少、出血量多, 差异有统计学意义（均P< 0.05）。并发症发生情况：内环组5例术中腹膜破裂, 予以修补, 未发生肠管和腹壁下动静脉损伤等, 术后切口延迟愈合1例; 外环组3例术后出现阴囊皮肤水肿, 1例出现鞘膜积液, 在2周内消退, 两组均未发生切口化脓性感染、附睾炎或睾丸萎缩等并发症。两组患者的手术切口长度、保留的精索动脉和淋巴管数目、术后VAS评分、医疗费用等差异无统计学意义（均P> 0.05）, 详见表1。

表1 两组患者的围手术期资料比较 $\bar{x}\pm s$
2.3 两组患者临床疗效比较

术后随访12~72个月, 平均24个月。两组术后精子浓度和a+b级精子数量较术前均改善, 差异有统计学意义（见表2）。内、外环组患者配偶的1年自然受孕率分别为35.51%（38/107）和40.00%（42/105）, 差异无统计学意义（χ 2=0.454, P=0.52）。内环组复发率3.74%（4/107）, 4例彩超提示为轻度VC, 精液质量有改善, 1例已自然受孕, 外环组复发率0.95%（1/105）, 内环组术后VC复发率略高于外环组, 差异无统计学意义（P=0.369）。

表2 两组患者临床疗效比较 $\bar{x}\pm s$
3 讨论

外科手术是治疗有症状的VC的首选治疗方法, 可有效减轻阴囊坠胀感, 改善精液质量, 提高男性不育症患者的配偶受孕率, 但不同术式之间的疗效评价仍存在争议[4, 5]。本研究两组术后6个月的精液质量均较术前显著改善, 1年后配偶自然受孕率达到35%~40%, 结果显示两种术式均安全、有效。

不同于传统的经内环上方精索静脉高位结扎术的切口位置[6], 本研究内环组107例中重度VC患者, 均选取腹股沟管内环体表投影点内下方0.5 cm为起始的斜行小切口, 该部位切口深处的精索走行位置较为表浅, 术中通过牵扯阴囊或者以输精管返折处为标志, 易于定位精索, 且损伤腹膜和肠管的可能性小, 大多不需扩大皮肤切口。由阴囊蔓状静脉丛汇合后上行的精索内静脉, 在越过腹股沟管内环后的静脉血管数目减少、直径变粗[7], 因此容易辨认并实施快速的分离和结扎。同时, 乳白色质韧的输精管在穿过内环后回旋至盆侧壁, 经内环切口容易识别其走行并可隔离输精管, 保护其血运。此外, 双人双目显微镜提供了立体视觉和8~10倍的放大术野, 能够充分结扎视野内所有的精索静脉及其分支, 并有效保留精索内动脉和淋巴管, 减少术后阴囊水肿[8], 本研究内环组107例均未见鞘膜积液或睾丸萎缩等近、远期并发症的发生。

与文献[9]报道的经腹股沟外环显微镜下精索静脉结扎术有所不同, 本研究中外环组105例中重度VC在技术上做了改良, 其要点在于术中斜上剪开腹外斜肌腱膜0.5~1.0 cm以松解纤维性外环的卡压, 利于松解精索并将其无张力地提出切口, 减少组织牵扯, 减轻血管痉挛现象, 然后借助显微镜下操作精细的优势, 有效保护输精管及其动、静脉, 清晰分辨并保留睾丸动脉和淋巴管[10], 避免误扎漏扎精索静脉及其分支静脉, 防止精索动脉和淋巴管。

本研究显示经内环入路结扎的精索静脉数目平均为4.5支, 少于外环组的10.3支, 其技术优势则体现在手术时间明显短于外环组（P ≤0.05）。分析原因, 由于内环组术中在腹股沟内环的上方分离精索, 精索静脉走行至此的分支逐渐变粗并汇合, 分离、结扎的时间变短。但是, 内环组有5例术中出现腹膜破裂, 考虑是因患者偏瘦, 在游离精索的过程中不慎撕裂紧贴在内环上方的腹膜, 术中及时发现并给予修补。需要引起重视的是, 内环组4例术后阴囊彩超提示VC复发, 但其症状轻微, 且精液质量明显改善, 考虑复发的原因可能与精索静脉解剖变异或漏扎精索外静脉有关[11]。经腹股沟外环入路的切口位置低, 无需分离腹壁肌肉, 损伤较轻, 几乎没有腹膜损伤的风险, 其优势体现在术中出血量少于内环组（P ≤0.05）, 但需要结扎的精索静脉数目较多, 手术时间偏长。经内环入路显微镜下精索静脉结扎术潜在腹壁肌肉损伤及形成腹膜外血肿风险, 尽管这类并发症在本资料病例中并未发生。但是, 外环组有3例术后早期出现阴囊水肿, 考虑是因切口靠近阴囊, 一定程度上影响了浅静脉回流, 在静脉侧支循环建立后, 水肿现象多可在2周内消退。

本研究资料显示, 无论经内环或外环切口入路, 两组患者的手术相关并发症均少见, 且患者术后的精子数目和活力均较术前显著改善, 因为在8~10倍的显微镜下能够结扎视野所及的精索静脉, 完整保留精索动脉和淋巴管, 最大程度减少阴囊水肿和睾丸萎缩等并发症的发生。由于VC结扎手术消除了精索静脉内反流血的相对高温状态, 术后促使睾丸生精功能趋于常态化[12, 13]。

综上所述, 显微镜下小切口经腹股沟管内环和外环两种入路精索静脉结扎术治疗VC伴男性不育的疗效均可靠, 并发症少见。经内环术式的操作时间较短, 但潜在腹膜损伤的风险且VC复发率略高, 经外环术式则应警惕术后阴囊水肿和鞘膜积液的发生。必须指出, 本研究入组患者例数仍偏少, 有必要进行多中心对照研究, 验证前述结果, 尤其对于肥胖和VC复发患者的显微镜下手术经验, 尚需积累。

参考文献
[1] 刘健男, 刘亚东, 杨可来尔, 等. 精索静脉曲张外科治疗概述及有效性分析. 现代泌尿外科杂志, 2018, 23(1): 73-76. [本文引用:1]
[2] 刘鹏华, 曹锐铃, 刘向崇, 等. 显微镜下三种术式治疗精索静脉曲张疗效比较. 中国中西医结合外科杂志, 2017, 23(6): 602-605. [本文引用:1]
[3] 范新鹏, 王瑞, 王朝亮, 等. 显微镜下低位精索静脉结扎术242例疗效分析. 现代泌尿外科杂志, 2018, 23(9): 682-685, 688. [本文引用:1]
[4] KOHN TP, KOHN JR, PASTUSZAK AW. Varicocelectomy before assisted reproductive technology: are outcomes improved? FertilSteril, 2017, 108(3): 385-391. [本文引用:1]
[5] 朱祝生, 郭建军, 刘京, 等. 不同入路显微外科手术治疗精索静脉曲张的疗效观察. 微创泌尿外科杂志, 2019, 8(4): 266-270. [本文引用:1]
[6] 刘子明, 朱文平, 黄定平, 等. 三种术式治疗精索静脉曲张的临床回顾性分析. 微创泌尿外科杂志, 2019, 8(1): 36-39. [本文引用:1]
[7] 石红林, 郝建伟, 徐豪, 等. 显微外科经腹股沟途径精索静脉高位结扎术的14年经验总结. 中华显微外科杂志, 2018, 41(4): 393-395. [本文引用:1]
[8] 任选义, 窦建卫, 李华强, 等. 成人微切口超选择性精索静脉高位结扎术42例. 中华实验外科杂志, 2017, 34(6): 1068. [本文引用:1]
[9] 唐启胜, 王磊, 李瑞晓, 等. 腹腔镜下高选择性精索静脉高位结扎与显微镜下低位精索静脉结扎术的疗效对比. 中华男科学杂志, 2018, 24(9): 782-787. [本文引用:1]
[10] 窦建卫, 任选义, 周云飞, 等. 改良外环小切口显微镜高选择精索静脉结扎术. 中华实验外科杂志, 2018, 35(6): 1168. [本文引用:1]
[11] 赵亮宇, 田汝辉, 黄煜华, 等. 精索静脉曲张与精索脉管解剖的相关性. 中华医学杂志, 2017, 97(16): 1244-1247. [本文引用:1]
[12] GUZEL O, ASLAN Y, BALCI M, et al. Significant worsening sperm parameters are associated to testicular hypotrophy in patients with a high grade varicocele. Actas Urol Esp, 2015, 39(6): 392-395. [本文引用:1]
[13] 符红霞, 梁培育, 周治彦. 外环下显微外科精索静脉结扎术对精索静脉曲张患者精液质量的影响. 中国性科学, 2016, 25(8): 10-12. [本文引用:1]