引用本文
李高远, 邱晓拂, 刘百川, 付钰, 钟瑞伦, 王炳卫, 王健富, 张涛, 陈波特. 3D腹腔镜和2D腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术对治疗临床Ⅰ期非精原细胞瘤的初步对比研究[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(6): 390-394.
LI Gaoyuan, QIU Xiaofu, LIU Baichuan, FU Yu, ZHONG Ruilun, WANG Bingwei, WANG Jianfu, ZHANG Tao, CHEN Bote. 3D vs. 2D laparoscopy retroperitoneal lymph node dissection in the treatment of clinical stageⅠnonseminomatous germ cell tumors . JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(6): 390-394.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.06.007
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3D腹腔镜和2D腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术对治疗临床Ⅰ期非精原细胞瘤的初步对比研究
李高远1, 邱晓拂1, 刘百川1, 付钰1, 钟瑞伦1, 王炳卫1, 王健富1, 张涛1, 陈波特1
1广东省第二人民医院泌尿外科 510317 广州
通信作者：邱晓拂,xfqiu123@163.com
收稿日期: 2021-03-01
摘要

目的：比较3D腹腔镜和2D腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术对临床Ⅰ期非精原细胞瘤的治疗效果。方法：回顾性分析2009年1月–2021年7月广东省第二人民医院收治的术前临床分期均为Ⅰ期的27例睾丸癌患者的临床资料,所有患者均经病理学检查确诊为非精原细胞瘤,行腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术的时间为根治术后1~4周。结果：手术均顺利完成。3D腹腔镜组15例,手术操作时间(185.0±27.9)min,术中出血量(165.0±35.3)mL,术后肠道恢复时间(31.0±8.2)h,住院时间(7.0±1.1)d;2D腹腔镜组12例,手术操作时间(230.0±43.8)min,术中出血量(227.0±48.6)mL,术后肠道恢复时间(33.0±7.3)h,住院时间(8.0±0.6)d。平均随访27个月（3~65个月）,未发现肿瘤复发或转移的迹象。结论：3D腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫应用于Ⅰ期非精原细胞瘤在技术上可行,具有微创、术后恢复快、并发症少的优点。

关键词: 3D腹腔镜; 2D腹腔镜; 非精原细胞瘤; 腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术
中图分类号:R737.21 文献标志码:A
3D vs. 2D laparoscopy retroperitoneal lymph node dissection in the treatment of clinical stageⅠnonseminomatous germ cell tumors
LI Gaoyuan1, QIU Xiaofu1, LIU Baichuan1, FU Yu1, ZHONG Ruilun1, WANG Bingwei1, WANG Jianfu1, ZHANG Tao1, CHEN Bote1
1Department of Urology, Guangdong Second Provincial General Hospital, Guangzhou 510317, China
Corresponding author： QIU Xiaofu,xfqiu123@163.com
Abstract

Objective： To evaluate the efficacy of 3D vs. 2D laparoscope retroperitoneal lymph node dissection （LRPLND） for clinical stageⅠnonseminomatous germ cell tumors （NSGCTs）.Method： From January 2009 to July 2021, 23 patients with clinicalstageⅠNSGCTsreceived LRPLND during 1-4weeks after orchiectomy. All of their clinical stage were stageⅠand NSGCTs were confirmed pathologically. The operating time, intraoperative blood loss, postoperative intestinal function recovery time and hospital stay were collected.Results： 3D laparoscope group had 15 cases. The mean surgical time was （185.0 ± 27.9） min. The mean intraoperative bleeding loss was （165.0 ± 35.3） mL.The mean postoperative intestinal function recovery time was （31.0 ± 8.2） h. The hospital stay was （7.0 ± 1.1） d. 2D laparoscope group had 12 cases.The mean surgical time was （230.0 ± 43.8） min.The mean intraoperative bleeding loss was （227.0 ± 48.6） mL. The mean postoperative intestinal function recovery time was （33.0 ± 7.3） h. The hospital stay was （8.0 ± 0.6） d. The mean follow-up period was 27 months. All patients revealed no evidence of recurrence or distant metastasis.Conclusion： RPLND technology under 3D laparoscope was feasible, which had an advantage of minimalinvasion and fast postoperative recovery. It was a reliable method to treat low differentiated nonseminomatous germ cell tumors.

Keyword: 3D laparoscope; 2D laparoscope; nonseminomatous germ cell tumor; retroperitoneal lymph node dissection

睾丸原发肿瘤中90%为生殖细胞肿瘤, 而生殖细胞瘤中60%为非精原细胞瘤（nonseminomatous germ cell tumor, NSGCT）。约55%的NSGCT就诊时处于临床Ⅰ 期。除监测、化疗两种方法之外, 腹膜后淋巴结清扫术（retroperitoneal lymph node dissection, RPLND）是NSGCT一种重要的辅助治疗方式[1, 2]。相对于创伤大、并发症多的开放术式, 腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术（laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection, LRPLND）越来越受到业界认可和推荐。但普通2D腹腔镜下行LRPLND也有着视野不够立体、解剖层次不够清晰等缺点, 3D腹腔镜的出现弥补了2D腹腔镜的不足。目前, 对于2D LRPLND与3D LRPLND的比较缺乏数据支持。现回顾性分析2009年1月– 2021年7月广东省第二人民医院收治的27例睾丸癌患者的临床资料, 探讨LRPLND对睾丸肿瘤的治疗作用, 并比较两种手术方式的差异。

1 资料与方法
1.1 临床资料

纳入标准：根治性睾丸切除术后送检病理均确认为NSGCT, 均已完善腹部增强CT或MR, 未见腹膜后淋巴结转移, 临床分期Ⅰ 期。排除标准：Ⅱ 期及以上非精原细胞瘤、精原细胞瘤、非睾丸生殖细胞肿瘤, 既往有腹腔手术病史或中转开放手术的患者, 不能耐受麻醉及手术的患者。共纳入27例患者, 年龄17~32岁, 平均24岁。肿瘤位于左侧14例, 右侧13例。根据术中使用的腹腔镜类型分为3D腹腔镜组（15例）和2D腹腔镜组（12例）, 两组患者基线资料对比差异无统计学意义, 见表1。

表1 两组患者基线资料对比
1.2 手术方法

2D和3D腹腔镜组均采用同一种手术方法：27例患者均采用插管全麻, 体位均取健侧卧位, 手术床倾斜70° , 并垫高腰桥。术区皮肤常规消毒铺巾, 均采用经腹腔路径。患侧肚脐旁3 cm处切开一长约2 cm的切口, 依次切开各层组织, 直视下建立12 mm Trocar通道直达腹腔。固定Trocar并由此置入腹腔镜镜头（2D组使用Olympus™ 高清电子腹腔镜, 3D组使用Olympus™ 3D腹腔镜）, 在腹腔镜直视下分别于肚脐下3 cm腹直肌外缘建立12 mm Trocar通道, 脐与剑突中点处建立12 mm Trocar通道, 于腋前线上的髂前上棘与肋弓中点处建立5 mm Trocar通道作为助手的牵拉操作通道, 同时观察无腹腔脏器损伤。沿着结肠旁沟用超声刀锐性打开侧腹膜, 将结肠翻向对侧, 充分暴露后腹膜空间。辨认内环口, 寻找线扎标记的精索残端并钝锐性分离。向上游离精索血管直至其汇入下腔静脉处（右侧）或者左肾静脉处（左侧）, 用Hem-o-lok夹闭后离断。切开肾动静脉的血管鞘, 游离肾蒂血管周围的淋巴和脂肪组织, 辨认蠕动的输尿管, 并游离其内侧的淋巴和脂肪组织至其跨越髂血管处。分离腰动、静脉, 用Hem-o-lok夹闭后离断。切开腹主动脉及下腔静脉鞘, 游离腹主动脉和下腔静脉前面、侧面及周围的淋巴组织。完全切除界限内的所有淋巴及脂肪组织, 术中充分显露并保护腰交感神经干, 防止损伤。左侧腹膜后淋巴结清扫术清扫范围：上至左肾静脉水平, 下至左侧髂总动脉分叉处, 左至左侧输尿管内侧, 右至下腔静脉前方至肠系膜下动脉起始水平, 以及肠系膜下动脉起始处以下的腹主动脉外侧。右侧腹膜后淋巴结清扫术清扫范围：上至右肾静脉水平, 下至右侧髂总血管分叉处, 左至主动脉外侧至肠系膜下动脉起始处, 然后至右髂总血管分叉处, 右至右侧输尿管内侧。

术后1年内每3个月行血常规、血β -HCG、AFP和（或）LDH检查1次, 之后每6个月检查1次。术后6个月行肺部、盆腹腔CT检查, 1年后每6个月行盆腹腔超声检查, 每年行肺部及盆腹腔CT检查1次。术后3个月开始记录患者的射精情况。

1.3 统计学方法

计量资料以$\bar{x}\pm s$表示, 计数资料以例（百分数）表示。服从正态分布的计量资料采用两独立样本t检验, 计数资料采用卡方检验。使用软件SPSS 21.0进行统计学分析, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

27例手术均获得成功, 3D腹腔镜组15例, 3D腹腔镜组手术时间较2D腹腔镜组更短, 术中出血量更少, 差异有统计学意义（P< 0.05）; 两组术后肠道恢复时间和术后住院时间差异无统计学意义（表2）。

表2 两组患者术后资料对比

术后淋巴结病理学检查提示：3D腹腔镜组N012例, N13例, 2D腹腔镜组N010例, N12例。在5例N1患者中, 1例接受3D腹腔镜治疗的胚胎性横纹肌肉瘤患者转肿瘤科, 给予放射菌素、长春新碱、环磷酰胺2个疗程+异环磷酰胺、阿霉素4个疗程化疗, 其余4例患者给予顺铂、博来霉素、依托泊苷化疗1~2个疗程。

随访3~65个月, 未发现肿瘤复发或转移, 无逆行射精及勃起功能障碍。

3 讨论

NSGCT是更具侵袭性的肿瘤亚型, 高达30%临床Ⅰ 期的NSGCT患者存在腹膜后淋巴结转移, 因此睾丸根治性切除术后行RPLND不但是一种有效的补充, 同时也能对肿瘤进行更加准确的临床及病理分期[3, 4]。传统的开放式RPLND具有损伤大、并发症多及恢复时间长等缺点, 限制了其在睾丸肿瘤治疗中的应用。Rukstalis 和Chodak[5]于1992年首先报道了LRPLND, 发现LRPLND 较开放手术具有围手术期并发症明显减少、术后恢复快的优势, 其后多个文献均支持了此种观点[6, 7]。近些年, 基于顺铂的化疗方案的应用, 极大地改变了睾丸肿瘤的治疗模式, 大大提高了睾丸肿瘤的治愈率。考虑到复发后挽救性治疗的睾丸肿瘤特异性生存率仍然很高, 且辅助化疗后复发率较低, RPLND在睾丸肿瘤辅助治疗中的地位有所降低。但在临床实践中, 长期化疗可导致继发性恶性肿瘤、心血管风险升高等副作用, 而且对于腹膜后畸胎瘤化疗效果往往不佳。因此RPLND仍被指南推荐作为化疗有禁忌或不愿意接受定期监测的临床Ⅰ 期NSGCT和肿瘤标记物阴性的Ⅱ a/Ⅱ b期的NSGCT的辅助治疗方案[8]。RPLND也适用于肿瘤标志物阴性, 但化疗后肿瘤直径大于1 cm的NSGCT中, 同时也可以考虑用于化疗后正电子发射断层扫描显示肿块> 3 cm的精原细胞瘤患者中。虽然RPLND可能会过度治疗许多Ⅰ 期NSGCT患者, 但仍然是减少化疗暴露的极好选择, 特别是在复发风险高的男性中。

目前对于左侧的腹膜后淋巴结清扫范围的意见较一致, 主要的争议在于对于右侧睾丸肿瘤是否需要行双侧腹膜后淋巴结清扫。原因在于左侧睾丸肿瘤淋巴极少跨过腹主动脉引流到对侧, 而右侧睾丸肿瘤淋巴可引流至左侧。鉴于睾丸肿瘤的患病人群多为青壮年, 且双侧清扫淋巴结有生精障碍、创伤较大等缺点, 对患者的生活及家庭造成较大的影响, 我科对于术前影像学检查（CT/MR）未发现对侧腹膜后淋巴结异常的右侧睾丸肿瘤患者不行双侧清扫。方烈奎等[9]对83例（右侧34例）临床Ⅰ 期睾丸肿瘤患者行腹膜后淋巴结清扫, 其中术前未发现对侧淋巴结异常或者肿瘤标记物进行性恶化的则不予双侧清扫, 随访73例患者, 未发现肿瘤复发或者转移。由于睾丸肿瘤的淋巴结转移严格按照由近及远、不跳跃的方式, 因此睾丸肿瘤的淋巴结清扫手术成功的关键在于必须严格按照淋巴引流的解剖区域进行清扫。本研究中, 术后的淋巴结阳性率略低于报道中的30%, 3D腹腔镜组为20%, 2D腹腔镜组为16.7%, 可能与我们的病例数较少、右侧淋巴清扫范围不够大有关, 因此右侧淋巴结清扫的范围还需要进一步大样本量的研究。

RPLND往往有较高的手术并发症发生率, 据文献报道, 最常见的血管损伤的发生率可达2.2%~20%[10]。我们曾在术中遇到过2例腰静脉的损伤, 这2个病例均出现在开展RPLND的早期阶段, 其中1例出现在3D腹腔镜开展的早期阶段。发生此类情况后, 可首先使用纱布压迫止血, 然后用Hem-o-lok夹闭止血, 若碰到小淋巴结出血, 可以直接用电凝止血。术中出血一方面可能由于操作者技术不够成熟, 另一方面原因可能在于3D腹腔镜头端部可向四方向弯曲, 操作者需要一段时间去适应。随着技术的不断成熟, 之后的手术中未出现下腔静脉、腹主动脉等大血管的损伤。完备的解剖知识和丰富的腹腔镜手术经验有助于降低术中血管、肠道、脏器损伤等概率。除此之外, 有报道称, 少部分患者术后出现乳糜性腹水及较大的淋巴囊肿, 一般通过保守治疗多可以自行吸收对于淋巴囊肿较大者可以通过经皮穿刺抽吸。但国内文献鲜有报道肠梗阻、神经损伤、逆行射精、腹膜后血肿等较少见的并发症[11, 12]。根据我们的经验, 采取以下措施可降低并发症发生率：术前需清洁灌肠使肠道空虚, 从而避免肠管遮挡, 获得足够的手术空间。术中应找准解剖层面, 及时止血, 尽量做到创面无血, 并保持腹腔镜下视野清晰, 减少血管、神经损伤; 遇到较粗的淋巴管, 先用Hem-o-lok夹闭后再离断, 可有效避免术后出现淋巴瘘; 操作时动作轻柔, 避免粗暴分离损伤下腔静脉; 有出血时可先行压迫, 不可盲目乱夹, 防止二次损伤; 术中仔细辨认和正确游离腰交感干发出的交感神经, 保护腹下神经丛。

睾丸肿瘤的的患者大部分是青壮年男性, 因此在保证治疗效果的同时, 术中尽可能保护患者的性功能十分必要。术中需要对腰交感神经链进行精细解剖和良好显露, 从而避免游离脂肪组织和淋巴时误伤交感神经链。对于神经的保护, 3D腹腔镜比2D腹腔镜更具优势, 其立体的视野, 更容易看清神经纤维的走行。腰交感干在腹主动脉左侧或者下腔静脉后方, 术中沿着神经纤维的走行用吸引器钝性分离, 分离时注意保留后路腰椎的血管解剖, 保护交感神经链, 以及保留腹下神经丛和节后交感神经纤维, 可保证术后的射精功能[13, 14, 15]。通常只要保留了一侧的交感神经, 患者性功能就不会受到影响。有研究表明术中保护好腹下神经丛, 超过90%的患者都能保留正常的射精功能[16]。

临床上开展LRPLND, 可采用不同的入路, 如经腹腔入路、经腹膜外入路、经腹膜后入路等[17, 18, 19, 20, 21]。相对于经腹膜后入路、经腹膜外入路等, 更多的医生采用传统的经腹腔入路。越来越多的临床实践表明, 经腹腔入路行腹膜后淋巴结清扫术具有视野清楚、解剖定位清楚等优势, 可以行双侧清扫, 尤其对于腹主动脉、下腔静脉等大血管的分辨及保护具有更多的优势。我院均采用经腹腔入路行腹膜后淋巴结清扫术, 此入路对于3D腹腔镜的实施更具优势。Olympus™ 3D腹腔镜系统头端可四方向弯曲解决了2D腹腔镜中存在视野盲区, 采用经腹腔入路可使腹腔镜系统头端具有更宽广的操作空间。其立体清晰的视野一方面减少了术中血管的损伤, 在一定程度上减少了出血量, 另一方面, 可缩短手术时间, 这也与本次研究结果一致。腹膜后淋巴结清扫术对术者经验、腹膜后解剖以及术中操作的要求极高, 在此类手术中, 3D腹腔镜较2D腹腔镜优势尤为明显[22]。

本研究为回顾性研究, 样本量仅27例, 且睾丸癌术后行RPLND未在临床中大量开展, 因此难以做到随机对照。同时在实际开展工作中, 多综合患者病情、器械准备情况等客观原因安排手术方式, 因此存在一定的选择偏倚。未来我们将通过扩大样本量、采取前瞻性研究的方式及多中心的合作来进一步验证研究结果。3D腹腔镜下RPLND作为一种复杂的手术, 对于操作者要求较高, 适合在有条件的医院对高度选择的睾丸肿瘤患者开展。

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