所有手术均顺利完成, 无一例中转开放。手术时间75~135（98.18± 25.69）min, 术中出血15~40（30.43± 7.12）mL, 留置引流管均于术后2~3 d拔除, 术后住院时间4~7（5.22± 0.90）d, 术后患者无一例发生出血及尿漏, 双J管于术后1~2个月拔除。术后3个月复查泌尿系CT, 术后半年复查IVU（图1）, 提示所有患者输尿管引流通畅, 肾积水明显减轻, 无再狭窄发生。

输尿管结石是泌尿外科的常见病, 近年随着输尿管镜技术的进步和其在输尿管结石治疗中所展现的良好疗效, 使其成为大多数输尿管结石外科治疗的首选^[3]。然而输尿管镜碎石导致的黏膜损伤和穿孔、术后碎片嵌入及结石本身长期的嵌顿造成的瘢痕形成等因素增加了结石术后输尿管狭窄的发生率^[4]。有文献报道输尿管镜碎石术后输尿管狭窄的发生率约为4.09%^[5]。尽管发生率不高, 如果不对其进行及时有效的治疗, 可能导致输尿管阻塞、肾功能进行性恶化甚至不可逆的肾衰竭^[6], 其严重后果远远超过了患者碎石的临床获益。所以对于此类并发症需要引起临床医师足够的重视。相比先天性输尿管狭窄, 对于继发性输尿管狭窄的患者初步治疗临床医师基本选择腔内治疗, 如留置输尿管支架、球囊扩张术、输尿管镜切开术等, 原因是这些手术相对简单, 患者术后恢复较快^[7]。但是这些方法远期治疗效果欠佳, 特别是对于重复腔内治疗失败或狭窄段> 1 cm的狭窄, 选择腔内治疗患者, 再狭窄率很高。例如Byun等^[8]采用前瞻性研究方法评估37例输尿管狭窄患者逆行球囊扩张的效果成功率仅为57%; Meretyk等^[9]报道的13例输尿管镜内切开治疗输尿管狭窄的手术, 成功率仅为62%。故相比腔内治疗, 成功率可达到91%~97%的输尿管重建术仍然被认为是输尿管狭窄的金标准^[10]。

以往输尿管重建多用于最初腔内治疗失败后再通过开放手术干预, 成功率虽高于90%, 但开放手术带来的损伤限制了重建手术在输尿管狭窄中的应用^[11]。随着腹腔镜技术的不断进步和完善, 扩大了其作为微创治疗选择的应用范围。1992年Nezhat等^[12]进行了第一例腹腔镜下输尿管重建术, 腹腔镜开始应用于输尿管狭窄的重建。Simmons等^[13]报道了他们在良性输尿管狭窄患者中进行腹腔镜输尿管重建的经验, 他回顾性地比较了腹腔镜手术与开放手术患者的临床资料, 发现两者成功率相当, 但腹腔镜组相比开放组的失血量更低、住院时间更短。证明腹腔镜在输尿管重建中相比开放确实具有内在的优势。但是对于输尿管重建这种术中需要大量精密缝合的手术而言, 经常由于视野和器械运动受限导致体内缝合困难, 术者可能需要更多的术中缝合时间和较高的手术技能, 单纯腹腔镜治疗输尿狭窄被认为是一个复杂的过程^{[14, 15]}。

达芬奇机器人应用于泌尿外科领域后, 取得了令人瞩目的成就, 近年来逐渐应用于输尿管重建手术, 为克服腹腔镜手术带来的这种技术复杂性（尤其是重建时的缝合和打结）提供了巨大的优势。达芬奇机器人手术平台其三维立体放大的高清视野、灵活的机械手臂、过滤震颤以及先进的人体工学设计等特点^[16], 最大限度地减少了外科医师的疲劳感, 使手腕的高难度运动成为可能, 输尿管的解剖和缝合变得更方便和更安全, 大大降低了纯腹腔镜的缝合时间和难度。有文献报道, 68例输尿管狭窄重建手术中, 其中40例行腹腔镜下输尿管重建, 手术时间为（3.09± 0.74）h; 28例行机器人辅助腹腔镜下输尿管重建, 手术时间仅（2.44± 0.45）h, 机器人组缝合时间（20.04± 3.50）min仅为腹腔镜组（39.59± 3.78）min的一半, 证明机器人相比传统腹腔镜确实有效降低了手术时间和难度^[17]。而且机器人应用于输尿管重建手术的初期就取得了良好的效果, 2008年Patil等^[18]报道了由3名外科医师对12例接受机器人输尿管重建术的患者进行的多机构回顾性分析, 所有患者均成功地接受了机器人手术, 平均手术时间为208 min, 平均估计失血量仅为48 mL, 平均随访15.5个月, 所有患者均无术后并发症发生, 肾功能恢复正常, 临床成功率为100%。这些研究证明了机器人输尿管远端重建术的安全性和有效性, 机器人手术平台为重建输尿管提供了另一种方式, 具有微创方法的所有相关好处, 并且用时更短、难度更低。

我们自2018年6月以来使用达芬奇机器人共完成27例此类手术, 其中25例行机器人辅助腹腔镜下输尿管狭窄段切除并端端吻合术, 2例输尿管狭窄段距离膀胱壁≤ 2 cm, 行机器人辅助腹腔镜下狭窄段切除并输尿管膀胱再植术, 均取得了良好的效果。并获得了一些经验和体会, 列举如下：①无论是输尿管吻合还是输尿管膀胱再植, 最大限度减少对输尿管伤害保持其血供对于术后愈合至关重要, 通过机器人外科医师可以完全控制剪切和缝合时的角度, 且消除了震颤, 避免了无意的烧灼和损伤, 有效避免了术后狭窄和尿瘘的发生; ②机器人手术的缺点是缺少触觉反馈, 需要经验来判断缝合和打结的力度, 避免出现缝线拉断和打结过松的情况; ③端端吻合前应适当剪裁输尿管使近、远端剪开的斜面方向一致, 可以先两针固定之后确保无张力且吻合口对齐再缝合; ④在输尿管植入膀胱时, 应注意将输尿管重新植入膀胱的后侧, 不要太靠前, 因为太靠前当膀胱容量过大时可能会导致间歇性输尿管梗阻; 在输尿管与膀胱吻合前可向膀胱中注入200~300 mL的生理盐水充盈膀胱, 不但有助于吻合时的操作, 吻合后也可基于此判断吻合是否存在泄漏和张力。

初步经验表明机器人辅助腹腔镜对于治疗内镜术后继发输尿管狭窄的患者安全且有效, 其适应证有望延伸到解剖学上更为复杂的继发输尿管狭窄病例, 作为复杂的继发性输尿管狭窄的初始治疗手段。