引用本文
陈松, 唐宇哲, 付猛, 苏博兴, 刘宇保, 肖博, 胡卫国, 李建兴. 肾盂成形术与内腔镜扩张术治疗肾盂输尿管连接部狭窄疗效分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(6): 380-384.
CHEN Song, TANG Yuzhe, FU Meng, SU Boxing, LIU Yubao, XIAO Bo, HU Weiguo, LI Jianxing. Efficacy of pyeloplasty and endoscopic treatment for ureteropelvic junction obstruction. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(6): 380-384.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.06.005
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肾盂成形术与内腔镜扩张术治疗肾盂输尿管连接部狭窄疗效分析
陈松1,2, 唐宇哲2, 付猛2, 苏博兴2, 刘宇保2, 肖博2, 胡卫国2, 李建兴2
1北京市丰台中西医结合医院泌尿外科 100072 北京
2清华大学附属北京清华长庚医院泌尿外科 清华大学临床医学院
通信作者：李建兴,ljx1@sina.com
收稿日期: 2021-04-07
摘要

目的：比较腹腔镜/开放肾盂成形术与内腔镜治疗对于肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）的治疗效果。方法：回顾性分析2014年12月–2018年2月期间治疗UPJO患者的临床资料。治疗方式采用内腔镜下球囊扩张/狭窄内切开或开放/腹腔镜肾盂成形术。治疗效果通过术后影像学评估。统计方法采用多因素Logistic 回归分析。结果：UPJO病例共40例(53例次),其中内腔镜治疗38例,开放/腹腔镜肾盂成形术15例。内腔镜治疗的整体有效率为44.7%(17/38),开放/腹腔镜肾盂成形术的整体有效率为80%（12/15）。校正治疗次数及狭窄长度等混杂因素后,开放/腹腔镜肾盂成形术的有效率明显高于内腔镜治疗,是内腔镜手术成功率的2.3倍。随着治疗失败次数增加,手术治疗的成功率也逐渐下降,治疗失败3次以上的病例再次手术治疗的成功率仅为初次治疗病例的2%（ P=0.03）。结论：开放/腹腔镜肾盂成形术成功率明显高于内腔镜手术, 但选择合适的病例,内腔镜治疗仍可作为某些初次治疗或开放/腹腔镜肾盂成形术失败的UPJO病例的一线治疗方案。对于手术治疗失败3次以上的病例,应采用开放/腹腔镜肾盂成形术而非腔内治疗。

关键词: 肾盂输尿管连接部狭窄; 内腔镜治疗; 球囊扩张; 腹腔镜狭窄段切除再吻合
中图分类号:R692.7
Efficacy of pyeloplasty and endoscopic treatment for ureteropelvic junction obstruction
CHEN Song1,2, TANG Yuzhe2, FU Meng2, SU Boxing2, LIU Yubao2, XIAO Bo2, HU Weiguo2, LI Jianxing2
1Department of Urology, Beijing Fengtai Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine, Beijing 100072, China
2Department of Urology, Beijing Tsinghua Changgung Hospital, School of Clinical Medicine, Tsinghua University
Corresponding author： LI Jianxing,ljx1@sina.com
Abstract

Objective： To compare the therapeutic effects of laparoscopic/open pyeloplasty and endoscopic treatment for the management of ureteropelvic junction obstruction （UPJO）.Methods： A retrospective cohort study was performed on the clinical data of patients with UPJO admitted to our hospital from December 2014 to February 2018. The endoscopic balloon dilation/stenosis internal incision or open/laparoscopic pyeloplasty was done. The curative efficacy was evaluated by postoperative imaging. The multivariate logistics regression analysis was carried out.Results： There were a total of 40 UPJO cases in this cohort （53 sides）, including 38 cases given the endoscopic surgery and 15 treated with open/laparoscopic pyeloplasty. The effective rate of endoscopic treatment was 44.7% （17/38）,The effective rate of open/laparoscopic pyeloplasty was 80% （12/15）, significantly higher than that of endoscopic surgery （44.7%, 17/38）. The success rate of open/laparoscopic pyeloplasty was 2.3 times that of endoscopic treatment. The success rate of retreatment decreased with the increased times of previous surgery. For cases with history of treatment failure more than three times, the success rate of retreatment was 2% of that of the cases without previous treatment history （ P=0.03）.Conclusion： The success rate of open/laparoscopic pyeloplasty is significantly higher than that of endoscopic surgery, but endoscopic treatment of appropriate cases can still be used as the first-line treatment for some UPJO cases with initial treatment or open/laparoscopic pyeloplasty failure. For cases where surgical treatment has failed more than three times, open/laparoscopic pyeloplasty should be used instead of endoscopic surgery.

Keyword: ureteropelvic junction obstruction; endoscopic treatment; balloon dilation; laparoscopic pyeloplasty and anastomosis

肾盂输尿管连接部狭窄（ureteropelvic junction obstruction, UPJO）是泌尿外科常见疾病之一, 主要治疗手段包括腹腔镜/开放肾盂成形术以及内腔镜狭窄段球囊扩张术。肾盂成形术目前是治疗UPJO的金标准, 内腔镜球囊扩张/肾盂内切开术虽治疗成功率不及肾盂成形术, 但因其方法简单易行, 学习曲线短, 手术较容易开展。为此, 我们回顾性分析了北京清华长庚医院40例UPJO病历资料, 比较两者治疗UPJO的差异, 从而为UPJO的治疗选择提供指导。

1 资料与方法
1.1 临床资料

北京清华长庚医院2014年12月– 2018年2月期间收治UPJO患者40例, 其中9例采用腹腔镜/开放肾盂成形术, 31例采用内镜下顺行狭窄内切开和（或）球囊扩张。纳入标准：接受内镜治疗或腹腔镜/开放手术治疗的UPJO患者, 狭窄病变数目为1处。排除标准：随访时间小于6个月; 术后未复查; 术后失访以及输尿管狭窄长度不详者。

1.2 手术方法

内腔镜球囊扩张：经皮肾镜顺行置入导丝通过狭窄段, 沿导丝将F21 U30球囊扩张器（X Force® , Bard Medical Division）置入, 直视下将球囊置于狭窄部, 加压泵加压至2 533.125~3 039.750 kPa(25~30大气压）, 充盈球囊, 保持5 min。狭窄内切开则同样采取上述顺行途径, 沿导丝将肾镜或输尿管镜置于狭窄部位, 直视下以剪刀切开狭窄段管壁及其近端及远端各2 mm的管壁全层, 直至显露管壁外脂肪组织。切开部位是管腔后外侧。上述球囊扩张和内切开治疗后均留置加强型输尿管支架管（F7/14）作为狭窄段的支撑。

腹腔镜/开放肾盂成形术：均采用离断肾盂成形术。腹腔镜手术入路为经后腹腔或腹腔、开放手术入路为腰切口, 切除病变的肾盂输尿管连接部及多余的肾盂壁, 建立漏斗状肾盂和输尿管连接。术后留置F6输尿管支架管。

1.3 评估指标

治疗有效标准：患侧肾功能平稳, 同时满足以下任一条件：顺行肾盂造影或CT泌尿系造影显示造影排泄通畅、肾图提示排泄通畅、超声提示无积水、超声示积水明显减轻或轻度积水。治疗失败标准：出现症状、超声示积水较前明显加重连续2次以上; 或者需要再次放置输尿管支架管或再次手术。失败病例术后6个月终止随访。

1.4 统计学方法

应用统计软件Stata 16.1对数据进行分析。计量资料用$\bar{x}\pm s$表示, 组间比较采用t检验。计数资料用例数（百分率）表示, 组间比较用χ 2检验。多因素Logistic回归分析疗效影响因素, 纳入的混杂因素为狭窄长度及手术次数, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较
2.2 两组患者有效率比较

两组共治疗53侧, 其中38（71.7%, 38/53）例行内腔镜治疗, 有效率44.7%（17/38）; 15（28.3%, 15/53）例行开放/腹腔镜肾盂输尿管成形术, 有效率80%（12/15）, 肾盂成形术治疗有效率明显高于内腔镜手术。38例内腔镜治疗的病例中, 1例为经输尿管镜逆行球囊扩张术, 其余均为顺行途径。25例为先天性UPJO, 13例为结石相关性UPJO。

2.3 多因素Logistic 回归分析

采用多因素Logistic回归分析校正狭窄长度、UPJO类型以及治疗次数, 通过多因素Logistic回归分析计算得到开放/腹腔镜肾盂输尿管成形术成功率的优势（Odds）是内腔镜治疗的13.1倍, 转化为RR值为2.3, 换言之开放/腹腔镜肾盂输尿管成形术的成功率是内腔镜治疗的2.3倍, 且差异有统计学意义（P=0.03）。狭窄长度对于治疗效果也没有影响, 但是随着狭窄长度增加, 可见治疗成功率OR值呈降低趋势, 但差异无统计学意义（P=0.4, P=0.28）。随着治疗失败次数增加, 手术治疗的成功率也逐渐下降, 治疗失败3次以上的病例, 手术成功率明显下降（P=0.03）, 治疗3次以上病例的成功率的优势只有初次治疗病例的2%, 转换为治疗成功率初次治疗的腔内治疗初次成功率为57%, 肾盂成形术成功率为95%, 随着治疗次数增加成功率逐渐下降, 但直到3次及以上治疗成功率下降差异有统计学意义, 治疗3次以上的患者腔内手术的成功率仅为3%, 腹腔内手术治疗的成功率仅为25%。

表2 多因素logistic回归分析
3 讨论

UPJO的治疗主要包括开放肾盂成形术、微创（机器人辅助腹腔镜、腹腔镜）肾盂成形术及肾盂内切开术。三种术式均有较高的成功率及较低的并发症; 与微创手术相比, 内切开的失败率是上述三种术式中最高的[1]。

本组病例包括儿童及成人患者, 治疗方式主要包括开放/腹腔镜肾盂成形术、内腔镜下球囊扩张及狭窄内切开。内腔镜治疗的有效率为44.7%, 开放/腹腔镜肾盂成形术的有效率80%, 明显高于内腔镜治疗。UPJO手术方式的系统回顾与荟萃分析显示, 机器人辅助腹腔镜肾盂成形术的成功率最高; 腹腔镜肾盂成形术的并发症低于开放手术; 肾盂内切开的治疗效果较差, 但手术时间短; 应综合考虑上述因素为患者制定合理的治疗方案[2]。

Hammady等[3]报告了开放肾盂成形术失败后, 腹腔镜再次肾盂成形术安全可行, 成功率与腹腔镜初次手术相近, 但手术时间较长。对于儿童患者, 腹腔镜肾盂成形术失败后再次手术安全有效, 其安全性和有效性和初次肾盂成形术类似[4]。外科治疗（球囊扩张、肾盂内切开、开放和腹腔镜肾盂成形术）UPJO失败后, 腹腔镜肾盂成形术是非常适宜的治疗方案, 长期疗效好[5]。研究证实, 腹腔镜肾盂成形术对于治疗复发性UPJO可行、成功率高, 总体成功率为92.1%[6]。有研究报道, 对于肾盂成形术后复发的UPJO, 机器人辅助腹腔镜手术在手术时间、肾盂成形缝合时间以及时间方面明显优于常规腹腔镜手术[7]。

成人UPJO微创手术综述分析显示, 腹腔镜和机器人手术已成为UPJO治疗的金标准, 开放手术逐渐减少, 而内腔镜手术则保持稳定[8]。UPJO的球囊扩张与腹腔镜肾盂成形术的回顾性疗效比较显示[9], 对于狭窄长度小于2 cm的UPJO, 腹腔镜肾盂成形术的长期有效率高于球囊扩张, 术后2年的有效率分别为95.5%与71.0%。本资料腹腔镜/开放肾盂成形术的有效率为80%, 明显高于内腔镜治疗的有效率, 与上述研究结论相符, 但考虑到球囊扩张更加微创且简单易行, 对于合适的UPJO病例仍是一线治疗。本资料球囊扩张的有效率高于长庚医院治疗中心的腔内球囊扩张的有效率（44.7%）, 考虑前者为原发性UJPO首次治疗, 而医院治疗中心包括UPJO成形术失败后病例及结石相关性狭窄病例, 再次予以内腔镜下球囊扩张和（或）狭窄内切开, 会增加腔内治疗失败的风险。

回顾性分析钬激光逆行肾盂内切开治疗成人UPJO的影响因素显示, 首次发病、患侧分肾功能大于30%, 狭窄长度< 1 cm病例治疗效果较好[10]。UPJO治疗技术的综述表明, 腹腔镜肾盂成形术是UPJO有效的治疗手段, 成功率较高; 内腔镜治疗适用于狭窄病变长度较短、患侧肾具有足够分肾功能的病例[11]。清华长庚医院治疗中心三组狭窄长度不同的内腔镜治疗有效率无明显差异, 考虑原因是因为样本量较少无法检测出不同长度间统计学差异, 需要大样本量的回顾性研究进一步证实, 但从多因素Logistic回归方程中的OR值可看出随着狭窄长度的增加, 手术治疗成功率呈降低的趋势。

本资料入选病例未将术前分肾功能作为考虑因素, 这是因为本资料病例大多数为结石相关性UPJO及肾盂成形术后失败病例转入本中心继续治疗, 部分患者即使患侧分肾功能较差, 亦希望首先采取微创手术解除输尿管梗阻, 而并非直接行患侧肾切除。Zhang等[12]认为, 肾图检查尤其对于年轻患者功能较差的患侧肾脏可能无法准确评估其预后, 建议先行经皮肾穿刺造瘘评估分肾功能改善情况, 然后制定相应治疗方案。Singla等[13]所做的回顾性分析指出, 分肾功能降低（≤ 25%）和年龄因素与UPJ成形术后疗效不佳无关, 高龄患者及分肾功能较低者不能被排除在UPJ成形术的治疗方案之外。Nayyar等[14]报道, 即使患侧分肾功能较差（≤ 20%）, 肾盂成形术后三分之一患者肾脏形态和功能有改善的可能性, 其余患者的分肾功能无进一步损害。Nishi等[15]的研究发现, 分肾功能较低（≤ 20%）合并腰痛症状的UPOJ患者行腹腔镜肾盂成形术后, 分肾功能及症状有明显改善, 虽然长期效果未知, 建议在切除功能较低的患侧肾之前先行肾盂成形术。

值得注意的是, 本资料无论是结石术后狭窄或UPJO成形术后失败的病例, 在内腔镜治疗无效后改为开放/腹腔镜肾盂成形术的治疗有效率较高, 而且随着治疗失败次数的增加, 下一次治疗失败的风险也不断增高, 本研究队列发现治疗失败3次以上的病例再次治疗的成功率明显降低, 仅为初次治疗成功率的2%。因此, 对于选择合适的UPJO病例, 如初次治疗或开放/腹腔镜肾盂成形术失败的病例, 患者出于微创的考虑或对于再次手术创伤及并发症的顾虑, 内腔镜治疗可作为上述病例的一线治疗, 治疗无效后继续行开放/腹腔镜输尿管成形术效果满意。杨波等[16]报道采用球囊扩张-切开-球囊扩张的经皮肾“ 三明治” 腔内肾盂成形术可将UPJO的内腔镜治疗效果提高到90%以上。Duan等[17]认为, 虽然球囊扩张术后恢复快、并发症较少, 因成功率低, 不推荐球囊扩张用于儿童肾盂成形术失败后的治疗。

总之, 如前所述, 内腔镜手术可作为某些初次治疗或开放/腹腔镜肾盂成形术失败的UPJO病例的一线治疗方案。但开放/腹腔镜肾盂成形术成功率明显高于内腔镜治疗。对于手术治疗失败3次以上的病例, 再次治疗的成功率明显降低。

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