本资料81例患者, 男54例, 女27例, 年龄31~65（43.5± 11.0）岁。输尿管上段结石24例, 肾结石57例, 其中肾盂结石35例、多发肾结石15例、下盏结石7例; 功能性孤独肾5例, 其中因急性肾功能衰竭行逆行插管5例。结石长径1.2~2.0（1.4± 0.5）cm, 结石CT值456~925（625.0± 28.0）HU。既往有泌尿系结石手术史15例。合并有高血压32例, 糖尿病14例。其中5例急性肾功能衰竭患者术前留置输尿管导管7~12 d, 其余均术前留置支架管1周。术前常规做尿培养, 先给予广谱抗生素1~3 d。尿培养阳性者22例, 应用敏感抗生素3~5 d, 待尿常规、血常规、CT恢复到正常范围后再行手术治疗。

79例患者采用气管内插管全身麻醉, 2例患者因考虑治疗下盏结石时镜体不易达到, 术中有改行经皮肾镜的可能, 因此采用硬膜外麻醉, 其中1例软镜碎石成功, 另1例改行经皮肾镜取石。患者均取截石位, 先以F₈输尿管硬镜探查输尿管情况, 根据输尿管通畅情况选用合适的输尿管通路鞘（ureteral access sheath, UAS）如F_12/14或F_11/13。5例因输尿管下段狭窄留置UAS失败, 在导丝导引下先以导引鞘试行扩张, 3例扩张后置UAS成功, 2例行无UAS裸镜上行, 均成功碎石。均采用恒压灌注泵灌注, 科医人200 μ m钬激光碎石, 根据结石硬度调节适当的碎石参数。结石粉碎后以网篮取出1~2粒行结石分析。退鞘时观察输尿管有无损伤, 留置F₅或F₆输尿管支架管3~4周, 留置导尿管3~5 d。术后3 d行KUB检查了解结石残留、支架管放置情况。术后1、2个月行彩超或CT检查, 小于2 mm的结石视为完全清石。

81例中除1例下盏结石患者因碎石困难改行经皮肾镜外, 其他均以输尿管软镜碎石成功。2例在无UAS裸镜下碎石, 手术时间35~112（45± 7）min。13例术后发热, 无明显腰痛、包膜下血肿、输尿管穿孔、输尿管撕脱、重度出血等并发症。发热患者急查血常规、尿常规、肝肾功能、血尿培养及CT, 根据血尿培养结果更换敏感抗生素。血尿培养结果提示11例大肠埃希菌（+）, 2例粪肠球菌（+）, 选用第三代头孢类或亚胺培南抗感染。13例患者感染均被控制, 未出现脓毒血症。术后住院时间3~7（3.8± 1.2）d, 平均住院费用为（18 937± 1 524）元, 术后2个月结石清除率为95.4%, 30 d内未出现重新入院患者, 4例患者残留结石通过体外冲击波碎石后排出。

对于直径≤ 2 cm肾结石, 体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）和输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL）为主要选择^[3]。虽然ESWL具有无需麻醉、创伤更小等特征, 但易受结石形状、密度、位置、输尿管通畅程度等多方面的影响, 不能保证结石清除率。而FURL具有微创、出血量较少、并发症发生率较低、结石清除率较高等优点, 但复用型数字软镜设备价格高, 维修保养费用昂贵, 维修周期长, 使用成本相对较高。

国内上市的“ 斑马” 一次性输尿管数字软镜具有如下优点：①16万像素摄像头, 清晰度高, 其操控性、结石清除率不亚于复用型数字输尿管软镜。②镜体功能区通体外径F_8.6, 工作通道内径F_3.6, 可容纳200 μ m光纤及网篮同时进入。③头端转弯半径8 mm, 并且具备被动弯曲功能, 可在肾盂内S形弯曲, 在处理肾集合系统解剖结构异常病例时更有显著的优势。④同轴率为1∶ 1。镜体重量185 g, 非常轻巧, 操作不易疲劳。⑤一次性使用, 无需保养维修及消毒, 并可连台手术, 避免交叉感染风险。⑥光源成像主机可与高清接口的医用显示器连接使用, 即插即用。

Kramolowsky等^[4]的研究结果显示, 每例手术的维修成本约355美元, 尤其初学者在术中镜体损坏率更高, 维修率、维修成本相应增加。熊海云等^[5]利用复用型数字软镜组治疗输尿管近端结石, 患者平均住院费用为（30 680± 2 120）元。张泽健等^[6]总结35例肾下盏结石行国产一体式输尿管软镜的住院费用为（17 242± 2 679）元, 与本研究中平均住院费用（18 937± 1 524）元接近, 如果还考虑软镜维修费用, “ 斑马” 一次性输尿管数字软镜的低成本优势更加明显。

本研究对入组患者均预置输尿管支架管或输尿管导管, 因考虑到置鞘成功率、结石清除率、住院周期、医疗费用、支架管造成不良反应等因素, 将术前留置支架管时间减至1周。其中5例因输尿管狭窄留置UAS困难, 在导丝导引下先以导引鞘试行扩张, 3例扩张后置鞘成功, 2例无UAS下裸镜上行成功, 置鞘成功率达97.5%（79/81）。所以, 为了减少患者的住院日, 降低医疗费用, 减轻患者留置支架管后出现的感染、发热、血尿、膀胱刺激症、尿液反流等并发症, 将输尿管支架管的置入周期减至1周安全、合理, 具有一定的可行性^[7]。

13例患者术后发热, 发生率为16%, 略低于靳银山等^[8]报道的21.3%。术后发热是最常见并发症之一, 导致发热的原因包括性别、年龄、术前尿路感染控制情况、是否合并糖尿病、结石大小、位置、肾积水程度、手术时间、肾盂内压控制情况、灌注液量、术后引流情况等。研究表明术前尿路感染、结石较大、手术时间延长、灌注液量增加、术后引流不通畅都会增加术后发热的发生率。本文13例发热患者, 碎石时间超过60 min（不包括拔出支架管、放置UAS时间）, 表明在术前积极控制感染情况下, 控制手术时间对预防术后发热有着重大意义。因手术时间延长使肾盂内处于高压状态, 细菌毒素入血的可能性大大增加。当在术中发现肾内尿液浑浊或怀疑感染性结石时, 应该控制手术在30 min内完成, 必要时再行Ⅱ 期手术^[9]。同时, 斑马镜轻便的重量, 良好的操控性, 极大地缓解了术者疲劳程度, 显著缩短手术时间。研究显示：相比于传统输尿管软镜, 一次性电子输尿管软镜可显著缩短手术时间（56.1 min vs.77.0 min）和术中射线暴露时间（66.1 min vs. 83.4 min）, 从而大提高了手术的安全性与患者、医护人员的安全性^[10]。

本文1例肾下盏结石患者, 术中镜体勉强进入肾下盏, 激光仅击碎部分结石, 改行经皮肾镜处理。Geavlete等^[11]以Storz纤维输尿管软镜治疗肾下盏结石时, 发现肾盂漏斗角≥ 90° 、30~90° 及≤ 30° 患者1期结石清除率分别为87.5%、74.3%及0%, 差异有统计学意义。肾盂输尿管与肾下盏漏斗部夹角大小直接影响输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾下盏结石的疗效, 夹角越小, 碎石效果越不理想^[12]。杨嗣星等^[13]认为肾盂漏斗角≤ 30° 对软性输尿管镜碎石成功率及术后排石有显著影响, 但结合术前影像学分析及熟练操作技巧可以有效治疗此类结石。该患者软镜治疗失败可能与肾盂空间狭小, 肾盂漏斗角为18.5° , 以及术者对软镜操作的熟练程度有关。因斑马软镜头端具有被动弯曲功能, 可在肾盂内S形弯曲, 在处理肾下盏结石时更有优势, 而且斑马软镜的低成本, 镜体损坏不会造成术者过高的心理压力, 可直接进行原位碎石, 不需要在术中耗费过多时间移动结石, 可缩短手术时间。但在临床中对于IPA≤ 30° 、肾盂空间狭小的患者应在术前充分沟通, 告知角度过小会影响术中碎石、术后排石以及有术中改经皮肾镜手术的可能性。

本文结果表明“ 斑马” 一次性输尿管软镜的结石清除率为95.4%, 治疗效果可靠, 其中4例患者残留结石通过ESWL后排出。如何降低术后结石残留是泌尿外科医师关注的焦点。结石残留的影响因素包括结石大小、质地、位置、数目、术中出血情况、结石粉末化程度、输尿管狭窄等。通过对81例诊治经验积累, 我们认为要提高结石清除率应做到以下几点：①术前仔细阅片, 了解结石大小、质地、位置、数目, 术中先探查肾内各盏, 知晓结石分布后再行碎石。②术中操作动作轻柔, 避免镜体擦伤肾内黏膜、激光误伤黏膜导致出血影响视野而被迫中止手术。③激光采用高频低能功率, 尽可能将结石粉末化。④如结石负荷大, 术中碎石粉尘飞扬, UAS回流欠通畅的情况下, 可能影响视野, 我们术中每10 min停止恒压灌注泵灌注, 拔除灌注通道接口管, 退出激光光纤, 取头高脚低位, 放低镜体, 使肾内积液从灌注通道内自行流出, 或者用注射器负压抽吸以降低肾盂压力、防止肾盂压力过高导致逆行感染, 并保持视野清晰。⑤碎石结束后再次检查各盏, 以取石网篮尽可能取出较大结石碎片, 可明显降低残石率。上述经验可明显提高结石清除率, 让患者最大可能地受益。我们认为在基层医院初开展软镜碎石此项技术时, 因“ 斑马” 软镜较低成本, 低投入, 学习曲线不长, 避免了经皮肾穿刺的创伤, 显著的治疗效果易于被患者接受, 并能获得良好的社会效益, 值得推广。

综上所述, 国产“ 斑马” 一次性输尿管软镜在治疗上尿路结石方面操作轻便、视野清晰^[14]、转向良好, 有成本优势^[15], 值得在临床推广。术前预置支架管能提高置鞘成功率, 减少并发症; 将输尿管支架管的置入周期减至1周, 可减轻患者下尿路症状, 也可达到主动扩张输尿管效果。术中如遇到置鞘困难者, 如结石负荷不大, 可尝试行无扩张鞘裸镜下碎石, 术中可采用每10 min拔除灌注通道接口管, 取头高脚低位, 放低镜体, 使肾内积液从灌注通道内自行流出, 或以注射器负压抽吸, 以起到降低肾盂压力、防止肾盂高压导致逆行感染。