引用本文
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ZHANGJin, XIE Jianjun, WANG Weiguo, LU Jianlin, CAI Chunjie, HU Qin, DENG Junpeng. Clinical effect of percutaneous nephrolithotomy and perioperative pain management under local anesthesia. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(6): 370-375.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.06.003
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局麻下经皮肾镜取石术临床疗效观察及围术期疼痛管理研究
张锦1, 谢建军1,2, 王卫国1, 卢建林1, 蔡淳杰1, 胡秦1, 邓君鹏2
1南京医科大学附属苏州科技城医院泌尿外科 215153 江苏苏州
2南京医科大学附属苏州市立医院泌尿外科
通信作者：谢建军,Xjjmobile@163.com
收稿日期: 2021-06-23
基金项目:苏州高新区医疗卫生科技计划重点项目（2019Z012）
摘要

目的：观察局麻(local anesthesia, LIA)经皮肾镜取石术的临床疗效,探讨局麻下经皮肾镜取石术术中疼痛管理策略。方法：2018年10月–2020年10月,60例肾结石及输尿管上段结石患者入组此项研究,按麻醉方式分为LIA组（ n=30）、GA（general anesthesia）组（ n=30）。比较两组患者的基线资料及围术期资料（性别、年龄、BMI、ASA分级、结石情况、结石直径、手术时间、住院时间、住院费用、术后2 h及4 h VAS评分、血流动力学指标等）。观察LIA组患者术中不同时间点的视觉模拟疼痛评分(VAS)和血流动力学指标。结果：两组患者均I期完成取石术,无肾盂肾盏撕裂穿孔,无结肠损伤、胸膜损伤等严重并发症,全麻组2例行介入血管栓塞术,无死亡病例。LIA组平均手术时间少于GA组[（100.0±6.7）min vs. (120.0±8.6)min, P<0.05],LIA组平均住院时间短于GA组[（6.8±0.5)d vs. (10.6±1.2)d, P<0.05],LIA组平均住院费用少于GA组[（18 263±981)元 vs. （22 673±1 477）元, P<0.05],两组患者术后2 h和术后4 h的VAS评分比较显示,LIA组均高于GA组[（6.1±2.0分 vs. 5.0±1.0分）,（4.6±1.0分 vs. 4.4±1.4分）, P<0.05],但均在可忍受范围。LIA组术中不同时间点VAS评估显示,术中撬动工作鞘时疼痛评分最高,扩张通道时次之,截石位留置输尿管导管时最低[（7.6±1.5) vs. (6.2±1.3) vs. (4.5±1.2), P<0.05]。对于LIA组VAS>7分患者启动术前防止疼痛预案,采取暂停手术,予以丙泊酚25~50 mg·kg-1·min-1静脉泵入等措施,疼痛均明显缓解,采用修订版面部表情疼痛量表(FPS-R)重新评分,待FPS-R<4分后继续完成手术。结论：局麻和全麻经皮肾镜取石术均可获得较好的麻醉效果和治疗效果,但局麻提供了更低的成本、更快的恢复和更短的住院时间。局麻经皮肾镜取石术术中撬动工作鞘时患者疼痛最明显,术前充分准备预防疼痛预案并及时启动预案可同样取得良好效果。

关键词: 经皮肾镜取石术; 疼痛; 局部浸润麻醉; 全身麻醉
Clinical effect of percutaneous nephrolithotomy and perioperative pain management under local anesthesia
ZHANGJin1, XIE Jianjun1,2, WANG Weiguo1, LU Jianlin1, CAI Chunjie1, HU Qin1, DENG Junpeng2
1Department of Urology, Suzhou Science & Technology Town Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Suzhou 215153, China
2Department of Urology, Suzhou Municipal Hospital Affiliated to Nanjing Medical University
Corresponding author： XIE Jianjun, Xjjmobile@163.com
Abstract

Objective： To observe the clinical effect of percutaneousnephrolithotomy （PCNL） under local anesthesia （LIA）, and to explore the pain management strategy in local anesthesia.Methods： From October 2018 to October 2020, 60 patients with kidney stones and upper ureteral stones were enrolled in this study.The 60 patients were divided into LIA group （observation group, n=30） and general anesthesia （GA） group （control group, n=30）. General clinical data and perioperative clinical data （gender, age, body mass index, ASA grade, stone status, stone diameter, surgical time, hospital stay, hospitalization costs, 2-h and 4-h postoperative VAS scores, hemodynamic indicators, etc.） were compared. The intraoperative visual simulation score （VAS） and hemodynamic indicators at different time points in the LIA group were observed.Results： Thestage I lithotomy was successfully done in all groups. There was no perforation of pyelonephrine tear, and no serious complications such as colon injury and pleural injury occurred. Two patients underwent vascular interventional embolization in the GA group and there were no deaths. The mean surgical time in the LIA group was shorter than in the GA group （100.0 ± 6.7） vs. （120.0 ± 8.6） min, P< 0.05. The mean hospital stay in the LIA group was shorter than that in the GA group （6.8 ± 0.5） vs. （10.6 ± 1.2） d, P< 0.05. The average hospitalization cost in the LIA group was less than that in the GA group （RMB 18 263 ± 981） vs. （RMB 22 673 ± 1 477）, P< 0.05. VAS scores in LIA group at 2 h （6.1 ± 2.0） vs. （5.0 ± 1.0） and 4 h （4.6 ± 1.0） vs. （4.4 ± 1.4） were higher than those in GA group （ P< 0.05）. VAS assessment at different time points in the LIA group showed the highest pain score when moving the working sheath, second when expanding the channel and the lowest when indwelling ureteral catheters （7.6 ± 1.5） vs. （6.2 ± 1.3） vs. （4.5 ± 1.2）, P<0.05. In LIA group with VAS>7 points, the preoperative pain prevention plan was carried out, the operation was suspended, propofol （25-50 mg·kg-1·min-1） was pumped intravenously, and the pain was significantly relieved. The revised facial expression pain scale （FPS-R） was rescored, and the operation was continued after FPS-R <4 points.Conclusion： The PCNL under local and general anesthesia can achieve better anesthesia and treatment effects, but local anesthesia provides lower cost, faster recovery, and shorter hospital stay.In PCNL under local anesthesia, the most obvious pain occurs when swinging the sheath.Fully preparing the pain prevention plan before the operation and timely triggering the plan can achieve preferable effect.

Keyword: percutaneous nephrolithotomy; pain; local infiltration anesthesia; general an-esthesia

经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy, PCNL）现已成为治疗大体积、复杂上尿路结石及鹿角形肾结石的一线治疗方案[1]。同时麻醉方式也在悄然发生转变, 选择更安全、方便、经济的麻醉方法越来越被大家关注。但在临床实践中针对不同的患者, 如何选择麻醉方式尚未规范化、标准化, 但LIA下进行PCNL手术越来越被泌尿外科医生认可[2], 我们回顾性分析同期进行的局麻与全麻下PCNL患者的资料, 观察局麻下PCNL的临床疗效。同时对“ 疼痛” 这一影响局麻PCNL实施的关键因素进行分析, 对术中不同时间节点行VAS疼痛评分, 及时采取干预措施。取得了不错的临床效果, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

本研究已通过医院伦理委员会同意, 所有入组患者均签署知情同意书。纳入标准：①均为单侧上尿路结石; ②所有患者均经CT, KUB等检查确诊; ③无利多卡因、头孢类等药物过敏史。排除标准：①严重冠心病、重度慢性阻塞性肺疾病、严重凝血功能障碍等系统性疾病; ②过度肥胖; ③双侧上尿路结石; ④功能孤立肾结石; ⑤考虑合并肾积脓及预计手术时间超过120 min的上尿路结石患者。

根据麻醉方式分为局部浸润麻醉组（LIA组）和全身麻醉组（GA组）, 每组30例。其中LIA组男21例, 女9例, 年龄53.7± 11.7岁, BMI 25.2± 2.8kg/m2; GA组男18例, 女12例, 年龄52.5± 14.3岁, BMI 24.7± 3.2kg/m2。两组患者年龄、性别、BMI等一般状况、ASA分级、病史情况、结石特征、结石直径、肾积水情况等差异无统计学意义（P> 0.05）, 详见表1。

表1 两组患者的临床资料比较
1.2 术前准备

两组患者术前均行尿常规、尿液培养检验, 尿培养阳性者予以敏感抗生素治疗, 培养阴性后再行手术治疗。尿培养阴性者预防性使用头孢唑林2.0 g加0.9%生理盐水100 mL静滴。所有患者常规行KUB检查及5 mm薄层CT检查。

1.3 手术方法

所有患者均采用超声定位下一期微通道（F16或F18穿刺通道）PCNL, 均由同一医师完成。

LIA组：手术前30~60 min, 肌肉注射“ 杜非” 合剂（盐酸哌替啶50~100 mg+盐酸异丙嗪20 mg）。至手术室后, 患者先取截石位, 经输尿管镜逆行留置F6输尿管导管, 留置尿管并妥善固定输尿管导管, 操作同时询问患者疼痛程度, 由助手第一次实时评估患者视觉模拟疼痛评分法[3]（visual analogus scale, VAS）。患者自主改为俯卧位并垫高腰部, 连接心电监护及血流动力学检测仪。输尿管导管连接3 000 mL袋装生理盐水持续滴注形成人工肾积水。彩色多普勒超声定位穿刺点（第11肋间或12肋下、肩胛下角线至腋后线之间区域）, 常规消毒铺巾后于穿刺部位沿预设方向注射1%利多卡因5~20 mL, 直至到达肾筋膜深度, 达到局部浸润麻醉效果。超声引导下行中上肾盏穿刺, 拔除针芯见有液体自针外鞘流出, 提示穿刺成功。留置硬质导丝, 尖刀切开皮肤约1 cm, 退出穿刺针, 以筋膜扩张器顺导丝逐级扩张至F16或F18, 留置负压吸引鞘, 同时询问患者疼痛感觉, 由助手进行实时第二次VAS评分。工作鞘连接负压吸引器, 置入输尿管镜并确认进入肾集合系统, 必要时适当调整鞘至肾盏或肾盂, 见结石后, 采用200~600 μ m钬激光光纤（功率20~40 W）进行碎石。术中保持与患者沟通, 特别是在撬动工作鞘位置或调整负压有可能增加患者疼痛感时, 由助手进行第三次实时VAS评分。碎石取石并检查集合系统及上段输尿管后, 将F6双J管置入患侧输尿管, 常规留置F14或F16肾造瘘管并固定, 结束手术。

GA组：患者取仰卧位于手术台, 应用咪达唑仑0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼3μ g/kg、维库溴胺0.1 mg/kg快速诱导插管, 用丙泊酚、芬太尼、维库溴胺持续泵注维持麻醉平稳。改截石位, 患侧留置F6输尿管导管及导尿管后再改为俯卧位, 翻身过程中既要保护好气管插管, 又要防止患者滑落。建立通道方法及碎石取石方法步骤同LIA组。

1.4 术后2 h、4 h VAS评分

两组患者分别在术中留置输尿管导管时、扩张建立通道时、撬动工作鞘位置时给予VAS评分, 让患者在线上标出最能代表其疼痛强度的点, 测量其到“ 无痛” 点的距离并记录其对应的分数。LIA组和GA组两组患者均在术后2、4 h行疼痛评分, 由同一助手完成评分, 并记录两组患者术后疼痛反应的程度。

1.5 血流动力学指标

为更好的评估两组患者手术安全性, 同时记录两组患者平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate, HR）, 均以血流动力学检测仪进行操作检测。于术前、术中扩张建立通道时、术后即刻分别进行检测, 然后比较组间差异。

1.6 VAS> 7分患者的处理

LIA组共3例患者术中VAS评分大于7分, 均发生在术中撬动工作鞘时, 对于这3例患者我们迅速启动术前防止疼痛预案, 包括：①暂停手术; ②予以丙泊酚25~50 mg· kg-1· min-1静脉泵入; ③待患者疼痛明显缓解, 因患者语言表达障碍, 改用修订版面部表情疼痛量表（faces pain scale-Revised, FPS-R）进行疼痛评分。待FPS-R评分小于4分后再继续手术直至完成手术。

1.7 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件, 符合正态分布的计量资料用x± s表示, 方差齐性时采用t检验, 方差不齐但符合正态分布时采用t’ 检验; 分类变量资料比较采用卡方检验, 不符合正态分布或分布不明确资料采用非参数秩和检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组患者平均手术时间、住院时间、住院费用比较

两组患者均I期完成取石术, 无肾盂肾盏撕裂穿孔, 无结肠损伤、胸膜损伤等严重并发症, 无死亡病例。LIA组的手术时间少于GA组[（100± 6.7）min vs. （120± 8.6）min, P< 0.05], LIA组的住院时间短于GA组[（6.8± 0.5）dvs. （10.6± 1.2）d, P< 0.05], LIA组的住院费用少于GA组[（18 263± 981）元vs. （22 673± 1 477）元, P< 0.05]（表2）。

表2 两组患者平均手术时间、住院时间、住院费用比较
2.2 两组患者术后2、4 h的VAS评分比较

两组患者术后2 h和术后4 h的VAS评分比较显示, LIA组均显著高于GA组（P< 0.05）, 但都在可忍受疼痛范围内（表3）。

表3 两组患者术后2h、术后4h VAS评分比较
2.3 LIA组患者术中不同时间点VAS评分比较

LIA术中不同时间点VAS评估显示, 术中撬动工作鞘位置时疼痛评分最高, 扩张通道时次之, 留置输尿管导管时最低[（7.6± 1.5）分 vs. （6.2± 1.3）分 vs. （4.5± 1.2）分, F=6.852, P< 0.05], 差异有统计学意义。

2.4 两组患者不同时间点血流动力学指标比较

手术前、后, 两组MAP、HR各项指标相比均无明显差异（P> 0.05）; 术中扩张建立通道时, LIA组MAP、HR指标升高, GA组MAP、HR指标降低, 组间比较差异显著（P< 0.05）。LIA组患者组内比较术中MAP、HR指标升高, 明显高于术前（P< 0.05）（表4）。

表4 两组患者不同时间点血流动力学指标比较
3 讨论

PCNL是治疗复杂肾结石的首选方法, 对于输尿管上段结石也同样适用[4]。通常, 该手术是在全身麻醉或椎管阻滞麻醉下进行的。由于经验、技术、设备等的改进, 越来越多泌尿科医生对在局部浸润麻醉下进行PCNL很感兴趣。但目前只有为数不多的局麻下PCNL的报道[5, 6]。有报道局部浸润麻醉下PCNL的适应证与椎管内麻醉和全身麻醉下PCNL无明显差别[7], 分析本研究中纳入的60例患者, 发现LIA组和GA组患者在年龄、性别、BMI、ASA分级、结石情况（左右侧、位置）、结石直径以及肾积水情况无显著差异（P> 0.05）, 与前期报道一致, 说明能在全麻下进行PCNL术的患者同样可以在局麻下完成。事实上, 有椎管内麻醉和（或）全身麻醉禁忌证的病例通常是在局部浸润麻醉下进行的[8]。在有经验的技术熟练的泌尿外科医生操作下, LIA组与GA组手术效果无明显差别。本研究病例均由经验丰富的同一医师完成, 所有患者均I期完成取石术, 无肾盂肾盏撕裂穿孔, 无结肠损伤、胸膜损伤等严重并发症, 无死亡病例, 其中GA组2例因术后延迟性出血, 行数字减影血管造影下血管栓塞术。

无可否认, 相比其他麻醉方法尤其是全身麻醉, 局部浸润麻醉具有许多优点。其安全易行, 对患者的生理状态和行为影响最小, 患者在手术过程中完全清醒, 能够随时与医生交流, 术后能快速康复[8]。一般来说, 全身麻醉意味着许多相关并发症发生的风险, 如：吸入性肺炎、插管后喉痛或呼吸系统损伤、牙齿损伤或出血、精神错乱和延迟苏醒等[9]。而这些或多或少的全麻并发症可能会带来住院时间的延长或住院费用的增加, 本组研究中, GA组患者住院时间明显长于LIA组[（10.6± 1.2）d vs. （6.8± 0.5）d, P< 0.05], 同样, 住院费用也明显的增多[（22 673± 1 477）元vs. （18 263± 981）元, P< 0.05]。另外, 由于全麻PCNL患者首先需取仰卧位于手术台行麻醉诱导气管插管, 然后再协助其改截石位及俯卧位, 翻身过程中既要保护好气管插管, 又要防止患者滑落, 费时费力, 而局麻PCNL患者全程清醒, 自行可完成全部体位改变, 且不用担心呼吸的影响, 这也是同样情况下局麻PCNL手术时间明显短于全麻PCNL的原因之一。本研究中LIA组手术时间明显少于GA组, 具有明显差异[（100.0± 6.7）minvs. （120.0± 8.6）min, P< 0.05]。

虽然局麻PCNL有许多优点, 但是实施局麻下PCNL所面临的最关键的问题是患者对疼痛的耐受性。疼痛是一种非常主观的症状, 很难量化。而在PCNL期间疼痛的存在可能是使用局麻的限制因素。本研究中我们应用VAS来评估LIA组患者术中的疼痛情况以及两组患者术后2、4 h疼痛程度的比较。VAS常被用作测量疼痛强度的工具, 一是因为它易于管理, 二是尚没有明确的证据表明它比其他工具更差或更好[10]。本研究LIA组患者的平均VAS评分为（4.1± 1.1）, 90%（27例）的患者报告无疼痛或轻中度疼痛, 表明该手术耐受性很好, 3例患者评分大于7分, 术中启动预案给予静脉注射丙泊酚镇静。我们统计发现, LIA术中不同时间点VAS评分显示, 术中撬动工作鞘位置时疼痛评分最高, 扩张通道时次之, 留置输尿管导管时最低[（7.6± 1.5）分 vs. （6.2± 1.3）分 vs. （4.5± 1.2）分, P< 0.05], 差异有统计学意义。有学者研究表明肾脏疼痛呈内脏疼痛特点, 肾被膜、肾集合系统或输尿管受到张力可以刺激肾脏痛觉神经纤维, 神经信号通过交感神经传导产生内脏型疼痛[11]。肾脏对切割、穿刺等刺激引起的锐痛并不敏感, 主要对灌注及扩张等刺激敏感。PCNL中的疼痛主要包括通道处皮肤肌肉疼痛、扩张肾包膜及浅层肾皮质引起的疼痛、撬动工作鞘时改变肾盂压引起的疼痛等, 而肾内操作及碎石并不引起明显的疼痛。在实际应用中只有气管插管全麻能完全消除灌注和撬动等操作引起的内脏反射性不适, 连续硬膜外麻醉也无法达到上述效果。所以, 局部浸润麻醉再辅以阿片类药物的中枢镇痛, 也能较好满足手术的要求[6]。我们分析术中撬动工作鞘位置患者疼痛最明显的原因可能与摆动时肾盂内压力升高有关, 压力升高会造成肾包膜下渗出增多, 同时会牵拉肾包膜。术中撬动工作鞘的目的主要是调整激光光纤碎石位置及寻找残石, 针对患者的疼痛反应, 我们通过工作鞘连接负压吸引并手动控制降低肾盂内压, 有效缓解患者疼痛, 与文献报道一致[12]。同时将设定灌注压力为2.66 kPa(20 mmHg）, 灌注流量200 mL/min, 采用F16~18微通道结合使用F8/9.5 Wolf输尿管镜, 减轻患者创伤的同时使冲洗液顺利排出体外, 确保在低压下行手术操作。针对扩张通道时部分患者的疼痛, 我们通过增加局麻药浸润深度、涂抹足够的润滑剂, 必要时给予追加镇静剂, 确保手术顺利进行。值得一提的是, LIA组患者术前30~60 min, 肌肉注射“ 杜非” 合剂（盐酸哌替啶50~100 mg+盐酸异丙嗪20 mg）是实施PCNL手术的必要措施, 因为大部分患者都会表现不同程度的焦虑, 肌注“ 杜非” 合剂既可以缓解患者紧张情绪, 又可以提高患者术中对疼痛的耐受性。对于术中LIA组VAS> 7分患者我们通过启动术前防止疼痛预案, 采取暂停手术, 予以丙泊酚25~50 mg· kg-1· min-1静脉泵入等措施, 患者疼痛均明显缓解, 重新采用修订版FPS-R评分, FPS-R的特点在于使用数个面部表情脸谱来代表不同强度疼痛, 一般应用于幼儿或语言表达障碍的患者, 适合镇静状态下的患者, 等待FPS-R< 4分后继续完成手术。

显然, 单从患者疼痛感受这一角度来看, 我们发现手术后GA下PCNL患者疼痛感受的确要轻于LIA患者, 本研究中两组患者术后2 h和术后4 h的VAS评分比较显示, LIA组均显著高于GA组（P< 0.05）。两者VAS评分差异考虑与GA组患者术后麻醉药物代谢不完全, 麻醉效果持续作用有关。而LIA组患者术前注射的杜冷丁为中枢神经系统的μ 及k受体激动剂, 通过激动阿片类受体阻断痛觉传导, 产生中枢性镇痛作用, 药效持续2~4 h, 术后也基本代谢完毕。但两者术后疼痛均可在耐受范围内。而且据我们的经验, 术前充分准备防止疼痛的预案, 必要时及时启动预案（包括暂停手术, 予以丙泊酚25~50 mg· kg-1· min-1静脉泵入, 待患者疼痛明显缓解后继续完成手术等）可同样取得良好效果。

不可否认, 局部浸润麻醉术中存在镇痛不全的情况, 甚至影响手术的进行, 有可能会出现被迫提前结束手术情况, 因此除了术前充分应急预案的制定外, 为了保证手术安全, 术中血流动力学指标的检测同样重要。通过记录两组患者的MAP、HR指标, 比较两组手术前、后以及术中扩张建立通道时的差异, 发现术中扩张建立通道时LIA组 MAP、HR 指标升高, GA组 MAP、HR 指标降低, 组间比较差异显著（P< 0.05）。术前、术后相比均无明显差异（P> 0.05）。而LIA组患者组内比较术中MAP、HR指标升高, 明显高于术前（P< 0.05）。这一结果表明局麻下镇痛不完全可刺激引发血压升高、心率加快, LIA组患者血流动力学的波动说明可能存在潜在的心脑血管风险。有报道局麻辅以右美托咪定可有效抑制神经元的兴奋和去甲肾上腺素的释放, 可终止疼痛信号的传导, 亦可结合脊髓内α 2受体, 产生镇静、缓解焦虑恐惧的作用[13]。而本研究中, 术前所注射的非那根是一种抗组胺药, 能竞争性阻断组胺 Hl受体而产生抗组胺作用, 亦有明显的镇静作用, 能加强镇痛药的中枢抑制作用, 与哌替啶等配成冬眠注射液, 用于人工冬眠, 即“ 杜非合剂” , 可以达到右美托咪定类似效果, 因此LIA组患者血流动力学指标虽有波动, 但总体稳定, 无心脑血管事件发生。

总之, 在局部浸润麻醉下进行PCNL是可行的, 是一种安全、有效、经济的治疗方法, 具有麻醉风险低、术中便于观察、术后恢复快等优点[14]。只要选择合适病例, 充分做好术前准备, 术中轻柔操作, 对术中不同时间节点的疼痛妥善处理, 加之术后严密观察, 该治疗方法是可以获得满意的积极的临床效果的。当然, 由于本研究纳入样本量较小, 故有待于大样本、多中心研究进一步验证。

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