110名患者均成功建立经皮肾镜微通道（F_18/20）并一期完成碎石。95例建立单通道碎石, 另有15例因结石分散、部分呈鹿角形结石等原因建立双通道碎石。本组通道建立时间2~9 min, 平均（3.2± 0.4）min, 手术操作时间20~65 min, 平均（35.3± 15.3）min。30例实行完全无管化, 69例为部分无管化。术后第1天的结石清除率为94.5%, 22例患者顺利出院, 术后第2天88例患者出院, 术后第4周结石清除率为97.3%, 3例存在残石者辅助行体外冲击波治疗。术后发生出血及输血治疗1例, 无高热、肾周脏器损伤、脓毒血症、休克等严重并发症的发生。

英国外科医师最早于20世纪初提出了日间手术的概念, 这种手术模式不但给患者带来高效服务, 还能充分利用医疗资源、降低成本。目前在欧美等发达国家, 日间手术的占比迅猛提升^[5], 而我国在医疗供给改革, 微创治疗、麻醉与复苏、快速康复等技术和理念不断更新的大背景下, 日间手术模式正受到越来越多的关注。泌尿系结石作为泌尿外科常见疾病, 就诊人数多, 病情诊断相对简单明确, 诊疗路径完备且手术风险相对可控, 因此更加适合首先在日间开展起来。

当前, PCNL作为处理上尿路结石的重要治疗手段, 然而短周期高效率的日间病房住院模式则要求术者熟练完成目标肾盏的穿刺及工作外鞘的置入, 如此才能安全迅速的完成手术, 加速患者术后康复, 日间PCNL因此才能得以顺利进行。虽然X射线造影定位、实时彩色多普勒超声引导、GPRS导航等技术为精准穿刺提供了有力的保障, 但是对于穿刺后扩张置鞘的最佳方法仍然各有争论。目前常见的通道扩张方法主要包括球囊扩张法、一次扩张法、筋膜扩张法、金属套叠式扩张法^[6], 其中球囊扩张法因价格昂贵无法广泛普及; 一次扩张法较后两者可明显简化扩张步骤, 缩短时间, 但是三者在扩张中均具有一定盲目性, 依赖术者的经验及手感, 还易引起导丝脱出、通道丢失、扩张深度不当导致出血、穿孔等损伤。为了更好的提升通道扩张的准确性, 不少学者还创新性提出“ 两步法” “ 三步法” “ 改良两步法” 等分步式通道扩张技术^{[7, 8, 9]}, 尽管扩张通道步骤仍然相对烦琐, 但是逐渐提到了使用输尿管镜直视通道辅助扩张过程。此外, 宣寒青等^[10]详细描述了使用直径仅为1mm的超细经皮肾镜进针鞘可视下指引调整针鞘至合适位置, 避免盲目扩张过深导致的损伤, 不足之处是镜头无法观察肾周及肾实质通道的情况; 王云龙等^[11]则在输尿管镜观察肾周通道后继续使用套跌式金属扩张器逐步扩张至F₂₄后进行手术, 而逐级增粗的金属外鞘对肾实质产生反复剪切力所造成的损伤必然会增加通道出血量, 使视野迷糊, 导致手术难度上升。

如今, （超）微经皮肾通道逐渐成为PCNL的新潮流, 微小的通道代表着更小的肾实质损伤, 肾出血及肾功能损害^{[12, 13, 14, 15]}; 另外研究报道还显示较少的通道扩张次数较传统逐步扩张在减少通道丢失、导丝脱出、手术出血等方面更具优势^{[16, 17]}。基于以上的理论及技术现状, 我们总结出了一套较为简便安全实用扩张方法, 优势显著。穿刺在B超引导下进行, 确认导丝置于目标肾盏后, 第一步即使用F₁₀的筋膜扩张器同穿刺深度进行第一步扩张, 紧接着第二步直接使用F₁₈或F₂₀带有Y型负压鞘的套装扩张至肾脏表面, 输尿管镜带水入鞘内直视下对通道进行探查, 主要包括：导丝与通道方向的一致性、是否存在肾实质动脉性喷血、通道是否沿劈裂后的肾乳头中央通过等; 并且F₈的镜头还可在不损伤肾脏的情况下沿着F₁₀扩张器扩张后留下的微通道直接进入肾集合系统内, 观察结石的分部及具体位置、肾盏形态、是否有积脓、对需要建立第二通道提前预判, 还可对肾内导丝方向及位置进行准确的判断, 并将其调整到合适的位置; 而本方法的另一亮点是：镜头除直视外还可作为钝性分离的工具, 一边观察解剖层次, 一边轻巧摆动镜体对肾实质通道进行扩张, 对偏离肾乳头中心的通道还可进行重新调整, 确保在外鞘扩进肾实质之前通道从损伤最小的肾乳头中心通过; 如果穿刺通道位置偏离最佳可调整范围, 那么最好果断放弃, 重新选择穿刺点。总的来说, 本研究的输尿管镜辅助下两步扩张法具有如下几点特色：①在通道建立全过程中仅进行直径为F₁₀, F_18/20的两次扩张, 可以明显简化扩张步骤, 节省时间, 还能减少扩张肾脏造成的出血量; ②在输尿管镜直视下辅助扩张, 可以明确工作通道及肾盂肾盏内部具体情况, 且肾实质通道走向及导丝位置可调, 对不适合的通道及早丢弃, 避免盲目操作带来的严重副损伤; ③本组全部使用F_18/20的微通道外鞘, 可进一步减少肾实质损伤出血的可能, 并且F_8/9.8的输尿管镜与F_18/20的Y型负压吸引外鞘之间距离较大, 不仅能增大出水口径, 还能外接负压吸引瓶, 进一步降低肾盂内压, 即使对于部分肾积水呈脓性的患者, 仍能考虑进行一期碎石, 大大增加了手术的效率及安全性。

在本次日间mPCNL中, 全部患者均一次性完成通道扩张与建立工作, 无一例患者术中出现通道迷失、穿刺或扩张引起肾脏严重出血等不良事件, 也避免了反复穿刺与多次扩张带来的副损伤; 通道的建立时间缩短至3 min左右, 大约是国内学者所报道时间的三分之一^{[11, 18]}; 此外, 大功率钬激光、高流量灌注、负压吸引的联合运用, 手术操作时间平均仅35 min左右, 最短者20 min即完成穿刺、扩张、碎石等全过程, 真正满足日间手术高效快捷的模式要求。严重感染及出血是PCNL最常见且可致命的并发症, 本组患者中仅1例（0.9%, 1/110）在术后出院第6天时出现明显肉眼血尿, 出血率远低于国外研究报道^[19], 该患者与我们联系后即刻办理再住院手续, 经输血等保守治疗后康复出。在术后感染方面, 本组无一例患者术后出现高热、脓毒血症、休克, 我们的经验是术前对患者进行全面评估, 对高感染风险的患者建议入住院部治疗; 术中控制灌注压力, 尽量保持肾盂内低压, 并尽快结束手术; 术后积极监测, 并预防性使用抗生素防止严重感染的发生。

一系列研究表明, 对于合适的病例, PCNL术后无管化不仅不会增加通道出血等手术并发症, 反而可以明显的减轻造瘘管带来的疼痛不适, 有利于患者术后早期下床活动, 缩短住院时间^{[20, 21]}。在本研究中, 对于直视下检查肾通道无明显动脉性喷血、结石清除、完全无需二期碎石、肾内无积脓、无输尿管梗阻等情况时, 我们常规不留置肾造瘘管, 这一比例高达90%（99/110）, 其中有27%（30/110）的患者实现了完全无管化, 这不仅进一步消除输尿管双J给患者带血尿, 腰胀等不适, 还能避免再次返院行膀胱镜下拔管给患者带来负面心理压力与困扰。本组PCNL术后无管化的广泛使用, 体现了我们对输尿管镜辅助下两步扩张法这项技术的充分认可与自信, 同时无管化也是快速康复理念的内在要求, 对日间PCNL的开展起到了良好的促进作用。

在国内日间PCNL尚未广泛兴起之际, 我们报道了目前国内最大病例数的日间mPCNL临床数据, 取得了理想的治疗效果。通过对患者入院前仔细筛选、术前详尽宣教、手术施行精准穿刺与可视化微通道扩张技术、部分（完全）无管化的广泛使用和自始至终贯穿于其中的快速康复理念及措施, 提高了手术的效率与安全性。最为关键的是, 输尿管镜辅助下两步扩张法步骤清晰、简便易学、能直视观察通道内具体情况并及时调整改错, 明显提高了一次性通道建立成功率, 降低手术并发症, 为日间PCNL成功的实施提了坚实保障。