引用本文
牛林, 王宁红, 汤井源, 朱清毅, 邓仲磊, 徐国江. 自制经尿道辅助通道在上尿路尿路上皮细胞癌经脐单孔腹腔镜中治疗的应用[J]. 微创泌尿外科杂志, 2021,10(6): 361-364.
NIU Lin, WANG Ninghong, TANG Jingyuan, ZHU Qingyi, DENG Zhonglei, XU Guojiang. Application of self-made urethral auxiliary channel in the treatment of upper urinary tract urothelial tumor by transumbilical single port laparoscopy. JOURNAL OF MINIMALLY INVASIVE UROLOGY,2021,10(6): 361-364.  
Doi:10.19558/j.cnki.10-1020/r.2021.06.001
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自制经尿道辅助通道在上尿路尿路上皮细胞癌经脐单孔腹腔镜中治疗的应用
牛林1, 王宁红1, 汤井源1, 朱清毅1, 邓仲磊1, 徐国江1
1江苏省中医院泌尿外科 210029 南京
通信作者：徐国江595121237@qq.com
收稿日期: 2021-03-22
基金项目:国家自然科学基金（81902570）专利：国家实用新型专利（ZL 2015 20346229.0）
摘要

目的：探讨经脐单孔腹腔镜手术中使用自制经尿道辅助通道的可行性及意义。方法：回顾性分析2018年1月–2019年11月收治的12例上尿路尿路上皮细胞癌患者资料,其中男性7例,女性5例,年龄50~78岁,平均65.9岁。左侧病变8例（左输尿管肿瘤2例,左肾盂肿瘤6例）,右侧病变4例（右输尿管肿瘤2例,右肾盂肿瘤2例）。术中均使用自制经尿道辅助通道实施经脐单孔腹腔镜手术,对围手术期相关资料进行分析。结果：12例患者手术均获成功,1例因体型较胖且肠管粘连严重而术中增加辅助套管1个,位于右侧肋下,余无增加通道或转开放。手术时间135~260 min,平均194 min;术中出血量25~100 mL,平均50 mL;术后住院5~24 d,平均11.6 d。术后1例患者膀胱吻合口处漏尿,其余患者无手术相关并发症发生。结论：自制经尿道辅助通道配合经脐单孔腹腔镜在上尿路尿路上皮细胞癌手术中创伤小,出血少,手术操作难度减少,手术时间短,可有效减少肿瘤种植风险,值得进一步推广。

关键词: 经脐单孔腹腔镜; 尿路上皮肿瘤; 上尿路; 自制经尿道辅助通道
Application of self-made urethral auxiliary channel in the treatment of upper urinary tract urothelial tumor by transumbilical single port laparoscopy
NIU Lin1, WANG Ninghong1, TANG Jingyuan1, ZHU Qingyi1, DENG Zhonglei1, XU Guojiang1
1Department of Urology, Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210029, China
Corresponding author： XU Guojiang,595121237@qq.com
Abstract

Objective： To investigate the feasibility and significance of transumbilical single port laparoscopic surgery for upper urinary tract epithelial tumor.Methods： From January 2018 to November 2019, 12 patients with upper urinary tract urothelial tumor were retrospectively analyzed, including 7 males and 5 females. The average age of thepatients was （64.7 ± 7.2） years （range, 50-78 years）. There were 8 patients with left-sided lesions, including 2 cases of left ureteral tumor and 6 cases of left renal pelvis tumor. There were 4 patients with right lesions, including 2 cases of right ureteral tumor and 2 cases of right renal pelvis tumor. All patients were given transumbilical single port laparoscopic surgery with self-made urethral auxiliary channel.Result： All the operations were successfully performed. One case was added with auxiliary cannula under the right costal arch because of his fat body and serious intestinal adhesion, and the rest did not increase the channel or convert to open surgery. The mean operative time was （182.6 ± 35.2） min （rang, 135-260 min）. The intraoperative blood loss was 25-100 mL （56.4 ± 21.1 mL）. The average hospital stay was （13.4 ± 4.7） days （range, 5-24 days）. One patient had urinary leakage at the anastomosis site of the bladder, and the other patients had no operation related complications.Conclusion： The self-made urethral auxiliary channel combined with transumbilical single port laparoscopy in the operation of upper urinary tract urothelial tumor has the advantages of less trauma, less bleeding, lower surgical difficulty and shorter operation time, which can effectively reduce the risk of tumor planting and is worthy of further promotion.

Keyword: transumbilical single port laparoscopy; urothelial tumor; upper urinary tract; self made urethral accessory passage

上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma, UTUC）是一种发病率不高但恶性程度较高的泌尿系恶性肿瘤, 占所有尿路上皮癌的5%~10%, 中国发病率为9.3%~29.9%[1, 2]。目前, 手术是UTUC最主要的治疗方法, 其中根治性肾输尿管切除术（radical nephroureterectomy, RNU）被认为是UTUC 的标准手术方案[3]。随着新的医疗设备的使用, 以及泌尿外科医师手术技巧的提高, 经脐单孔腹腔镜（E-NOTES）开始逐渐被应用到治疗UTUC中, 具有创伤小、出血少、切口美观等优势[4]。江苏省中医院泌尿外科微创治疗中心是国内较早开展经脐单孔腹腔镜手术的单位之一, 迄今完成经脐单孔腹腔镜手术3 000余例, 通过不断总结经验并在此基础上多次改良, 我们摸索出用自制经尿道辅助通道联合经脐单孔腹腔镜行单侧肾输尿管全长逆行切除术治疗UTUC, 现报告如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

2018年1月– 2019年11月本中心收治12例UTUC例患者, 均行单侧肾输尿管全长逆行切除术治疗, 男7例, 女5例, 年龄50~78岁, 平均65.9岁。左侧病变8例（左输尿管肿瘤2例, 左肾盂肿瘤6例）, 右侧病变4例（右输尿管肿瘤2例, 右肾盂肿瘤2例）。

1.2 器械制作

材料：COVIDIEN Lo-Contour Oral/Nasal Tracheal Tube Cuffed 5.5mm ID 气管导管一根（图1A）; 腹腔镜鞘卡转换帽一只（图1B）; 导尿管导引器一根（图1C）。

图1 制作经尿道辅助通道
A：气管导管; B：腹腔镜鞘卡转换帽; C：导尿管导引器; D：用腹腔镜鞘卡转换帽替换气管导管末端硬质的接口部分; E：将导尿管置入气管导管; F：自制经尿道辅助通道制作完成

制作方法：将气管导管末端硬质的接口部分去掉, 替换为腹腔镜鞘卡转换帽（图1D）。

1.3 使用方法

1.3.1 术前准备 了解患者既往病史及有无腹部手术史, 术前3 d开始行脐部清洁护理, 术前1 d开始流质饮食, 并予药物口服促进肠道排空。

1.3.2 手术过程 麻醉成功后, 患者取健侧斜仰截石位。取脐上缘弧形切口约3 cm, 逐层切开皮肤、浅筋膜、肌肉、腹膜, 置入单孔通道, 建立人工气腹, 经单孔通道置入单孔腹腔镜器械。于单孔腹腔镜下, 将输尿管下段游离至膀胱壁内段, 由助手经尿道置入1 470 nm激光治疗仪配套Hawk电切内窥镜, 检视膀胱后, 经内窥镜激光通道置入1470激光光纤（600 μ m）, 切割功率选择100~120 W, 凝血功率40 W, 完整切除右输尿管开口及周围1 cm左右的膀胱组织, 待完全离断后, 退出切割镜, 将导尿管导引器放入气管导管腔内（图1E）, 在腹腔镜直视下, 经尿道、膀胱穿过切开的膀胱壁进入盆腔, 取出导尿管导引器, 充盈10~15 mL气管导管气囊并妥善固定, 至此, 自制经尿道辅助通道建成完毕（图1F）, 由此通道可置入直径≤ 5 mm的器械。

在尿道辅助通道帮助下, 可逆行游离输尿管至肾脏下极水平, 待充分游离肾动静脉并离断后, 再置入器械提拉肾脏, 继续游离肾上极、肾背侧, 直至完整游离肾及输尿管（图2）。

图2 应用经尿道辅助通道

2 结果

12例手术均顺利完成, 其中11例未增加额外通道, 1例因肠管粘连严重且肥胖患者（BMI 30.39 kg/m2）, 术中增加肋下1个辅助套管。12例手术时间135~260 min, 平均194 min; 术中出血量25~100 mL, 平均50 mL; 术后住院时间5~24 d, 平均11.6 d。1例患者术后出现膀胱吻合口漏尿, 留置尿管3周, 待吻合口愈合后出院, 其余患者术后无相关并发症发生。

3 讨论

单孔腹腔镜手术（single port endoscopic surgery, SPES）在传统腹腔镜的基础上发展而来, 目前在泌尿外科得到了很大的推广和应用, 也衍生出诸如经脐单孔腹腔镜、经腰单孔腹腔镜等新的术式。国外早在1969年首先将经脐单切口的腹腔镜技术运用到妇科手术, 2005年则报道了首例经腰单孔腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术[5], 在2007年报道了首例经脐单孔腹腔镜下无功能肾切除术, 国内学者与之基本同步[6, 7, 8, 9]。经过近年来国内外术者对术式的不断更新及优化, 单孔腹腔镜技术已经常规运用在了目前泌尿外科各种常见的手术种类。

本中心均采用经脐单孔腹腔镜术式。与传统腔镜术式相比, 单孔腹腔镜减少了体表穿刺通道, 有效地降低了切口疝发生的概率, 降低了穿刺部位出血、感染的风险, 而且切口瘢痕不明显, 美容效果更佳[10]。国内学者通过对100例分别行单孔及传统腹腔镜泌尿外科手术患者的数据分析得出, 单孔组的手术时间及术中出血量、住院时间均显著优于对照组（P< 0.05）, 且术后并发症的发生率也少于对照组（P< 0.05）[11]。Maxwell等[12]的研究结果也认为, 单孔腹腔镜手术在术后康复及预后方面更具有优势。然而, 单孔腹腔镜技术在开展过程中也面临诸多难题, 如缺乏传统腔镜多孔通道形成的“ 操作三角” , 使用单穿刺器, 操作通道较传统腔镜狭小, 各操作器械进入腹腔后近乎呈平行操作, 表现类似为生活中的“ 筷子效应” , 而且因为是平行置入, 观察镜与操作器械之间由于没有角度而容易相互干扰, 限制了操作空间和灵活性, 人为地增加了手术风险, 也延长了手术时间; 单孔腔镜对器械要求更高, 需要能提供满意视野的特殊观察镜, 且需专用通道及操作器械, 手术费用方面无优势; 因空间较小, 对扶镜者的配合要求也更高, 对初步开展单孔腔镜的单位来说, 学习曲线较长。

本中心的医护人员经过不断学习摸索, 并反复尝试, 充分利用现有器械, 自制出尿道辅助器械配合单孔腹腔镜开展UTUC手术, 自制器械经尿道及膀胱切口置入盆腔, 可完成以下操作：①置入吸引器, 及时吸除液体（包括血液和尿液）和腹腔内烟雾, 使视野清晰; ②置入抓钳, 提拉肾脏, 暴露视野, 充分游离肾上极和肾脏背侧; ③置入超声刀, 分离肾脏下极周围组织, 肾蒂周围结缔组织及淋巴管, 将肾动静脉充分游离后配合离断。④置入双极电凝, 可帮助迅速止血, 尤其在分离肾脏上极靠近肾上腺处。

与传统经脐单孔腹腔镜相比, 增加尿道辅助途径的优势为：①增加了手术通道。如上文所述, 经脐自然腔道内镜手术（embryonic natural orifice transluminal endoscopic surgery, E-NOTES）, SPES存在空间狭小的问题, 多了一个操作通道, 且与腹部通道成一定角度, 操作空间明显大于以往从脐旁或下腹部增加穿刺通道。且不会增加额外的体表创伤, 属于“ 自然通道” 。②通过该通道可以置入多种器械进行逆行手术操作及辅助暴露, 在观察镜的指引下可大大减轻传统单通道造成的器械拥挤。③减少手术时间, 提高手术准确度。目前国内最常用的半尿路术式需先侧卧位经后腹腔途径切除肾脏并游离输尿管至壁内段, 再将患者体位改为平卧位, 重新铺单、消毒, 并经下腹部切口行输尿管全长+部分膀胱切除; 也有完全经腹或经腰的UTUC手术, 但至少需要4~5个操作通道, 在行输尿管袖状切除时空间狭小, 且有肠管、髂血管、肌肉等组织阻碍, 无法充分切除输尿管末端。而本中心采用经尿道途径逆行辅助, 术中仅需操控手术床来调整患者体位, 建立脐部通道后, 先取头低足高位建立尿道途径辅助通道, 待逆行游离输尿管至肾脏下极水平后改为头高足低位, 无需重复铺单、消毒, 缩短了手术时间。同时, 经尿道途径处理输尿管末端, 并于切割镜直视下切除, 术式成熟, 手术难度大大减低, 且能充分切除输尿管口周围组织。④减少了尿液种植肿瘤的风险。在电切内窥镜下行膀胱袖状切除前, 可先用结扎夹夹闭输尿管末端, 再用1 470 nm激光充分切除包括输尿管开口的膀胱黏膜。自制的尿道辅助通道头端带有气囊, 在置入盆腔妥善固定后可有效减少尿液溢漏造成的肿瘤种植的风险。

通过研究表明, 经脐单孔腹腔镜在本中心自制经尿道辅助通道的配合下, 治疗UTUC是安全可行的, 大大减少了单穿刺孔下操作器械之间的相互干扰, 优化了术者的操作空间, 缩短了手术时间, 有效降低了肿瘤种植的风险, 为手术治疗UTUC提供了新的思路和选择。

参考文献
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