在肾部分切除术中, 肾组织重建时进行髓质+皮质缝合是目前较为普及且公认的。然而, 由于腹腔镜下缝合较开放手术更为困难, 术中热缺血时间往往长于开放手术。为了缩短热缺血时间, 众多学者提出了不同的改良方法。Bahler等^[14]对手术中的缝合方式进行改良, 术中阻断肾动脉后切除肿瘤, 使用2-0免打结可吸收线连续缝合法缝合创面基底部位, 关闭集合系统并止血。松开动脉阻断后降低气腹压, 寻找皮质出血点, 并用单、双极电凝处理皮质出血点, 止血失败部位用2-0可吸收线8字缝合止血^[15]。这种改良的基底单层缝合法由于只关闭集合系统并缝合创面中心基底部, 而对皮质仅给予电凝止血而不进行缝合, 其热缺血时间较双层缝合短, 且肾小球滤过率出现10%以上明显下降的风险要低于双侧缝合^{[14, 16]}。然而, 由于未缝合肾皮质前就松开动脉阻断, 导致皮质残端出血, 基底单层缝合法术中出血量高于双层缝合^[145]。该法适用于直径小且位置较表浅或外突的肿瘤。

常见的减少热缺血时间的术式包括肾动脉无阻断、肾动脉早期开放、肾动脉分支阻断等。基于肾动脉无阻断, Schatloff等^[17]在2008年提出一种切除缝合同步的方法：首先分离出肾门血管, 使用单极电凝于肿瘤周围做一环形电灼标记以便于肿瘤切除, 用冷刀剪开肿瘤组织及正常组织; 助手用分离钳提起肿瘤, 术者用剪刀切除肿瘤的同时用吸引器吸去术野的出血, 之后采取“ 吸引-切除” 的方式逐步进行。在切除的同时用2-0可吸收线缝合创面, 以一边切除一边吸引一边缝合的方式至肿瘤与正常肾组织完全分离。该研究报道的6例患者手术均取得成功, 未出现术中紧急阻断肾动脉的情况。此种缝合方法通过同时进行切除和缝合, 可以避免较大的出血, 也可以使肿瘤床创面更加清晰, 进而有利于手术操作的进行。然而, 该方式仅适用于直径较小（≤ 3 cm）、边界清晰且位于表浅肾皮质的肿瘤。

同样基于肾动脉无阻断, 王刚刚等在2016年提出提前贯穿缝合法, 完整游离肾脏及肾门血管, 找到肾肿瘤^[18]。在肿瘤切除前, 沿肿瘤下缘进行贯穿缝合, 采取间断U形缝合的方式, 根据肾肿瘤的大小缝合2~4针（缝合过程中切忌使缝合针穿过肿瘤）。在肿瘤下缘贯穿缝线后, 通过对其加压尽可能阻断肿瘤的血供。然后用冷刀在肿瘤和缝线之间切除肿瘤, 在切除的过程中要尽量避免剪到缝线。对缝线继续加压使之收紧, 从而达到止血的效果。切除完成后用1-0可吸收缝线分层缝合, 若集合系统受损则先对其进行连续缝合, 然后间断缝合创面。对无血管直接供应的肾肿瘤行肾部分切除术, 通过提前进行贯穿缝合, 利用缝线加压以减少在切除肿瘤时正常肾实质和微小血管的出血, 进而使肾部分切除术可在控制出血量和保持清晰术野的基础上完整切除肾肿瘤。本方法一般适用于小于3 cm、CTA示无明显分支血管供应的表浅、外突型肿瘤^{[18, 19, 20]}。

Quill线, 又称双向倒刺可吸收线, 其表面有均匀分布的微小倒钩, 而在缝线正中约1 cm没有倒钩, 两头带针, 可以两针双向缝合。基于Quill线的特点, 潘铁军团队在2016年提出在腹腔镜肾部分切手术中使用Quill线进行两针双向缝合重建肾创面, 游离肾脏及肾动脉, 阻断肾动脉后切除肿瘤^[21]。首先使用3-0可吸收缝线缝合肾脏髓质, 若有集合系统破裂则在缝合的过程中对其进行修补。然后再选用2-0 14 cm× 14 cm双向倒刺可吸收线缝合肾脏皮质。在切除肿瘤后的创面中间进针, 牵拉缝线使其处于正中无倒刺的位置, 先从一端开始连续缝合肾脏创面, 一边缝合一边收线, 使得每一针缝线都紧密牢靠。在这一端缝合完成后使用Hem-o-lok夹夹闭并剪掉缝线。使用相同的方法完成肾脏创面中间至另一端的缝合。结果显示两针双向缝合法在热缺血时间、术中出血及术后并发症方面优于另两组。双向双针缝合法因为两针从中间向两端分别进行缝合, 相互不干扰, 缝线长度合适。相比Hem-o-lok免打结法需要持续牵拉保持张力且每间隔一针都需要用Hem-o-lok夹固定, 双针双向缝合法更为方便快捷^[21]。

对于中度复杂肾肿瘤, 腹腔镜手术虽然也可以取得良好的效果, 但是手术难度和风险都会增加。崔心刚团队对腹腔镜肾部分切除术中的缝合方式进行改进, 在2018年提出“ 2+1” 缝合法, 阻断肾动脉后用剪刀切除肾肿瘤, 并用V-Loc 3-0可吸收倒刺线连续缝合肾脏内层髓质创面, 重点是缝合血管断端以及修补损伤的集合系统^[22]。用V-Loc 2-0 可吸收倒刺线连续缝合肾脏外层皮质创面, 并且用Hem-o-lok夹在第一和最后一针的位置夹闭固定。松开肾动脉阻断钳, 用V-Loc 2-0可吸收倒刺线连续缝合肾脏皮质创面进行加固缝合。“ 2+1” 缝合法, 即先缝合髓质创面以及第一次皮质创面缝合, 然后松开肾动脉阻断, 再对皮质创面进行第二次加固缝合。本方法常在肿瘤直径> 3 cm的肾部分切除术使用中。预先缝合内层髓质创面有两个优点：一是可确保集合系统的修补以及破损血管的缝扎, 二是可以在一定程度上减小肾脏创面的外层张力, 进而降低在对外层进行缝合时缝线切割肾实质的概率。缝合外层肾皮质创面时, 该法的优点在于保证初步缝合有效的基础上, 早期恢复肾脏血运, 缩短热缺血时间; 第二次的加固缝合又最大程度避免了术后发生出血的可能性。需要额外注意的是, 在开放肾动脉血流后的第二次缝合目的是加固创面, 而恢复血供的肾脏会充血膨胀, 此时对创面二次加固缝合应特别注意控制收线的力度, 否则会导致肾包膜的撕裂, 甚至肾实质的切割损伤与出血^{[22, 23]}。

当下, 对于较大较深肾肿瘤创面在腔镜下具体的对合方式的相关研究较少, 有学者认为可应用Hem-o-lok夹对创面进行减张对合, 而较多术者采用先修补集合系统, 然后再进行髓质和肾实质的双层缝合^{[24, 25]}。然而, 术后仍有部分患者出现动静脉瘘、假性动脉瘤, 需行介入栓塞治疗。张旭团队于2018年提出基于达芬奇机器人手术系统的创面双层垂直交叉缝合技术, 游离肾动脉, 使用无创动脉夹阻断肾动脉后, 沿着肾肿瘤包膜将肿瘤完整切除, 应用1-0的Quill线行双层创面缝合, 第一层的缝合应关闭肿瘤床肾髓质, 连续缝合后收紧缝线, 用Hem-o-lok夹闭缝线固定于肾脏表面, 第二层连续缝合时进针深度达第一层缝线, 包括肾皮质和髓质, 形成垂直交叉的两层, 不留死腔, 使得创面缝合更加确切, 松开肾动脉夹。双层垂直交叉缝合技术的特点是能够使较大较深的瘤床创面对合确切且不留死腔, 可明显减少术后创面出血以及动静脉瘘、假性动脉瘤的形成, 较好地保留肾脏功能且能够减少远期肾功能不全的发生率^[26]。

笔者在2020年首次提出在切除肾中极较大的内生型肿瘤后的肾组织重建时运用斜行缝合法并在后续进行动物肾脏模型试验和临床研究。动物肾脏模型试验是通过在多个标准化猪肾的中极外侧切除两个半球形肾组织的方式模拟人体肾肿瘤切除, 比较斜行缝合与横行及纵行缝合后的肾内集合系统容积的下降率、在肾动脉阻断和再灌注时的缝线张力以及肾重建肾组织撕裂时的肾动脉压力。而研究报道了2016~2019年应用该缝合方式实施的21例保留肾单位手术并回顾性分析其手术效果, 术中游离出肾动脉并阻断, 用钝锐结合的方法将肿瘤从肾脏中剜出。用3-0可吸收倒刺线修补损伤的血管和集合系统, 用2-0可吸收倒刺线斜行连续缝合创面两侧肾组织（图1）。松开肾动脉阻断, 恢复肾脏血供。手术平均热缺血时间为（20.1± 5.6）min, 平均肾组织重建时间为（12.4± 3.3）min, 中位失血量130 mL, 肾组织缝合完成后均无活动性出血。术后3个月eGFR均值为（70.7± 13.2）mL· min^-1· 1.73 m^-2, 影像学结果提示肾脏手术部位恢复良好^[30]。斜形缝合法的优点有：①术后肾内集合系统容积下降率低; ②恢复动脉血供后缝线张力较低, 可减小缝线撕裂肾脏的概率。该法适用于肾中极> 4 cm的内生型肿瘤^[30]。

图1

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	图1 斜行缝合技术示意图 A：肿瘤切除后的肾组织创面; B：斜行对合肾组织; C：完成损伤血管和集合系统修补后用倒刺线斜行连续缝合两侧肾组织; D：缝合完成

肾门区的肿瘤由于毗邻肾动静脉和集合系统, 这种解剖学特殊性给肾部分切除术中肿瘤的切除和缝合带来不小的挑战。针对这类肿瘤的特点, 张崔建团队于2016年报道使用环形缝合法对17例肾门部肿瘤进行肾部分切除术后的组织重建, 并初步验证了该缝合方式的安全性及有效性, 术中游离肾门并显露肾动脉, 使用哈巴狗血管阻断夹临时阻断肾动脉, 使用钝锐结合的方式剜除肾肿瘤, 用Hem-o-lok夹夹闭供应肿瘤的血管。若肿瘤靠近集合系统, 可通过术前放置的输尿管导管逆向注入亚甲蓝盐溶液以检查集合系统未被损伤。使用0-0 可吸收倒刺线连续缝合肾组织边缘。缝线应靠近肿瘤床的边缘并贯穿肾组织全层。肿瘤床创面不对合, 保持敞开的状态, 缝合完成后缝线形成一环形。松开肾动脉阻断钳, 恢复肾脏血供, 修复损伤的集合系统。传统的缝合重建方法包括两层缝合：第一层缝合深部的肾髓质, 第二层是肾皮质的缝合。然而该方法并不适用于肾门部位的肿瘤, 尤其是对于较大的肿瘤。因为肾门部位的肿瘤床是肾窦脂肪, 包含肾动静脉和集合系统。第一层的缝合可能会对这些重要的组织造成损伤和压迫。而且肾门部的肾实质较薄, 缝合创面会产生较大张力, 缝线可能会切割肾实质。而环形缝合法因为不进行第一层的缝合, 可以避免肾门大血管的损伤, 同时也可以保证其他正常肾组织的血供。环形缝合是沿着肾实质缺损的边缘进行连续缝合, 可以保持无张力缝合, 从而避免缝线切割肾实质。由于肿瘤床是敞开的, 松开肾动脉阻断后若有出血或血尿也可以对其进行修补。环形缝合法不仅适用于肾门部肿瘤, 还可用于内生型肿瘤、大型肿瘤和其他复杂的肾肿瘤病例中^[28]。高宇等于2020年提出花环形缝合法, 该法被应用于286例患者的手术中, 手术均取得成功, 且效果良好。环形缝合法与花环形缝合法均可作为肾门区肿瘤切除后重建肾组织的备选方案^[31]。

Ali团队在2012年报道了“ V” 形缝合法应用于肾门部肿瘤的手术, 术中游离肾门, 分离出肾动脉, 静注甘露醇12.5 g后阻断肾动脉。用腹腔镜剪刀锐性切除肾肿瘤。使用准备好的尾端打结并使用有Hem-o-lok夹的2-0 Vicryl线从肿瘤床顶端的肾包膜外进针向肾门部对基底层进行缝合, 在靠近肾门处的肾包膜出针后, 用Hem-o-lok夹闭并收紧缝线, 同样方法从肿瘤床的另一极向肾门部缝合。基底层缝合完成后, 缝线从两侧向肾门处汇合形成“ V” 形。先对基底层缝合是为缝合肾皮质做好铺垫, 而且可对肿瘤床底部肾组织缝扎止血并修补损伤的集合系统。使用0-0 Vicryl线对肾组织皮质层进行连续的水平褥式缝合, 在两侧肾表面出针时均用Hem-o-lok夹线固定。“ V” 形缝合法较非“ V” 形缝合法有更少的出血量和术后并发症。“ V” 形缝合法可用于肾门部的肿瘤, 也可用于更大、更具挑战性的肾肿瘤切除手术中^[32]。然而该团队报道的病例数较少, 需要后续更多大样本的前瞻性研究来证实最初的结论。